困難氣道評(píng)估

一、困難氣道的危害性麻醉相關(guān)死亡病例的研究發(fā)現(xiàn)：70%的麻醉死亡病例是因呼吸道問(wèn)題所致主要原因：呼吸道梗阻困難插管插管誤入食管。困難氣道的發(fā)生率在1%-5%之間。

第一頁(yè)，共32頁(yè)。二、困難氣道的定義1993年

ASA困難氣道的定義：①困難氣道：指在經(jīng)過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下患者面罩通氣和/或氣管插管發(fā)生困難。②面罩通氣困難：指在面罩給予純氧和正壓通氣的過(guò)程中出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前SpO2>90%的患者無(wú)法維持SpO290%以上③喉鏡暴露困難：在常規(guī)喉鏡暴露下無(wú)法看到聲門(mén)的任一部分。④困難氣管插管：常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間大于10分鐘或嘗試3次以上插管失敗。第二頁(yè)，共32頁(yè)。按困難氣道的發(fā)生類型來(lái)分可以分為：①通氣困難：一般指面罩加壓給氧時(shí)通氣困難，以至于病人氧和不足或缺氧窒息②插管困難：一般指暴露聲門(mén)困難或氣道有病理改變以至于不能順利地插入氣管導(dǎo)管按術(shù)前估計(jì)分為：①確定的或預(yù)料的困難氣道②未能預(yù)料的困難氣道第三頁(yè)，共32頁(yè)。

三、困難氣道的原因

困難氣道的發(fā)生有多方面的因素第四頁(yè)，共32頁(yè)。㈠按病因分類⒈氣道解剖生理變異主要指先天性或出生后發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)的解剖異常表現(xiàn)為短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突、錯(cuò)位咬頜、下頜骨增生肥大、會(huì)厭過(guò)長(zhǎng)或過(guò)大。⒉因疾患或創(chuàng)傷致解剖結(jié)構(gòu)畸形許多疾患如頸椎強(qiáng)直、顳下頜關(guān)節(jié)病變、彌漫性骨質(zhì)增生、肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、扁桃體周圍膿腫、會(huì)厭炎、喉水腫、類風(fēng)濕疾病、上呼吸道或鄰近部位的腫瘤等，均可能造成麻醉誘導(dǎo)后面罩通氣不暢、喉鏡操作困難和暴露不佳等，而導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。第五頁(yè)，共32頁(yè)。下頜退縮與困難插管有關(guān)下頜退縮的病人下頜間隙較小，使用剛性喉鏡檢查時(shí)妨礙舌體移位第六頁(yè)，共32頁(yè)。3.內(nèi)分泌疾病、特殊部位的占位或肥大肢端肥大癥甲狀腺腫大扁桃體肥大第七頁(yè)，共32頁(yè)。4.創(chuàng)傷后致解剖結(jié)構(gòu)畸形

口腔頜面部急性創(chuàng)傷引起上呼吸道出血、異物阻塞、頜骨骨折甚至移位頭面部手術(shù)后會(huì)發(fā)生口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮，這些均可引起困難氣管插管。

第八頁(yè)，共32頁(yè)。㈡按路徑分類有人認(rèn)為需從影響氣道的路徑上來(lái)重新認(rèn)識(shí)困難氣道認(rèn)為任何可能的病因，都是通過(guò)一個(gè)或多個(gè)特定因素（最終為同一路徑）來(lái)影響氣道凡在路徑上妨礙完成插管操作的因素均有可能導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。美國(guó)Michigam大學(xué)成立的困難氣道診所，則建議采納這種新的直觀、全面的分類方法。第九頁(yè)，共32頁(yè)。⒈口腔或鼻腔

口腔：有門(mén)齒前突或松動(dòng)、張口受限、大舌、舌（或腭、頰）腫瘤、小下頜、腭部狹窄、高腭弓、增殖體或扁桃體的增生。鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部創(chuàng)傷出血。這些因素限制了導(dǎo)管的直接通過(guò)，并使得在直接喉鏡插管時(shí)置入喉鏡片、按壓及推移舌體和暴露、擴(kuò)大視野均受到影響，因而無(wú)法看清喉部組織結(jié)構(gòu)。第十頁(yè)，共32頁(yè)。⒉咽腔和喉腔

主要有咽組織肥大、咽腔縮窄、出現(xiàn)咽部皺襞、聲帶組織增厚、會(huì)厭和聲帶固定、會(huì)厭和喉室皺襞肥大、環(huán)狀軟骨弓寬度減少、咽喉部新生物(息肉、腫瘤)、疤痕等造成聲門(mén)移位等。通常，在清醒狀態(tài)下，患者尚能維持正常通氣，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成氣道阻塞，嚴(yán)重病例可能會(huì)發(fā)生完全性阻塞。

