科素亞降低腦卒中的優(yōu)勢(shì)

內(nèi)容高血壓與腦卒中的關(guān)系

ARB以外的降壓藥物治療與腦卒中預(yù)防ARB與腦卒中預(yù)防臨床試驗(yàn)可能機(jī)制現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四高血壓的后果高血壓大腦心臟腎臟終末期腎病心肌梗塞,猝死心力衰竭腦卒中,癡呆1.Weiretal.AmJHypertens1999;12:205S-213S.2.BeersMH,etal.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.1999:1629-1648.3.FrancisCK,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:175-176.4.HersheyLA,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:188-189.現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四MUCA前瞻性研究：按SBP分層，多因素調(diào)整冠心病，缺血型和出血型腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)(RR)

%SBPmmHg

收縮壓升高腦卒中危險(xiǎn)增加超過(guò)冠心病中華流行病學(xué)雜志.2005;26(1):58-61

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四血壓越高腦卒中的發(fā)生率越高

FraminghamstudyKannel,Sorlie(1975)每年平均發(fā)生率(/10000)100500 血壓正常

(<140/90mmHg)

血壓臨界值

高血壓 (>160/95mmHg)

(男性和女性平均45–74歲) 女性 男性5143861748p<0.01現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素高血壓高血脂吸煙缺少活動(dòng)肥胖心房顫動(dòng)010203040腦卒中人群中各種高危因素比例(%)RR3–5RR2RR1.5RR2.7RR2RR2RR5–17AlbertsMJ.CurrMedResOpin2003;19:438–441.頸動(dòng)脈狹窄RR=相對(duì)危險(xiǎn)現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四中國(guó)腦卒中的發(fā)病率及危害性全國(guó)病例700萬(wàn)每年新發(fā)病歷250萬(wàn)每年死于卒中165萬(wàn)，中國(guó)腦卒中占總死因第一或二位每12秒有1個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每21秒有1個(gè)中國(guó)人死于卒中中國(guó)和日本人群中，血壓升高對(duì)腦卒中發(fā)病作用的強(qiáng)度為西方人群的1.5倍現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四中國(guó)心血管防治的重點(diǎn)是腦卒中中國(guó)高血壓防治指南

中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）P2.現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四內(nèi)容

高血壓與腦卒中的關(guān)系

ARB以外的降壓藥物治療與腦卒中預(yù)防ARB與腦卒中預(yù)防臨床試驗(yàn)可能機(jī)制現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四UKPDS研究中嚴(yán)格的血壓控制和非嚴(yán)格的血壓控制選擇性終點(diǎn)事件的發(fā)生率任何糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)糖尿病相關(guān)的死亡腦卒中微血管并發(fā)癥每1千病人年事件數(shù)P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009非嚴(yán)格血壓控制(n=390)平均血壓達(dá)到154/87mmHg嚴(yán)格血壓控制(n=758)平均達(dá)到血壓144/82mmHgUKPDSGroup.BMJ.1998;317:703–713.44%危險(xiǎn)性下降-10/5mmHg01020304050607080嚴(yán)格的血壓控制較不嚴(yán)格的血壓控制更有效降低腦卒中發(fā)生率現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四嚴(yán)格的血糖與血壓控制和UKPDS結(jié)果的關(guān)系腦卒中任何糖尿病終點(diǎn)糖尿病死亡微血管合并癥-50-40-30-20-100%相對(duì)危險(xiǎn)度的下降嚴(yán)格的血糖控制(Goal<6.0mmol/lor108mg/dL)嚴(yán)格的血壓控制(Average144/82mmHg)32%37%10%32%12%24%5%44%BakrisGL,etal.AmJKidneyDis.

2000;36(3):646-661.*****P<0.05與嚴(yán)格的血糖控制相比降低腦卒中危險(xiǎn)降壓比降糖更重要現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四臨床試驗(yàn)人群比較藥物腦卒中危險(xiǎn)Hope CV高危人群ACEIvs安慰劑31%SHEP ISH利尿劑vs安慰劑

36%Syst-Europe ISH CCBvs安慰劑 42%Syst-ChinaISHCCBvs安慰劑 38%各類抗高血壓藥物預(yù)防腦卒中的作用優(yōu)于安慰劑現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四BoschJetal.BMJ.2002;324:1-5

