遺傳性非息肉病性大腸癌

大腸癌(colorectalcancer,CRC)是最常見的惡性腫瘤之一,近年來其發(fā)病率呈上升趨勢環(huán)境因素及遺傳因素在其發(fā)病過程中起重要作用第一頁，共39頁。遺傳因素導致的大腸癌主要有兩種家族性大腸腺瘤息肉病(familialadenomatouspolyposis，F(xiàn)AP)導致的大腸癌,約占CRC總數(shù)的1%遺傳性非息肉病性大腸癌(herediarynonpolyposiscolorectalcancer,HNPCC),約占CRC總數(shù)的15%～18%。第二頁，共39頁。

一

HNPCC的分子機制研究

及分子病理檢測

第三頁，共39頁。分子機制研究及分子病理檢測HNPCC是一種常染色體顯性遺傳性疾病,其遺傳學基礎為錯配修復基因(mismatchrepair,MMR)突變目前已克隆出的錯配修復基因有hMLHl、hMSH2、hMSH6、hPSMl、hPSM2、hMSH3、hMSH5MMR表達產(chǎn)物為錯配修復蛋白,為一種核酸水解酶,在DNA的復制過程中水解錯配的堿基從而使DNA能精確地復制,保證人類遺傳的保守性和穩(wěn)定性。第四頁，共39頁。分子機制研究及分子病理檢測如果該基因發(fā)生突變,錯配修復蛋白的表達量就會下降、不表達或出現(xiàn)截短,使DNA的復制錯誤增加,微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSl)而致大腸癌及其他腸外腫瘤的發(fā)生。第五頁，共39頁。分子機制研究及分子病理檢測MMR基因家族中各種基因在HNPCC的發(fā)病中所起的作用不同約在40%～70%的HNPCC病人中檢測到MMR基因的錯義、移碼等突變hMLHl及hMSH2突變約占所有突變的80%,說明hMLHl及hMSH2在HNPCC的發(fā)病中起主要作用。第六頁，共39頁。分子機制研究及分子病理檢測攜帶hMLHl、hMSH2基因突變的人其在70歲前發(fā)生大腸癌的絕對危險為70%～90%其他腸外腫瘤如子宮內膜癌、卵巢癌、膀胱癌等發(fā)生率明顯升高第七頁，共39頁。分子機制研究及分子病理檢測分子水平對HNPCC的理解有助于區(qū)別于其他散發(fā)性大腸癌的特征,了解基因診斷在HNPCC的臨床診治中的價值HNPCC發(fā)生的主要的分子遺傳學基礎是錯配修復基因的突變檢測該基因的突變是確定HNPCC的最根本的標準,具有前瞻性作用,可以在HNPCC病人和家屬未發(fā)病前了解其發(fā)病的危險程度,從而進行隨防,以發(fā)現(xiàn)早期癌和預防癌。第八頁，共39頁。分子機制研究及分子病理檢測常用的直接檢測MMR基因突變的方法:單鏈多態(tài)性分析蛋白截斷實驗變性凝膠電泳直接測序等各種檢測的方法均不能檢測出所有的HNPCC病人第九頁，共39頁。目前常用的檢測方法(1)擴增、檢測其基因組DNA:

提取組織或淋巴細胞中的基因組DNA,利用內含子、外顯子交界處設計引物,分別擴增多個外顯子,然后進行瓊脂糖電泳或SSCP。該方法的優(yōu)點是用DNA作模板,避免了RNA操作的繁瑣與RNA酶降解的危險性,且檢測完整無遺漏。缺點是需要多對引物及多次PCR,耗資費時第十頁，共39頁。目前常用的檢測方法

(2)分段擴增患者及正常對照hMSH2、hMLH1之cDNA,然后電泳及SSCP檢測

(3)IVSP(invitrosynthesizedprotein)法:即提取mR-NA,反轉錄出cDNA,再經(jīng)PCR擴增,產(chǎn)物進行體外轉錄、翻譯,電泳比較蛋白產(chǎn)物,根據(jù)缺陷性蛋白,再檢測其基因變化第十一頁，共39頁。目前常用的檢測方法

(4)檢測突變相對集中的hMSH2的ex-on5。由于exon5突變率約占HNPCC突變總數(shù)10%,可以將exon5的PCR產(chǎn)物經(jīng)MSeI消化,正常的產(chǎn)生69nt和17nt兩個片段;而突變者產(chǎn)生39、30、173個片段此法檢查相對熱點exon5較為快捷,但漏診率高第十二頁，共39頁。

二臨床特點

第十三頁，共39頁。二臨床特點HNPCC是來源于DNA錯配修復基因突變的常染色體顯性遺傳疾病遺傳這些突變的個體一生患結直腸癌的風險為80%與FAP不同的是HNPCC病人極少表現(xiàn)為腺瘤性息肉,但顯示結直腸癌的早發(fā)和轉移,從而顯示快速的腺瘤到癌的的過程。第十四頁，共39頁。發(fā)病特點

(1)早期發(fā)生大腸癌，其診斷年齡平均為45歲,易于發(fā)生在右半結腸。這同散發(fā)性結直腸癌平均65歲和主要發(fā)生于左半結腸相有所區(qū)別（2）HNPCC病人多發(fā)生同時性或異時性結直腸癌,而且顯示黏液比例增加和腫瘤分化低,腫瘤邊緣淋巴細胞增生

(3)常有大腸以外多器官受累，如子宮內膜癌、小腸癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤、胰腺癌，胃癌等（4）有較高的生存率,這可能與部分HNPCC病人的早期診斷有關第十五頁，共39頁。