第十一頁(yè)，共32頁(yè)。腫瘤和囊腫-頭與頸喉息肉&喉乳頭狀瘤第十二頁(yè)，共32頁(yè)。感染會(huì)厭炎&會(huì)厭膿腫第十三頁(yè)，共32頁(yè)。⒊氣管

①氣管內(nèi)損傷后環(huán)形瘢痕攣縮致狹窄②氣管內(nèi)腫瘤阻塞氣道③因鄰近部位腫瘤壓迫：甲狀腺巨大腫瘤的患者麻醉后肌肉松弛，氣管失去了肌肉組織的支撐作用，會(huì)導(dǎo)致氣管塌陷。④頸部多次手術(shù)史的患者往往會(huì)出現(xiàn)氣管移位，造成解剖變異，插管困難。這類因素可使得導(dǎo)管在進(jìn)入氣管過(guò)程中受到限制。第十四頁(yè)，共32頁(yè)。四、困難氣道的特殊檢查⒈上下切牙間距

張口度：指最大張口時(shí)上下切牙間的距離。正常值應(yīng)≥3.5cm(兩橫指）；?3cm，有困難氣管插管的可能。

第十五頁(yè)，共32頁(yè)。⒉下頜骨長(zhǎng)度主要為下頜體的長(zhǎng)度。正常值應(yīng)≥9cm，下頜骨長(zhǎng)度小于9cm，易有插管困難。⒊甲頦間距

指頭部后仰至最大限度時(shí)，下頜骨頦突至甲狀軟骨切跡間的距離。正常值應(yīng)≥6.5cm

甲頦間距在6～6.5cm之間，插管有困難，但可在喉鏡暴露下插管小于6cm（3指），則無(wú)法用喉鏡進(jìn)行插管

如果甲頦距很短，喉軸和咽軸的銳角加大，妨礙其直線排列

第十六頁(yè)，共32頁(yè)。⒋胸頦間距

指頭部后仰至最大限度時(shí)，下頜骨頦突--胸骨上緣切跡間的距離。此距離小于12.5cm，插管有困難。⒌頸部的活動(dòng)度

指頭頸做最大限度屈曲到伸展的活動(dòng)范圍正常值大于90度小于80度，插管有困難。

第十七頁(yè)，共32頁(yè)。6.口咽結(jié)構(gòu)的暴露度(MALLAMPATI評(píng)分)：病人端坐位，舌盡力前伸，根據(jù)檢查者所見(jiàn)軟腭、懸雍垂、腭咽弓、舌根的可見(jiàn)度分為4個(gè)等級(jí)病人端坐位咽側(cè)壁的可見(jiàn)度分為4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估時(shí)病人處于坐位將口盡量張到最大，伸出舌頭不能發(fā)聲!!第十八頁(yè)，共32頁(yè)。I級(jí):可見(jiàn)咽腭弓、軟腭和懸雍垂

Ii級(jí):可見(jiàn)咽腭弓、軟腭，但懸雍垂被舌體擋住

Iii級(jí):可見(jiàn)軟腭和硬腭Iv級(jí):只可見(jiàn)硬腭

第十九頁(yè)，共32頁(yè)。MALLAMPATI評(píng)分簡(jiǎn)單易行很普及但只能預(yù)測(cè)50%的困難插管

假陽(yáng)性高假陰性高患者在作試驗(yàn)中發(fā)音舌背上抬

觀察者視線角度差異Mallampati試驗(yàn)的影響因素第二十頁(yè)，共32頁(yè)。7.喉頭顯露分級(jí)Ⅰ級(jí)：可顯露會(huì)厭和聲門(mén)Ⅱ級(jí)：可顯露會(huì)厭和部分聲門(mén)Ⅲ級(jí)：僅能看見(jiàn)會(huì)厭Ⅳ級(jí)：看不到會(huì)厭Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)一般無(wú)插管困難Ⅲ級(jí)：可能存在插管困難Ⅳ級(jí)：非常困難第二十一頁(yè)，共32頁(yè)。多因子方法預(yù)測(cè)較準(zhǔn)確必須知道這只是提示氣道是困難或容易的可能性–不是保證Rose等人研究發(fā)現(xiàn)：以張口度、頸部活動(dòng)度、Mallampati試驗(yàn)和甲頦間距作預(yù)測(cè)

