腎病綜合癥新演示文稿

腎病綜合癥新版演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有73頁\編輯于星期三（優(yōu)選）腎病綜合癥新版現(xiàn)在是2頁\一共有73頁\編輯于星期三定義：（1）大量蛋白尿（大于3.5g/d）；（2）低蛋白血癥（小于30g/L）；（3）高度水腫；（4）高脂血癥

其中①②兩項(xiàng)為診斷所必需簡單記憶為“三高一低”現(xiàn)在是3頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是4頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是5頁\一共有73頁\編輯于星期三

病因：原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征現(xiàn)在是6頁\一共有73頁\編輯于星期三

分類

兒

童

青少年

中老年原發(fā)性

微小病變型腎病

系膜增生性腎小球腎炎

膜性腎病

系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性

過敏性紫癜腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

糖尿病腎病

乙型肝炎病毒相關(guān)

過敏性紫癜腎炎

腎淀粉樣變性

性腎小球腎炎

乙型肝炎病毒相關(guān)性

骨髓瘤性腎病

-腎小球腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

淋巴瘤或?qū)嶓w

-腫瘤性腎病腎病綜合征的分類和常見病因現(xiàn)在是7頁\一共有73頁\編輯于星期三

病理生理

一、大量蛋白尿腎小球?yàn)V過膜的分子屏障及電荷屏障受損腎小球內(nèi)壓力及導(dǎo)致高灌注、高濾過的因素

二、血漿蛋白變化肝白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解飲食減退、蛋白質(zhì)攝人不足吸收不良或丟失

現(xiàn)在是8頁\一共有73頁\編輯于星期三三、水腫低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降,使水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙,是造成NS水腫的基本原因。原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素

四、高脂血癥

膽固醇甘油三酯LDL、VLDL脂蛋白肝合成脂蛋白增加脂蛋白分解減弱

病理生理現(xiàn)在是9頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征病理現(xiàn)在是10頁\一共有73頁\編輯于星期三臨床特點(diǎn)：好發(fā)于兒童，一般無血尿、高血壓和腎功能損害。大多數(shù)對(duì)激素敏感（兒童約93%，成人約80%），但容易復(fù)發(fā)。約5%左右兒童對(duì)激素抵抗。一、微小病變現(xiàn)在是11頁\一共有73頁\編輯于星期三

病理特點(diǎn)：微小病變型腎病

光鏡下腎小球基本正常近曲小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性。免疫病理檢查陰性。特征性改變和本病的主要診斷依據(jù)為電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合。

現(xiàn)在是12頁\一共有73頁\編輯于星期三左正常腎小球右病變腎小球1上皮細(xì)胞足突廣泛融合2基底膜3內(nèi)皮細(xì)胞4系膜細(xì)胞現(xiàn)在是13頁\一共有73頁\編輯于星期三

二、系膜增生性腎炎臨床特點(diǎn)：為我國最常見類型（約占30%），占腎活檢50%，好發(fā)于青少年，男性多見。多數(shù)患者有上感前驅(qū)癥狀，多伴有血尿，高血壓、腎功能損害出現(xiàn)較晚。大多對(duì)激素和細(xì)胞毒藥物有良好反應(yīng)（約50%可獲得痊愈），病理改變輕者明顯優(yōu)于重者?，F(xiàn)在是14頁\一共有73頁\編輯于星期三

病理特點(diǎn)：光鏡下可見腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生依其增生程度可分為輕、中、重度。免疫病理檢查可將本組疾病分為IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎。免疫復(fù)合物主要沿系膜區(qū)或毛細(xì)血管壁成顆粒狀沉積。電鏡可見系膜區(qū)有電子致密物沉積?，F(xiàn)在是15頁\一共有73頁\編輯于星期三左：正常腎小球右：病變腎小球1上皮細(xì)胞2基底膜3內(nèi)皮細(xì)胞4系膜細(xì)胞5CIC現(xiàn)在是16頁\一共有73頁\編輯于星期三臨床特點(diǎn)NS以青少年多見，男多于女。常隱匿起病，多數(shù)伴血尿，常因勞累和感染而反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，高血壓和腎功能損害常出現(xiàn)在有明顯癥狀時(shí)，提示預(yù)后不佳。本病對(duì)激素和細(xì)胞毒藥反應(yīng)較差（約60%對(duì)激素?zé)o效），預(yù)后與對(duì)激素的敏感性以及蛋白尿的程度密切相關(guān)

占我國原發(fā)性NS5-10%

三、局灶節(jié)段性腎小球硬化現(xiàn)在是17頁\一共有73頁\編輯于星期三光鏡下可見病變呈局灶、節(jié)段分布.表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬化,相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。免疫熒光顯示IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積。電鏡下可見腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合、足突與GBM分離及裸露的GBM節(jié)段。