三

診斷標準第十六頁，共39頁。三

診斷標準1991年成立了HNPCC國際合作組織(ICG-HNPCC),并同時制定了HNPCC臨床診斷標準,即所謂的

Amsterdam標準第十七頁，共39頁。

Amsterdam標準(1)一家族中在連續(xù)2代人中至少有3例大腸癌病人;(2)至少1例為其他2例的一級親屬;(3)至少1例在50歲前發(fā)病;(4)排除家族性腺瘤性息肉病(FAP)第十八頁，共39頁。三

診斷標準符合Amsterdam標準的HNPCC家系具有以下特征：發(fā)病早腸外腫瘤多見腫瘤位于近段結腸黏液腺癌多見預后相對較好第十九頁，共39頁。三

診斷標準由于Amsterdam標準的嚴格性,因此從其確立開始就得到許多研究者質疑不少國家的學者還根據(jù)地域和人種等不同特點制定了相應的診斷標準對于家族中出現(xiàn)不足3個病例的家系也同樣具有HNPCC的臨床及分子特點,就此提出

非典型HNPCC臨床診斷標準第二十頁，共39頁。三

診斷標準另外,隨著錯配修復基因突變研究的逐漸深入,發(fā)現(xiàn)Amsterdam標準將HNPCC家系中重要成員—腸外腫瘤排除在HNPCC的診斷范圍之外。為此ICG-HNPCC于1998年修改了Amsterdam標準,將腸外腫瘤包括在HNPCC診斷范圍中,稱為Amsterdam標準(Ⅱ)第二十一頁，共39頁。Amsterdam標準(Ⅱ)(1)家族中至少有3個成員確診患HNPCC相關腫瘤包括結腸癌、子宮內膜癌、小腸癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤;(2)其中1例為其他2例的一級親屬(父母、兄弟姐妹);(3)至少有連續(xù)2代患病;(4)至少1例在50歲前發(fā)病;(5)排除家族性腺瘤性息肉病及其他遺傳性結腸癌綜合征。第二十二頁，共39頁。三

診斷標準Amsterdam標準(Ⅱ)盡管將腸外腫瘤包括在HNPCC診斷范圍,但是腸外腫瘤范圍在不同的國家和地區(qū)存在一定的差異我國學者在近年來的研究中發(fā)現(xiàn)胃癌也是主要的HNPCC腸外腫瘤之一第二十三頁，共39頁。

日本HNPCC臨床診斷標準(1)1級親屬中有3個或3個以上結直腸癌；(2)1級親屬中2個或2個以上結直腸癌,并符合以下標準之一：①結直腸癌診斷年齡小于50歲；②右側結腸癌；③同時性或異時性結直腸多原發(fā)癌；④伴同時性或異時性結腸外惡性腫瘤第二十四頁，共39頁。

三．外科治療第二十五頁，共39頁。

三．外科治療HNPCC的治療應區(qū)別于散發(fā)性大腸癌據(jù)文獻估計HNPCC患者在接受常規(guī)結直腸癌根治手術后，10年內再次發(fā)生結直腸癌的機率可高達40％～45％第二十六頁，共39頁。三．外科治療對符合Amsterdan或日本HNPCC臨床診斷標準的患者，主要手術方法主要有以下幾類:(1)

預防性篩查

(2)

全結腸切除

(3)全結腸、直腸切除

(4)半結腸切除或大部結腸切除第二十七頁，共39頁。(1)對整個大腸進行預防性篩查,手術切除檢出的同步性多發(fā)腫瘤

第二十八頁，共39頁。

(2)

行全結腸切除及回直腸吻合術,防止異時性多發(fā)性癌的發(fā)生。由于HNPCC基因突變攜帶者患子宮內膜癌的危險率較高,對無生育要求的女性HNPCC患者或攜帶者還應行子宮及雙側附件切除術;第二十九頁，共39頁。(3)全結腸、直腸切除，回腸儲糞袋肛管吻合術第三十頁，共39頁。（4）半結腸切除或大部結腸切除者,應定期進行內窺鏡及宮腔鏡檢查,做好隨訪防治工作。第三十一頁，共39頁。三．外科治療因本病的外顯率約在80％,故預防性手術尚有一定爭議在決定手術前必須慎重考慮到多種因素預防性的結腸切除對那些不能定期內鏡監(jiān)測的HNPCC攜帶者更為適宜對于那些過分恐懼將來死于結腸癌的患者手術可以解決心理的負擔第三十二頁，共39頁。三．外科治療病人有肛管括約肌受損時,全結腸切除的選擇要慎重由于老年人的手術危險性和較難適應手術后結腸變短,手術宜慎重第三十三頁，共39頁。

四、HNPCC患者及家系的隨訪

第三十四頁，共39頁。

患者及家系的隨訪結直腸是HNPCC患者術后隨訪的重點HNPCC患者結直腸息肉的發(fā)生率和正常人相似，其腫瘤的發(fā)生也同樣遵循散發(fā)性結直腸癌的發(fā)生模式，只不過HNPCC腫瘤處于更高的自然突變率的背景中早期發(fā)現(xiàn)并切除結直腸息肉是預防癌發(fā)生的重要手段第三十五頁，共39頁?；颊呒凹蚁档碾S訪纖維結腸鏡和氣鋇雙重造影檢查是目前常用的方法纖維結腸鏡可同時進行治療，應作為首選方法HNPCC患者的胃癌、胰腺癌、膽道系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)癌發(fā)生率均比正常人群高,腹部超聲、胃鏡等檢查可能有助于其早期發(fā)現(xiàn)。第三十六頁