最佳指標(biāo)為

張口度下降

甲頦間距減小

具有三項(xiàng)以上指標(biāo)異常第二十二頁(yè)，共32頁(yè)。通氣困難的可能性可從病人的病史中找到線索:插管困難經(jīng)歷氣道手術(shù)史頭頸部放射治療史過(guò)敏或感染史張口呼吸、聲音改變、打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史第二十三頁(yè)，共32頁(yè)。睡眠異常表現(xiàn)如睡眠不安寧、翻來(lái)覆去、劇烈踢腿等，小兒可出現(xiàn)頸伸長(zhǎng)、頭后仰的睡姿，可能還有夢(mèng)游或與阻塞相關(guān)的遺尿癥狀

小兒進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)、吞咽時(shí)伴嗆咳或作嘔

呼吸困難或不能耐受運(yùn)動(dòng)病史慢性疾病狀況及相關(guān)治療措施第二十四頁(yè)，共32頁(yè)。體格檢查檢查有無(wú)鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門(mén)齒前突或松動(dòng)、檢查有無(wú)口腔、頜面及頸部病變檢查兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)情況檢查頦、舌骨、甲狀軟骨突出位置是否居中第二十五頁(yè)，共32頁(yè)。解剖部位測(cè)量主要為外部骨性標(biāo)志的測(cè)量下頜骨長(zhǎng)度頦至甲狀軟骨的距離上下切牙間的距離頭頸的最大伸展和屈曲度第二十六頁(yè)，共32頁(yè)。影像學(xué)檢查頭頸部X線正側(cè)位片：頭頸部正位片、頭頸部側(cè)位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）CT檢查、MRI檢查：著重于測(cè)量鼻咽、咽腔、喉腔和氣管等部位的軟組織因素第二十七頁(yè)，共32頁(yè)。預(yù)計(jì)氣管插管困難患者怎樣選擇氣管插管方法？

對(duì)術(shù)前估計(jì)插管困難，或無(wú)插管成功把握的病例，應(yīng)分下列情況進(jìn)行考慮：（1）患者有無(wú)面罩通氣困難可能：鼾癥，口腔、咽部氣管內(nèi)外有腫塊或活躍性出血，使用鎮(zhèn)靜劑要千萬(wàn)小心。平時(shí)睡覺(jué)時(shí)有無(wú)呼吸困難，有無(wú)突然憋醒等。對(duì)明顯存在通氣困難的患者最好選用清醒插管。對(duì)懷疑可能會(huì)出現(xiàn)通氣困難的患者，可用七氟醚誘導(dǎo)，觀察通氣困難程度隨意識(shí)水平變化情況，若意識(shí)完全消失均無(wú)明顯通氣困難，可考慮靜脈輔助異丙酚后，保留自主呼吸插管，也可以使用短效肌肉松弛劑輔助下氣管插管。第二十八頁(yè)，共32頁(yè)。（2）沒(méi)有通氣困難，僅是插管困難的患者，根據(jù)預(yù)計(jì)困難的程度采取不同的插管技術(shù)。預(yù)計(jì)困難程度不大者，可先用短效靜脈麻醉藥＋七氟醚＋琥珀酰膽堿試暴露聲門(mén)。完全不見(jiàn)聲門(mén)，但會(huì)厭顯示完整者：可盲插但可靠的辦法是借助于插管探條（bougie）。將探條沿會(huì)厭腹面探入氣管后再將氣管導(dǎo)管套入。僅顯露會(huì)厭尖部甚至?xí)捑床磺鍟r(shí)：應(yīng)立即恢復(fù)面罩通氣或置入喉罩保證通氣再選擇插管方式

反復(fù)盲探插管是導(dǎo)致最終不能通氣不能插管危急情況的常見(jiàn)原因。第二十九頁(yè)，共32頁(yè)。誘導(dǎo)后出現(xiàn)未預(yù)料到的困難氣道應(yīng)該怎么處理？立即放入口咽通氣道，保持呼吸道通暢，面罩維持正常的通氣，保障正常的氧合水平，排除CO2。操作者應(yīng)根據(jù)放置喉鏡暴露聲門(mén)的情況估計(jì)插管難度。尋求幫助。在有豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生在場(chǎng)以及肌松條件較好的情況下，使用普通喉鏡插管失敗，但是仍可以正常通氣時(shí)，可采用兩種方法處理：①如果沒(méi)有其他的插管方法，最理想的情況是輔助呼吸至誘導(dǎo)用藥的作用消失，病人恢復(fù)自主呼吸，再考慮改日行清醒插管。②改換纖支鏡，異型喉鏡，喉罩或者導(dǎo)管引導(dǎo)器等進(jìn)行插管。

氣管內(nèi)的組織十分脆弱，反復(fù)插