遺傳性非息肉病性大腸癌

大腸癌(colorectalcancer,CRC)是最常見的惡性腫瘤之一,近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)環(huán)境因素及遺傳因素在其發(fā)病過程中起重要作用第一頁，共39頁。遺傳因素導(dǎo)致的大腸癌主要有兩種家族性大腸腺瘤息肉病(familialadenomatouspolyposis，F(xiàn)AP)導(dǎo)致的大腸癌,約占CRC總數(shù)的1%遺傳性非息肉病性大腸癌(herediarynonpolyposiscolorectalcancer,HNPCC),約占CRC總數(shù)的15%～18%。第二頁，共39頁。

一

HNPCC的分子機(jī)制研究

及分子病理檢測(cè)

第三頁，共39頁。分子機(jī)制研究及分子病理檢測(cè)HNPCC是一種常染色體顯性遺傳性疾病,其遺傳學(xué)基礎(chǔ)為錯(cuò)配修復(fù)基因(mismatchrepair,MMR)突變目前已克隆出的錯(cuò)配修復(fù)基因有hMLHl、hMSH2、hMSH6、hPSMl、hPSM2、hMSH3、hMSH5MMR表達(dá)產(chǎn)物為錯(cuò)配修復(fù)蛋白,為一種核酸水解酶,在DNA的復(fù)制過程中水解錯(cuò)配的堿基從而使DNA能精確地復(fù)制,保證人類遺傳的保守性和穩(wěn)定性。第四頁，共39頁。分子機(jī)制研究及分子病理檢測(cè)如果該基因發(fā)生突變,錯(cuò)配修復(fù)蛋白的表達(dá)量就會(huì)下降、不表達(dá)或出現(xiàn)截短,使DNA的復(fù)制錯(cuò)誤增加,微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSl)而致大腸癌及其他腸外腫瘤的發(fā)生。第五頁，共39頁。分子機(jī)制研究及分子病理檢測(cè)MMR基因家族中各種基因在HNPCC的發(fā)病中所起的作用不同約在40%～70%的HNPCC病人中檢測(cè)到MMR基因的錯(cuò)義、移碼等突變hMLHl及hMSH2突變約占所有突變的80%,說明hMLHl及hMSH2在HNPCC的發(fā)病中起主要作用。第六頁，共39頁。分子機(jī)制研究及分子病理檢測(cè)攜帶hMLHl、hMSH2基因突變的人其在70歲前發(fā)生大腸癌的絕對(duì)危險(xiǎn)為70%～90%其他腸外腫瘤如子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、膀胱癌等發(fā)生率明顯升高第七頁，共39頁。分子機(jī)制研究及分子病理檢測(cè)分子水平對(duì)HNPCC的理解有助于區(qū)別于其他散發(fā)性大腸癌的特征,了解基因診斷在HNPCC的臨床診治中的價(jià)值HNPCC發(fā)生的主要的分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)是錯(cuò)配修復(fù)基因的突變檢測(cè)該基因的突變是確定HNPCC的最根本的標(biāo)準(zhǔn),具有前瞻性作用,可以在HNPCC病人和家屬未發(fā)病前了解其發(fā)病的危險(xiǎn)程度,從而進(jìn)行隨防,以發(fā)現(xiàn)早期癌和預(yù)防癌。第八頁，共39頁。分子機(jī)制研究及分子病理檢測(cè)常用的直接檢測(cè)MMR基因突變的方法:單鏈多態(tài)性分析蛋白截?cái)鄬?shí)驗(yàn)變性凝膠電泳直接測(cè)序等各種檢測(cè)的方法均不能檢測(cè)出所有的HNPCC病人第九頁，共39頁。目前常用的檢測(cè)方法(1)擴(kuò)增、檢測(cè)其基因組DNA:

提取組織或淋巴細(xì)胞中的基因組DNA,利用內(nèi)含子、外顯子交界處設(shè)計(jì)引物,分別擴(kuò)增多個(gè)外顯子,然后進(jìn)行瓊脂糖電泳或SSCP。該方法的優(yōu)點(diǎn)是用DNA作模板,避免了RNA操作的繁瑣與RNA酶降解的危險(xiǎn)性,且檢測(cè)完整無遺漏。缺點(diǎn)是需要多對(duì)引物及多次PCR,耗資費(fèi)時(shí)第十頁，共39頁。目前常用的檢測(cè)方法