HOPE研究降低腦卒中危險(xiǎn)ACEI優(yōu)于安慰劑Kaplan-Meier曲線隨訪天數(shù)-Up050010001500安慰劑雷米普利0.010.060.050.040.030.020RR:32%,P=0.0002現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四SBPDBP–3.32–1.42–0.661–1.11–4–3–2–10mmHg雷米普利安慰劑1.BoschJetal.BMJ.2002;324:1–5.2.SleightPetal.Lancet.2001;358:2130–2131.HOPE研究ACEI降低腦卒中危險(xiǎn)優(yōu)于安慰劑源于血壓的差異現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四SvenssonPetal.Hypertension.2001;38:e28–e32.夜間SBP夜間DBPN=18N=18–16–711–20–15–1005mmHg雷米普利l安慰劑N=20–5N=20HOPE亞組研究治療一年ACEI與安慰劑血壓差異顯著24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四HanssonL,etal.Lancet.1999;354:1751-1756.STOP-2：頭對(duì)頭的比較研究顯示各種抗高血壓藥物預(yù)防卒中無(wú)差異每1千病人年的事件P=0.018P=0.0250510152025充血性心力衰竭所有心肌梗死糖尿病其他心血管死亡猝死致死性腦卒中非致死性心肌梗死心血管死亡鈣拮抗劑ACEI傳統(tǒng)藥物現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四小結(jié)腦卒中是高血壓靶器官損害之最，高血壓是腦卒中最主要危險(xiǎn)因素。高血壓是預(yù)防腦卒中最關(guān)鍵的可控因素，降血壓治療預(yù)防腦卒中發(fā)病和死亡，嚴(yán)格的血壓控制好于不嚴(yán)格的血壓控制。

阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑和ACEI與安慰劑的對(duì)照研究提示降血壓治療可降低腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)性。頭對(duì)頭的比較研究顯示：

預(yù)防腦卒中的益處源于降低血壓的差異現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四內(nèi)容

高血壓與腦卒中的關(guān)系A(chǔ)RB以外的降壓藥物治療與腦卒中預(yù)防

ARB與腦卒中預(yù)防臨床試驗(yàn)可能機(jī)制現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四氯沙坦干預(yù)高血壓患者生存研究TheLosartanInterventionforEndPointReductioninHypertension(LIFE)Study多國(guó)多中心，隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照研究9193例診斷為伴有LVH的高血壓患者接受氯沙坦和阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓治療平均隨訪4.8年評(píng)估心血管疾病的發(fā)病率和死亡率現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四LIFE的設(shè)計(jì)/劑量調(diào)整*除ACEIs,AIIA和beta-blockers外的其它降藥藥物Dahl?fBetalAmJHypertens1997;10:705713血壓控制目標(biāo)：收縮壓<140mmHg日

14日7日1月1月2月

4月6年1年1.5年2年2.5年3年3.5年4年5安慰劑氯沙坦50mg=科素亞阿替洛爾50mg氯沙坦50mg+HCTZ12.5mg=海捷亞氯沙坦100mg+HCTZ12.5mg氯沙坦100mg+HCTZ12.5-25mg+其它藥物*阿替洛爾50mg+HCTZ12.5mg阿替洛爾100mg+HCTZ12.5mg阿替洛爾100mg+HCTZ12.5-25mg+其它藥物*現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：LIFE研究TheLosartanInterventionForEndpointReductioninHypertensionStudy

（氯沙坦高血壓患者生存研究）9193名合并左心室肥厚的高血壓患者，年齡55-80歲，其中包括1195名糖尿病患者平均4.8年隨訪周期隨訪44,119病人年7個(gè)國(guó)家的945個(gè)研究中心1096患者到達(dá)首要終點(diǎn)研究者發(fā)起的前瞻性、雙盲、活性藥物對(duì)照、依治療意愿的、以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四Dahl?fBetalLancet2002;359:995–1003.收縮壓舒張壓平均動(dòng)脈壓mmHg180160140120100408060423624301218604854阿替洛爾(n=4588)氯沙坦(n=4805)阿替洛爾145.4mmHg*阿替洛爾102.4mmHg*阿替洛爾80.9mmHg*氯沙坦144.1mmHg*氯沙坦102.2mmHg*氯沙坦81.3mmHg*時(shí)間(月)LIFE研究中

氯沙坦為基礎(chǔ)的降壓治療方案

與阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓治療方案效果相似現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四顯著降低首要綜合終點(diǎn)危險(xiǎn)研究月份0612182430364248546066氯沙坦(n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛爾(n)458844944414434942894205413540663992382118548760246810121416發(fā)生首次事件的患者比例(%)心血管死亡、中風(fēng)、心肌梗塞的綜合終點(diǎn)氯沙坦阿替洛爾校正后危險(xiǎn)性下降 13.0%,p=0.021未校正危險(xiǎn)性下降 14.6%,p=0.009Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.危險(xiǎn)病人數(shù)危險(xiǎn)性