病理特點(diǎn)局灶階段性腎小球硬化

現(xiàn)在是18頁\一共有73頁\編輯于星期三圖：局灶節(jié)段性腎小球硬化現(xiàn)在是19頁\一共有73頁\編輯于星期三

四、膜性腎病臨床特點(diǎn)：好發(fā)于中老年人，男性多見。常隱匿起病，肉眼血尿少見，初期可無高血壓，腎功能受損出現(xiàn)晚，動(dòng)靜脈血栓（尤以腎靜脈血栓）發(fā)生率高。腎臟10年存活率約為65%。約25%可自然緩解。影響激素和細(xì)胞毒藥物療效的因素包括：持續(xù)大量蛋白尿、男性、年齡大于50歲、難以控制的高血壓、“釘突”形成、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化?，F(xiàn)在是20頁\一共有73頁\編輯于星期三

病理特點(diǎn)：膜性腎病

光鏡下可見腎小球彌漫性病變,早期僅于腎小球基底膜上皮側(cè)見多數(shù)排列整齊的嗜復(fù)紅小顆粒,進(jìn)而有釘突形成,基底膜逐漸增厚。免疫病理顯示IgG和C3細(xì)顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積。電鏡下早期可見GBM上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物常伴有廣泛足突融合?，F(xiàn)在是21頁\一共有73頁\編輯于星期三1上皮細(xì)胞2基底膜3內(nèi)皮細(xì)胞5CIC4系膜細(xì)胞現(xiàn)在是22頁\一共有73頁\編輯于星期三圖：膜性腎病現(xiàn)在是23頁\一共有73頁\編輯于星期三五、膜增生性腎炎（系膜毛細(xì)血管性腎炎）臨床特點(diǎn)：好發(fā)于青少年，男女比例大致相當(dāng)。半數(shù)有上感前驅(qū)史，常伴反復(fù)發(fā)作性鏡下或肉眼血尿。高血壓、貧血及腎功能損害出現(xiàn)早且進(jìn)行性發(fā)展，75%有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥。本病療效及預(yù)后均差，僅部分兒童對(duì)激素和細(xì)胞毒藥有效，約50%患者在10年內(nèi)發(fā)展成尿毒癥。現(xiàn)在是24頁\一共有73頁\編輯于星期三

病理特點(diǎn)：系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

光鏡下較常見的病理改變?yōu)橄的ぜ?xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生,可插入到腎小球基底膜(GBM)和內(nèi)皮細(xì)胞之間,使毛細(xì)血管袢呈“雙軌征”。免疫病理檢查常見IgG和C3呈顆粒狀系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積。電鏡下系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積?，F(xiàn)在是25頁\一共有73頁\編輯于星期三1上皮細(xì)胞2基底膜6基底膜樣物質(zhì)5CIC3內(nèi)皮細(xì)胞4系膜細(xì)胞現(xiàn)在是26頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征病生與臨床現(xiàn)在是27頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征病生與臨床★正常尿中有少量蛋白質(zhì)：通常≤100mg/M2/d；>200mg/d為異常?！?/p>

NS：定性≥+++；定量〉3.5g/d大量蛋白尿現(xiàn)在是28頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征病生與臨床大量蛋白尿現(xiàn)在是29頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征病生與臨床大量蛋白尿原因現(xiàn)在是30頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征病生與臨床大量蛋白尿原因現(xiàn)在是31頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征病生與臨床大量蛋白尿原因現(xiàn)在是32頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征病生與臨床大量蛋白尿低蛋白血癥

尿中多種蛋白丟失的影響

血清轉(zhuǎn)鐵蛋白銅藍(lán)蛋白

鋅結(jié)合蛋白甲狀腺結(jié)合蛋白

25-羥膽骨化醇結(jié)合蛋白皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白

IgG、補(bǔ)體旁路B因子

脂蛋白酶：脂代謝改變、抗凝血酶Ⅲ、纖溶有關(guān)因子，高凝狀態(tài)

大量蛋白尿尤其是持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變對(duì)機(jī)體的影響腎病綜合征病生與臨床大量蛋白尿低蛋白血癥

尿中多種蛋白丟失的影響

血清轉(zhuǎn)鐵蛋白銅藍(lán)蛋白

鋅結(jié)合蛋白甲狀腺結(jié)合蛋白

25-羥膽骨化醇結(jié)合蛋白皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白

IgG、補(bǔ)體旁路B因子

脂蛋白酶：脂代謝改變、抗凝血酶Ⅲ、纖溶有關(guān)因子，高凝狀態(tài)