(2)分段擴(kuò)增患者及正常對(duì)照hMSH2、hMLH1之cDNA,然后電泳及SSCP檢測(cè)

(3)IVSP(invitrosynthesizedprotein)法:即提取mR-NA,反轉(zhuǎn)錄出cDNA,再經(jīng)PCR擴(kuò)增,產(chǎn)物進(jìn)行體外轉(zhuǎn)錄、翻譯,電泳比較蛋白產(chǎn)物,根據(jù)缺陷性蛋白,再檢測(cè)其基因變化第十一頁，共39頁。目前常用的檢測(cè)方法

(4)檢測(cè)突變相對(duì)集中的hMSH2的ex-on5。由于exon5突變率約占HNPCC突變總數(shù)10%,可以將exon5的PCR產(chǎn)物經(jīng)MSeI消化,正常的產(chǎn)生69nt和17nt兩個(gè)片段;而突變者產(chǎn)生39、30、173個(gè)片段此法檢查相對(duì)熱點(diǎn)exon5較為快捷,但漏診率高第十二頁，共39頁。

二臨床特點(diǎn)

第十三頁，共39頁。二臨床特點(diǎn)HNPCC是來源于DNA錯(cuò)配修復(fù)基因突變的常染色體顯性遺傳疾病遺傳這些突變的個(gè)體一生患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)為80%與FAP不同的是HNPCC病人極少表現(xiàn)為腺瘤性息肉,但顯示結(jié)直腸癌的早發(fā)和轉(zhuǎn)移,從而顯示快速的腺瘤到癌的的過程。第十四頁，共39頁。發(fā)病特點(diǎn)

(1)早期發(fā)生大腸癌，其診斷年齡平均為45歲,易于發(fā)生在右半結(jié)腸。這同散發(fā)性結(jié)直腸癌平均65歲和主要發(fā)生于左半結(jié)腸相有所區(qū)別（2）HNPCC病人多發(fā)生同時(shí)性或異時(shí)性結(jié)直腸癌,而且顯示黏液比例增加和腫瘤分化低,腫瘤邊緣淋巴細(xì)胞增生

(3)常有大腸以外多器官受累，如子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤、胰腺癌，胃癌等（4）有較高的生存率,這可能與部分HNPCC病人的早期診斷有關(guān)第十五頁，共39頁。

三

診斷標(biāo)準(zhǔn)第十六頁，共39頁。三

診斷標(biāo)準(zhǔn)1991年成立了HNPCC國際合作組織(ICG-HNPCC),并同時(shí)制定了HNPCC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),即所謂的

Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)第十七頁，共39頁。

Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)(1)一家族中在連續(xù)2代人中至少有3例大腸癌病人;(2)至少1例為其他2例的一級(jí)親屬;(3)至少1例在50歲前發(fā)病;(4)排除家族性腺瘤性息肉病(FAP)第十八頁，共39頁。三

診斷標(biāo)準(zhǔn)符合Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)的HNPCC家系具有以下特征：發(fā)病早腸外腫瘤多見腫瘤位于近段結(jié)腸黏液腺癌多見預(yù)后相對(duì)較好第十九頁，共39頁。三

診斷標(biāo)準(zhǔn)由于Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格性,因此從其確立開始就得到許多研究者質(zhì)疑不少國家的學(xué)者還根據(jù)地域和人種等不同特點(diǎn)制定了相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于家族中出現(xiàn)不足3個(gè)病例的家系也同樣具有HNPCC的臨床及分子特點(diǎn),就此提出

非典型HNPCC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十頁，共39頁。三

診斷標(biāo)準(zhǔn)另外,隨著錯(cuò)配修復(fù)基因突變研究的逐漸深入,發(fā)現(xiàn)Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)將HNPCC家系中重要成員—腸外腫瘤排除在HNPCC的診斷范圍之外。為此ICG-HNPCC于1998年修改了Amsterdam標(biāo)準(zhǔn),將腸外腫瘤包括在HNPCC診斷范圍中,稱為Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)(Ⅱ)第二十一頁，共39頁。Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)(Ⅱ)(1)家族中至少有3個(gè)成員確診患HNPCC相關(guān)腫瘤包括結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤;(2)其中1例為其他2例的一級(jí)親屬(父母、兄弟姐妹);(3)至少有連續(xù)2代患病;(4)至少1例在50歲前發(fā)病;(5)排除家族性腺瘤性息肉病及其他遺傳性結(jié)腸癌綜合征。第二十二頁，共39頁。三

