脂質(zhì)沉積性肌病代謝圖分類詳解演示文稿

脂質(zhì)沉積性肌病代謝圖分類詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期二（優(yōu)選）脂質(zhì)沉積性肌病代謝圖分類現(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期二認(rèn)識過程1972年，Engle發(fā)現(xiàn)18歲孿生姐妹運(yùn)動后數(shù)小時、長時間饑餓或高脂肪、低碳水化合物飲食出現(xiàn)肌肉痛性痙攣和肌紅蛋白尿。活檢發(fā)現(xiàn)油紅染色脂滴增多，推測是因為長鏈脂肪酸代謝障礙。1972年，Bressler預(yù)測到原因可能是肉堿或肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶（CPT）的缺陷所致?，F(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期二認(rèn)識過程1973年DiMauro報道一例29歲男性患者，發(fā)作性痛性痙攣和肌紅蛋白尿，但無肌無力，肌活檢顯示脂肪無增多，但是肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶缺乏。隨后10年，更多肉堿缺乏或肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶缺乏、脂肪酸β-氧化通路中別的成份缺陷導(dǎo)致疾病相繼報道。1990年，曹佩芝報道2例?，F(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期二病因1、常染色體隱性遺傳。2、肉堿缺乏或肉堿棕櫚酰基轉(zhuǎn)移酶缺乏為主要原因。3、但脂肪代謝生物化學(xué)轉(zhuǎn)變過程中的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可導(dǎo)致脂質(zhì)在肌肉或全身各器官內(nèi)堆積致病?，F(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期二脂類

①甘油三酯→甘油和脂肪酸②磷脂(生物膜主要成分)③膽固醇（重要結(jié)構(gòu)成分）現(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期二現(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期二

…….漿膜長鏈?；鵆oA+L-肉堿

↓---CPT1

…….CPT1線粒體外膜

……CPT2線粒體內(nèi)膜長鏈?；鈮A+CoASH↓---CPT2長鏈?；鵆oA+L-肉堿現(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期二肉堿1、飲食（75%）：紅肉、魚類→腸上皮細(xì)胞→肝臟→…→膽汁、糞、尿。2、合成：肝腎合成，原料：賴氨酸和蛋氨酸3、肉堿98%存在肌肉中，作為重要活性代謝物質(zhì)。現(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)1.1肌肉肉堿缺乏1.2全身肉堿缺乏2肉堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥3乙酰輔酶A脫氫酶缺乏癥4線粒體內(nèi)其他酶現(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期二1.1肌肉肉堿缺乏1、常染色體隱性遺傳，也可散發(fā)。男女均可。兒童青少年多發(fā)，也可青中年。2、表現(xiàn)緩慢進(jìn)展的四肢無力，以近段為主。累及頸肌、面肌、咀嚼肌、咽喉肌、舌肌、軀干肌以及全身肌肉，也可累及心肌。肌酶可高。3、表現(xiàn)疲勞不耐受，病情發(fā)作性或波動性。4、肌萎縮少，可鴨步、翼狀肩、Gower征，腱反射減弱或消失。5、激素治療有效?，F(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期二1.2全身肉堿缺乏1、進(jìn)行性肌無力。2、肝損傷：頑固性嘔吐、肝大、肝功能損害、肝性腦病、高氨血癥、低血糖、低凝血癥、肝昏迷。3、心肌病：心律失常，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，R波增高。4、腎功能不全。5、消化系統(tǒng)：食欲減退、厭食、嘔吐。6、代謝：代謝性酸中毒，發(fā)作性低血糖。7、神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)病變。8、補(bǔ)充肉堿有效?，F(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期二2肉堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥1、常染色體隱性遺傳。2、青年男性多發(fā)。3、過度活動、寒冷、饑餓、高脂飲食可誘發(fā)4、軀干肌和近端肌痛、肌無力、痛性痙攣及肌紅蛋白尿。呼吸肌麻痹5、腎衰竭6、高糖、低脂飲食可減少復(fù)發(fā)?，F(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期二3乙酰輔酶A脫氫酶轉(zhuǎn)移酶與遺傳有關(guān)。四肢近端肌無力，伴肌痛，現(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期二另外類型多數(shù)酰基輔酶A缺乏癥細(xì)胞色素C氧化酶缺乏癥肌腺苷脫氨酶缺乏癥……現(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期二實驗室檢查1、脂肪酸、甘油三酯升高。2、血CPK、LDH升高或正常。3、血肉堿降低或正常。4、血乳酸升高。現(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期二肌電圖肌源性或神經(jīng)源性損害。肌源性損害：動作電位時限縮短，波幅減低，最大用力收縮時呈病理性干擾相。神經(jīng)源性損害：運(yùn)動或感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。現(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期二肌肉病理現(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期二肌肉病理現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期二肌肉病理現(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期二診斷1、散發(fā)多見，個別有家族史，男女相當(dāng)。2、兒童青少年開始，亞急性/慢性起病，病情可進(jìn)行性加重，可發(fā)作性或波動性、可自發(fā)緩解。3、表現(xiàn)近端肌無力和疲勞不耐受（>90%），下肢近端無力首發(fā)，可上下肢、頸?。?3.3%）、咀嚼肌、咽喉肌、呼吸肌，伴/不伴肌痛。4、肌酶可升高（60.0～86.7%）。5、肌電圖(83.3%)：肌源性損害(77%)或神經(jīng)源性損害。6、肌肉活檢見肌纖維間、肌膜下、核旁脂滴明顯增多(93.1%)。7、激素、肉堿、維生素B2治療有效(95.2%)?，F(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期二鑒別診斷1、多發(fā)性肌炎2、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良3、重癥肌無力4、CIDP5、甲亢性肌病現(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期二治療1、激素治療：開始劑量：潑尼松，40～60mg/d，晨間一次服下，用一月。每月減10mg至維持量5～10mg/d，維持1～2月。減量要慢，時間要長?，F(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期二治療肉毒堿治療：適用于肯定肉堿缺乏者，L-肉堿，開始劑量100mg/Kg,維持劑量25mg/Kg,4～6小時一次4g/d卡尼汀+5%GS100ml，2周補(bǔ)充肉堿成分：賴氨酸、蛋氨酸?，F(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期二治療維生素B2:100～200mg/d對戊二酸尿癥Ⅱ型現(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期二治療ATP輔酶A輔酶QVitK3現(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期二治療低脂、高碳水化合物飲食，橄欖油，紅肉、魚肉、乳制品。一日多餐、避免饑餓?，F(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期二病例一現(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期二現(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期二現(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期二現(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期二現(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期二現(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期二現(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期二