下降13.0%現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四LIFE研究

氯沙坦為基礎(chǔ)的降壓治療方案

降低腦卒中危險(xiǎn)優(yōu)于阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓治療方案氯沙坦阿替洛爾校正后危險(xiǎn)性下降24.9%,p=0.001未校正危險(xiǎn)性下降 25.8%,p=0.0006研究月份0612182430364248546066012345678Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.氯沙坦 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925阿替洛爾 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897致死性和非致死性中風(fēng)發(fā)生首次事件的患者比例(%)25%P=0.001現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四

新診斷糖尿病明顯減少研究月份氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾(N=3979)氯沙坦(N=4019)06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10校正后危險(xiǎn)性下降 25%,p<0.001未校正危險(xiǎn)性下降 25%,p<0.001B.Dahl?fattheAmericanCollegeofCardiology,Atlanta,GA,March17-20,2002.到達(dá)終點(diǎn)比率危險(xiǎn)性

下降25%現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四LIFE糖尿病亞組:

顯著降低心血管事件和死亡 研究月份 0 6 12 18 24 30 36 4248 546066 Losartan(n) 586 569 558 548 532 520 513 501 484 459237127 Atenolol(n) 609 588 562 552 540 527 507 486 472 434 2049924201612840發(fā)生首次事件患者比例% 校正后危險(xiǎn)性降低=24.5%;p=0·031未校正危險(xiǎn)性降低=26.7%;p=0·017阿替洛爾氯沙坦LHLindholmetal.Lancet2002;359:1004-1010危險(xiǎn)性

下降24.5%阿替洛爾氯沙坦現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四LHLindholmetal.Lancet2002;359:1004-10100612182430364248546066研究月份患者比例%24201612840校正后危險(xiǎn)性降低=39%;p=0·002未校正危險(xiǎn)性降低=40%;p=0·001阿替洛爾氯沙坦危險(xiǎn)性

下降39%LIFE糖尿病亞組:顯著降低總死亡率阿替洛爾氯沙坦現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四LIFE研究總結(jié)氯沙坦為基礎(chǔ)的降壓治療與阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案相比：

在相同降壓療效的前提下，進(jìn)一步：減少心血管患病和死亡(13%)減少腦卒中(25%)減少新發(fā)生糖尿病(25%)在糖尿病亞組中:

-氯沙坦進(jìn)一步降低心血管事件和死亡危險(xiǎn)24%氯沙坦進(jìn)一步降低總死亡率39%糖尿病伴高血壓患者從氯沙坦的治療中獲益更大現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四Thesedatawerefromindependent,non-comparativestudies.HanssonLetalLancet1999;353:611-616;HannsonLetalLancet2000;356:359-365;HannsonLetalLancet1999;354(9192):1751-1756;Dahl?fetalLancet2002;359:995-1003.相比活性對(duì)照藥物，唯一在心血管患病率

和死亡率方面作用更優(yōu)越的降壓藥物與安慰劑比較與活性藥物劑比較現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四藥物劑量LosartanAtenolol(n=4605)(n=4588)僅用50mg9% 10%50mg加其它藥物*18% 20%100mg加或不加其它藥物*50%43%脫落23% 27%*包括HCTZDahlofBetalLancet2002;359:995-1003.藥物劑量分析現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四科素亞/海捷亞是唯一被證明與另一活性藥物β阻滯劑阿替洛爾相比，在同等降壓基礎(chǔ)上能更進(jìn)一步顯著降低腦卒中危險(xiǎn)性的藥物具有里程碑意義的LIFE研究Dahl?fBetalLancet2002;359:995–1003現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四降低血壓腦卒中中間終點(diǎn)腦卒中臨床終點(diǎn)↓收縮壓↓舒張壓↓左心室肥厚↓新發(fā)房顫同等降壓效果氯沙坦更卓著降低血壓超越于降壓以外的益處氯沙坦降低腦卒中危險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)獨(dú)具↓腦卒中氯沙坦更卓著現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四氯沙坦與氨氯地平±HCTZ

治療ISH降壓療效相當(dāng)*與基線相比P<0.001坐位收縮壓(mmHg)氯沙坦50mg(29%)氯沙坦50mgHCTZ12.5mg(36%)氯沙坦100mgHCTZ25mg(35%)氨氯地平5mg(37%)氨氯地平10mg(35%)氨氯地平10mgHCTZ25mg（29%）