診斷標(biāo)準(zhǔn)Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)(Ⅱ)盡管將腸外腫瘤包括在HNPCC診斷范圍,但是腸外腫瘤范圍在不同的國家和地區(qū)存在一定的差異我國學(xué)者在近年來的研究中發(fā)現(xiàn)胃癌也是主要的HNPCC腸外腫瘤之一第二十三頁，共39頁。

日本HNPCC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)1級(jí)親屬中有3個(gè)或3個(gè)以上結(jié)直腸癌；(2)1級(jí)親屬中2個(gè)或2個(gè)以上結(jié)直腸癌,并符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：①結(jié)直腸癌診斷年齡小于50歲；②右側(cè)結(jié)腸癌；③同時(shí)性或異時(shí)性結(jié)直腸多原發(fā)癌；④伴同時(shí)性或異時(shí)性結(jié)腸外惡性腫瘤第二十四頁，共39頁。

三．外科治療第二十五頁，共39頁。

三．外科治療HNPCC的治療應(yīng)區(qū)別于散發(fā)性大腸癌據(jù)文獻(xiàn)估計(jì)HNPCC患者在接受常規(guī)結(jié)直腸癌根治手術(shù)后，10年內(nèi)再次發(fā)生結(jié)直腸癌的機(jī)率可高達(dá)40％～45％第二十六頁，共39頁。三．外科治療對(duì)符合Amsterdan或日本HNPCC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，主要手術(shù)方法主要有以下幾類:(1)

預(yù)防性篩查

(2)

全結(jié)腸切除

(3)全結(jié)腸、直腸切除

(4)半結(jié)腸切除或大部結(jié)腸切除第二十七頁，共39頁。(1)對(duì)整個(gè)大腸進(jìn)行預(yù)防性篩查,手術(shù)切除檢出的同步性多發(fā)腫瘤

第二十八頁，共39頁。

(2)

行全結(jié)腸切除及回直腸吻合術(shù),防止異時(shí)性多發(fā)性癌的發(fā)生。由于HNPCC基因突變攜帶者患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)率較高,對(duì)無生育要求的女性HNPCC患者或攜帶者還應(yīng)行子宮及雙側(cè)附件切除術(shù);第二十九頁，共39頁。(3)全結(jié)腸、直腸切除，回腸儲(chǔ)糞袋肛管吻合術(shù)第三十頁，共39頁。（4）半結(jié)腸切除或大部結(jié)腸切除者,應(yīng)定期進(jìn)行內(nèi)窺鏡及宮腔鏡檢查,做好隨訪防治工作。第三十一頁，共39頁。三．外科治療因本病的外顯率約在80％,故預(yù)防性手術(shù)尚有一定爭(zhēng)議在決定手術(shù)前必須慎重考慮到多種因素預(yù)防性的結(jié)腸切除對(duì)那些不能定期內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)的HNPCC攜帶者更為適宜對(duì)于那些過分恐懼將來死于結(jié)腸癌的患者手術(shù)可以解決心理的負(fù)擔(dān)第三十二頁，共39頁。三．外科治療病人有肛管括約肌受損時(shí),全結(jié)腸切除的選擇要慎重由于老年人的手術(shù)危險(xiǎn)性和較難適應(yīng)手術(shù)后結(jié)腸變短,手術(shù)宜慎重第三十三頁，共39頁。

四、HNPCC患者及家系的隨訪

第三十四頁，共39頁。

患者及家系的隨訪結(jié)直腸是HNPCC患者術(shù)后隨訪的重點(diǎn)HNPCC患者結(jié)直腸息肉的發(fā)生率和正常人相似，其腫瘤的發(fā)生也同樣遵循散發(fā)性結(jié)直腸癌的發(fā)生模式，只不過HNPCC腫瘤處于更高的自然突變率的背景中早期發(fā)現(xiàn)并切除結(jié)直腸息肉是預(yù)防癌發(fā)生的重要手段第三十五頁，共39頁?；颊呒凹蚁档碾S訪纖維結(jié)腸鏡和氣鋇雙重造影檢查是目前常用的方法纖維結(jié)腸鏡可同時(shí)進(jìn)行治療，應(yīng)作為首選方法HNPCC患者的胃癌、胰腺癌、膽道系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)癌發(fā)生率均比正常人群高,腹部超聲、胃鏡等檢查可能有助于其早期發(fā)現(xiàn)。第三十六頁