病例二現(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期二病史患者，男，50歲，工人。15年前無明顯誘因出現(xiàn)雙臂上舉無力，上樓梯及蹲位起立困難。近5年抬頭及咀嚼無力,曾用激素治療病情明顯好轉(zhuǎn)。近3個月因股骨頭無菌壞死停用激素而癥狀加重,下蹲不能站起，不能遠(yuǎn)距離行走，咀嚼無力及吞咽困難加重而入院。無家族遺傳史。現(xiàn)在是36頁\一共有44頁\編輯于星期二查體血壓19/13.3kPa，脈搏92次/分，體溫36℃，呼吸20次/分。發(fā)育正常，營養(yǎng)差，心肺聽診未見明顯異常。神智清，語音低微，雙眼球向各方向活動自如，雙咀嚼肌力弱，雙鼻唇溝對稱，軟腭上舉對稱，咽反射尚存在。雙側(cè)轉(zhuǎn)頭聳肩無力。四肢消瘦，近端肌力3級，肌張力低，遠(yuǎn)端肌力4級，無肌束顫動，無肌肉握痛及假性肥大。四肢腱反射消失，病理反射未引出，無感覺障礙。現(xiàn)在是37頁\一共有44頁\編輯于星期二實驗室檢查CPK470.3IU/L，LDH259.0IU/L。肌電圖見特征性改變，重復(fù)頻率刺激無明顯遞增或遞減。心電圖為左前束支傳導(dǎo)阻滯。肝B超為脂肪肝。右肱二頭肌活檢，恒冷切片，經(jīng)HE、MGT、油紅O、PAS染色后光鏡觀察，示肌纖維大小不等，萎縮的多為Ⅰ型纖維，其內(nèi)可見空泡或裂紋狀。油紅O染色Ⅰ型纖維內(nèi)見大小不等的脂滴。MGT未見破碎紅纖維，PAS亦未見特征性改變?，F(xiàn)在是38頁\一共有44頁\編輯于星期二體會本病例有四肢近端肌無力，有咬肌及頸項肌無力.肌肉病理證實肌纖維內(nèi)脂質(zhì)沉積，符合肉毒堿缺乏癥Ⅰ型的診斷。該患病史長達(dá)15年，近3年才得到正確治療，提示臨床醫(yī)生對疑及本病病人應(yīng)早期肌肉活檢確診。現(xiàn)在是39頁\一共有44頁\編輯于星期二體會激素治療會使病人癥狀得到明顯改善。治療上應(yīng)注意的問題是應(yīng)首先除外可因應(yīng)用激素加重的疾病，如糖尿病、消化道潰瘍及結(jié)核病等。應(yīng)進(jìn)食富含肉毒堿的牛羊肉和牛奶制品，改一日三餐為一日多餐，以減少糖原轉(zhuǎn)化為脂肪。低脂肪高碳水化合物或含中鏈及短鏈脂肪酸飲食，可減少脂肪在肌纖維內(nèi)過多的沉積。現(xiàn)在是40頁\一共有44頁\編輯于星期二

病例三現(xiàn)在是41頁\一共有44頁\編輯于星期二一般情況患者，男，17歲，漢族，學(xué)生。主訴：間歇性嘔吐6年，肢體無力2年，緩解后復(fù)發(fā)6個月。現(xiàn)在是42頁\一共有44頁\編輯于星期二患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)惡心、嘔吐為內(nèi)容物，持續(xù)1-2天補(bǔ)液好轉(zhuǎn)。此后每年秋天類似發(fā)作，每日4—5次持續(xù)一周。診斷為胃炎、食道裂孔疝。治療無效。2年前嘔吐頻繁，并出現(xiàn)四肢乏力，雙肩疼痛，易疲勞，病情進(jìn)行性加重。1年前查CK2286u/L,肌活檢“肌源性損害”。予以強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺，治療一月緩解。CK760u/L6月前強(qiáng)的松減至15mg/d癥狀再次加重，四肢、頸項、咀嚼無力，CK2424u/L,肌活檢“肌源性