氨氯地平+HCTZ(n=419)氯沙坦+HCTZ(n=426)******治療周VolpeM,etal.ClinTher2003;25(5):1469-1489第6、12、18周兩組間降壓療效均無(wú)顯著性差異（P=NS）現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四8010012014016010111213141516171819202122232412345678910ABPM，mmHg每天的時(shí)間，h收縮壓舒張壓MonterrosoV.Hetal.AdvancesinTherapy2000;17(2)117-131氯沙坦50mg(n=93）纈沙坦80mg(n=94）24小時(shí)各個(gè)時(shí)段氯沙坦降壓幅度在數(shù)值上均優(yōu)于纈沙坦科素亞有效控制24小時(shí)血壓P=NS現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四血壓與基線的變化(mmHg)氯沙坦50–100mg(n=2217)厄貝沙坦150–300mg(n=610)纈沙坦80–160mg(n=855)坎地沙坦8-32mg(n=593)替米沙坦20–160mg(n=442)Conlin,PR。JClinHypertens2000;2:253–257Eprosartan400-1200mg(n=441)各組間收縮壓和舒張壓均無(wú)顯著性差異（P=NS）薈萃分析51項(xiàng)臨床研究氯沙坦降壓療效卓越現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四降低血壓腦卒中中間終點(diǎn)腦卒中臨床終點(diǎn)↓收縮壓↓舒張壓↓左心室肥厚↓新發(fā)房顫同等降壓效果氯沙坦更卓著降低血壓超越于降壓以外的益處氯沙坦降低腦卒中危險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)獨(dú)具↓腦卒中氯沙坦更卓著現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四LIFE研究：科素亞同等降壓基礎(chǔ)上

進(jìn)一步降低LVMILIFE各研究年自基線的變化變化(g/m2)DevereuxetalCirculation2004;110(11):1456–1462.氯沙坦(n=479)阿替洛爾(n=481)–20–15–10–50–25第1年第2年第3年第4年第5年最后一次

超聲心動(dòng)圖檢查p=0.021現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四血壓與基線的變化(mmHg)科素亞方案(n=121)卡維地洛方案(n=114)氨氯地平方案(n=114)依那普利方案(n=114)Conlin,PR.JClinHypertens2000;2:253–257科素亞比CCB、阻滯劑和ACEI

更有效降低LVMI*+*P<0.001,+P<0.05vs基線*現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四0612182430364248546066012345678時(shí)間(月)首發(fā)事件患者比例

(%)相對(duì)危險(xiǎn):0.67[95%CI:0.55–0.85],p<0.001校正后相對(duì)危險(xiǎn):0.67[95%CI:0.55–0.85],p<0.001LIFE研究：氯沙坦在同等降壓基礎(chǔ)上

進(jìn)一步減少新發(fā)房顫阿替洛爾(n=4182)氯沙坦(n=4298)33%P<0.001WachtellKetalAmJCollCardiol2005;45:705-711現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四房顫復(fù)發(fā)比例%隨著藥物劑量增加氯沙坦組房顫復(fù)發(fā)比例顯著降低5mg50mg10mg100mg15mg150mgFogariR,etalJCardiovascPharmacol2006;47:46–50氯沙坦更有效減少高血壓患者房顫復(fù)發(fā)

現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四內(nèi)皮中層的變化(%)內(nèi)膜中層厚度在第3年時(shí)自基線的變化–7.9%–1.7%p<0.05–9–8–7–6–5–4–3–2–10阿替洛爾(n=22)氯沙坦(n=23)LIFE研究：科素亞同等降壓基礎(chǔ)上

進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈肥厚現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四IMT與基線的變化(mm)科素亞方案(n=121)卡維地洛方案(n=114)氨氯地平方案(n=114)依那普利方案(n=114)Conlin,PR.JClinHypertens2000;2:253–257**P<0.03,+P<0.05vs基線*科素亞比CCB、阻滯劑和ACEI

更有效逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈肥厚現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四科素亞的心血管保護(hù)作用可以類推到海捷亞

AdaptedfromDahl?fBJAnnInternMed2004;364:413–414.使用氫氯噻嗪患者的比例％100806004020研究月份48602436120阿替洛爾組氯沙坦組72N=9193LIFE研究接近80％的病人聯(lián)合使用了氫氯噻嗪，兩組比例相當(dāng)現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四降低血壓腦卒中中間終點(diǎn)腦卒中臨床終點(diǎn)↓收縮壓↓舒張壓↓左心室肥厚↓新發(fā)房顫同等降壓效果更卓著降低血壓超越于降壓以外的益處科素亞降低腦卒中危險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)獨(dú)具↓腦卒中唯一現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四LIFE研究

氯沙坦為基礎(chǔ)的降壓治療方案

降低腦卒中危險(xiǎn)優(yōu)于阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓治療方案氯沙坦阿替洛爾校正后危險(xiǎn)性下降24.9%,p=0.001未校正危險(xiǎn)性下降 25.8%,p=0.0006研究月份0612182430364248546066012345678Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.氯沙坦 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925阿替洛爾 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897致死性和非致死性中風(fēng)發(fā)生首次事件的患者比例(%)25%P=0.001現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四不同ARB的作用

類效應(yīng)vs分子特異性ARB阻斷AT1受體的作用:逆轉(zhuǎn)心臟和血管重塑抑制炎癥和抗