大量蛋白尿尤其是持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變對(duì)機(jī)體的影響現(xiàn)在是33頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征病生與臨床低蛋白血癥血漿白蛋白<30g/L治療前治療后現(xiàn)在是34頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征病生與臨床低蛋白血癥尿中排出分解代謝：腎小管處分解↑

肝合成狀態(tài)血管通透性增加致間質(zhì)中增加，血中下降胃腸道：吸收不良，異常丟失？原因現(xiàn)在是35頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征病生與臨床低蛋白血癥蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：滲透壓下降

（２５－３０mmＨg降至６－８mmＨg），血容量改變

營養(yǎng)多種物質(zhì)代謝：脂代謝對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)影響對(duì)機(jī)體的影響現(xiàn)在是36頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征病生與臨床水腫下行性凹陷性嚴(yán)重者可有體腔積液現(xiàn)在是37頁\一共有73頁\編輯于星期三現(xiàn)在是38頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征病生與臨床水腫原因①underfilledtheoryNS蛋白尿低蛋白血癥

血漿膠滲透壓↓

血容量↓

神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)改變（RAA，ADH，心房肽等）水腫②overfilledtheoryNS原發(fā)性水鈉潴留現(xiàn)在是39頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征病生與臨床

高脂血癥血漿白蛋白↓↓脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高脂血癥高膽固醇血癥（>5.72mmol/L）

主要危害增加心血管疾病的發(fā)病率導(dǎo)致腎小球硬化對(duì)血小板聚集的影響現(xiàn)在是40頁\一共有73頁\編輯于星期三

并發(fā)癥：感染血栓和栓塞急性腎衰竭蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂現(xiàn)在是41頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征臨床并發(fā)癥感染免疫功能低下全身水腫和循環(huán)不良

蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫抑制藥物的使用氣管炎、肺炎、腹膜炎、皮膚感染現(xiàn)在是42頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征臨床并發(fā)癥低血容量和休克體液調(diào)節(jié)機(jī)制差，強(qiáng)利尿劑和大量放腹水大量長期使用了激素降低了保鈉作用

白蛋白<20g/L難以維持正常血容量免疫抑制藥物的使用

長期免鹽或低鹽原因現(xiàn)在是43頁\一共有73頁\編輯于星期三血栓、栓塞血液濃縮,有效血容量減少及高脂血癥造成血液粘稠度增加,某些蛋白質(zhì)從尿中丟失,肝代償性合成蛋白增加,引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡,血小板過度激活、應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)。以腎靜脈血栓最為常見,發(fā)生率約10%-50%其中3/4病例因慢性形成,臨床并無癥狀,此外肺血管血栓、栓塞,下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓也不少見?，F(xiàn)在是44頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征臨床并發(fā)癥血液高凝狀態(tài)和血栓形成現(xiàn)在是45頁\一共有73頁\編輯于星期三急性腎衰竭NS患者可因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)少數(shù)病例可出現(xiàn)急性腎衰竭，尤以微小病變型腎病者居多，發(fā)生多無明顯誘因，表現(xiàn)為少尿，擴(kuò)容利尿無效和無尿腎活檢病理顯示腎小球病變輕微，腎間質(zhì)彌漫中度水腫，腎小管正常、或部分細(xì)胞變性、壞死、腎小管管腔有大量蛋白管型推測與腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管和大量管型堵塞腎小管有關(guān)現(xiàn)在是46頁\一共有73頁\編輯于星期三蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂長期低蛋白血癥可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲緩;免疫球蛋白減少造成機(jī)體免疫力低下、易致感染;金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素(鐵、銅、鋅等)缺乏內(nèi)分泌激素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂,如低T3綜合征等藥物結(jié)合蛋白減少可能影響某些藥物的藥代動(dòng)力學(xué)(使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速)影響藥物療效。高脂血癥增加血液粘稠度,促進(jìn)血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生,還將增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,并可促進(jìn)腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變的發(fā)生,促進(jìn)腎臟病變的慢性進(jìn)展?，F(xiàn)在是47頁\一共有73頁\編輯于星期三蛋白質(zhì)代謝紊亂長期低蛋白血癥可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲滯免疫球蛋白減少造成機(jī)體免疫力低下易致感染金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素（鐵、銅、鋅等）缺乏內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂（如低T3綜合癥等）藥物結(jié)合蛋白減少可能影響某些藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，影響藥物療效現(xiàn)在是48頁\一共有73頁\編輯于星期三脂肪代謝紊亂高脂血癥增加血液粘稠度，促進(jìn)血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥促進(jìn)腎小球硬化和腎小管間質(zhì)病變的發(fā)生、促進(jìn)腎病變的慢性進(jìn)展現(xiàn)在是49頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征診斷要點(diǎn)治療4-8w尿蛋白仍≥++者，爭取腎活檢現(xiàn)在是50頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征臨床診斷

單純性NS腎炎性NS病理

MCD為主non-MCD為主臨床

凹陷性水腫同單純性NS+以下一項(xiàng)或多項(xiàng)大量蛋白尿①持續(xù)性血尿，兩周內(nèi)三次尿低蛋白血癥沉渣RBC>10個(gè)/HP

高脂血癥②氮質(zhì)血癥，除外循環(huán)量不足③高血壓，除外激素影響④持續(xù)性低補(bǔ)體血癥現(xiàn)在是51頁\一共有73頁\編輯于星期三鑒別診斷紫癜腎SLE乙肝相關(guān)性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病現(xiàn)在是52頁\一共有73頁\編輯于星期三治療一般治療臥床休息正常量0.8-1.0g/（kg.d）,優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白)飲食熱量要保證充分,每日每公斤體重不應(yīng)少于126-147kJ(30-35kcal)水腫時(shí)應(yīng)低鹽(3g/d)飲食?，F(xiàn)在是53頁\一共有73頁\編輯于星期三利尿消腫減少尿蛋白ACEI/ARB降脂治療

對(duì)癥治療現(xiàn)在是54頁\一共有73頁\編輯于星期三治療?抑制免疫與炎癥反應(yīng)?糖皮質(zhì)激素①起始足量常用藥物為潑尼松1mg/kg〃d口服8周,必要時(shí)可延長至12周②緩慢減藥足量治療后每2-3周減原用量的10%當(dāng)減至20mg/d時(shí),病情易復(fù)發(fā)應(yīng)更加緩慢減量③長期維持最后以最小有效劑量10mg/d再維持半年左右。根據(jù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)可將其分為“激素敏感型”用藥812周內(nèi)NS緩解、“激素依賴型”激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)和“激素抵抗型”激素治療無效三類。

現(xiàn)在是55頁\一共有73頁\編輯于星期三抑制免疫與炎癥反應(yīng)?細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺鹽酸氮芥苯丁酸氮芥?鈣調(diào)磷脂酶抑制劑環(huán)孢素A他克莫司?麥考酚嗎乙酯現(xiàn)在是56頁\一共有73頁\編輯于星期三預(yù)后NS預(yù)后的個(gè)體差異很大決定預(yù)后的主要因素包括①病理類型。②臨床因素。大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化上述因素如長期得不到控制則成為預(yù)后不良的重要因素。③存在反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者常影響預(yù)后。現(xiàn)在是57頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征治療注意休息適度活動(dòng)避免靜脈血栓形成現(xiàn)在是58頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征治療要點(diǎn)休息營養(yǎng)限鹽1-2g/d

蛋白質(zhì)1g±/kg/d抗感染利尿降壓或?qū)ΠY處理（包括嚴(yán)重病例處理）現(xiàn)在是59頁\一共有73頁\編輯于星期三

利尿消腫一般通過限制水鈉的攝入即可達(dá)到消腫的目的。除非水腫引起明顯的癥狀，一般不主張?zhí)e極利尿。（一）滲透性利尿（二）噻嗪類利尿劑（三）袢利尿劑（四）潴鉀利尿劑（五）提高血漿膠體滲透壓-血漿、白蛋白現(xiàn)在是60頁\一共有73頁\編輯于星期三減少尿蛋白ACEIARB長效二氫吡啶類（如氨氯地平）現(xiàn)在是61頁\一共有73頁\編輯于星期三

主要治療-抑制免疫與炎癥反應(yīng)免疫抑制治療使用的時(shí)機(jī)、劑量、療程是治療原發(fā)性腎病綜合征的關(guān)鍵現(xiàn)在是62頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征治療要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素

使用原則：

?足量（1mg/kg,8～12w)

慢減(10%，1～2w)

維持（9月至一年以上）

?劑型考慮

?病人對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)

?副作用：感染糖尿病、骨質(zhì)疏松等

針對(duì)腎炎性NS復(fù)發(fā)性單純性NS難治性腎病現(xiàn)在是63頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征治療激素療效判定以潑尼松1.5-2mg/kg/d（最大量60mg/d）---兒童1mg/kg/d---成人

治療8-12w判斷：

激素完全效應(yīng)（敏感型）

激素部分效應(yīng)（部分敏感型）

激素?zé)o效應(yīng)（耐藥型）

現(xiàn)在是64頁\一共有73頁\編輯于星期三腎病綜合征治療激素療效判定勤復(fù)發(fā)：半年內(nèi)有2次以上或1年內(nèi)有3次以上的復(fù)發(fā)依賴：對(duì)激素敏感，用藥緩解，減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或再次用藥又