護(hù)理查房路平

護(hù)理查房路平第1頁(yè)/共51頁(yè)

病歷介紹鐘小鈴，女，53歲。以“血壓升高2年，胸悶、胸痛伴惡心嘔吐16小時(shí)”之主訴入院。2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，血壓為180/95mmHg，未予任何處理。3月10日下午9點(diǎn)突然出現(xiàn)胸悶、胸痛伴惡心、嘔吐，大汗淋漓，胸痛呈放射性，向左上、后背部放射，無(wú)黑矇，暈厥等現(xiàn)象，持續(xù)性胸悶胸痛。前往西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診，查心肌酶譜未見(jiàn)明顯異常，未予處理。期間胸悶胸痛反復(fù)發(fā)作，每次持續(xù)幾十分鐘后稍減輕。于11日中午前來(lái)我院，急診心電圖示：急性前間壁心肌梗塞ST-T改變。即以“冠心病、急性前間壁心肌梗塞”收入我科。發(fā)病來(lái)，精神差，夜休差，二便正常。否認(rèn)“糖尿病、慢性支氣管炎”病史。第2頁(yè)/共51頁(yè)

入院查體：T36.4℃，P85次/分，R23次/分,BP150/80mmHg，神志清，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作?？诖綗o(wú)發(fā)紺，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第4肋間鎖骨中線外0.5cm處，未觸及震顫及異常波動(dòng)，心界向左下擴(kuò)大，心率85次/分,律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖V1-V4ST段抬高大于0.1mv，T波雙相。初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性前間壁心肌梗死心功能Ⅲ級(jí)高血壓3級(jí)極高危。第3頁(yè)/共51頁(yè)1、入院后給予硝酸甘油及門冬氨酸鉀鎂改善冠脈循環(huán)，阿司匹林腸溶片300mg氯比格雷300mg嚼服，2.動(dòng)態(tài)觀察心電圖、心肌酶酶及肌鈣蛋白變化情況。書(shū)面通知病危，告知患者家屬可因嚴(yán)重心衰、心臟破裂、栓塞、惡性心律失常等并發(fā)癥而猝死。3、急診PTCA。術(shù)后第1天，患者精神狀況良好，無(wú)胸痛、胸悶、心悸，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、食納及睡眠可，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。加壓繃帶拆除后，穿刺部位未見(jiàn)出血，術(shù)后7天出院。第4頁(yè)/共51頁(yè)一、名詞解釋：急性心肌梗死：冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。二、流行病學(xué)：本病好發(fā)與男性，冬春兩季發(fā)病較多，北方地區(qū)較南方地區(qū)多。第5頁(yè)/共51頁(yè)心冠狀動(dòng)脈第6頁(yè)/共51頁(yè)第7頁(yè)/共51頁(yè)冠狀動(dòng)脈示意圖第8頁(yè)/共51頁(yè)第9頁(yè)/共51頁(yè)第10頁(yè)/共51頁(yè)三、臨床表現(xiàn)：1、先兆：起病前數(shù)日至數(shù)周有前驅(qū)癥狀。2、癥狀：①疼痛②全身癥狀③胃腸道癥狀④休克⑤心律失常⑥心力衰竭3、體征第11頁(yè)/共51頁(yè)①心臟體征：心臟濁音界可正?；蜉p至中度增大。心律多增快，也可減慢；心律不齊；心尖部第一心音減弱，第4心音及奔馬律②血壓：早期升高，后期降低。③其他：當(dāng)伴有心律失常、休克、心力衰竭時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。第12頁(yè)/共51頁(yè)4、并發(fā)癥：①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂②心臟破裂：少見(jiàn)③栓塞④心室壁瘤⑤心肌梗死后綜合征第13頁(yè)/共51頁(yè)四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他1、心電圖：有其特征性改變及動(dòng)態(tài)改變。①特征性改變：ST抬高，病理性Q波，T倒置。②動(dòng)態(tài)演變：抬高的ST段在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)逐漸回到基線水平,T波倒置加深呈冠狀T，逐漸變淺、平坦、部分可恢復(fù)直立，Q大多永久存在。第14頁(yè)/共51頁(yè)第15頁(yè)/共51頁(yè)2、超聲心動(dòng)圖：了解各壁運(yùn)動(dòng)情況、評(píng)估梗死面積。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：①血液檢查（血常規(guī)）②生化檢查：血清心肌酶（CK）、CK同工酶天門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶心肌肌鈣蛋白第16頁(yè)/共51頁(yè)五、診斷要點(diǎn)：典型的臨床表現(xiàn)、特征心電圖改變、血清心肌酶檢查，三項(xiàng)具備兩項(xiàng)即可確診。1.突然出現(xiàn)持續(xù)性劇烈的胸骨后疼痛，可向左肩、左上肢放射，持續(xù)3０分鐘以上。伴有心源性休克、心力衰竭、心律失常。

（突然出現(xiàn)胸悶、胸痛伴惡心嘔吐，大汗淋漓，胸痛呈放射性，向左上，后背部放射，持續(xù)性胸悶、胸痛）2.心電圖可出現(xiàn)典型演變。

（ST-T改變，科內(nèi)心電圖示：V1-V4ST段抬高大于0.1mv，T波雙向）

3.血清酶學(xué)動(dòng)態(tài)改變。

第17頁(yè)/共51頁(yè)治療原則六、治療要點(diǎn)：①一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測(cè)②解除疼痛③再灌注心肌：溶栓療法、急診PTCA④消除心律失常⑤控制休克⑥治療心力衰竭⑦其它療法：抗凝療法、受體阻滯劑、極化液療法第18頁(yè)/共51頁(yè)治療原則

1.入監(jiān)護(hù)室，行心電圖，血壓，呼吸等監(jiān)測(cè)2.解除病人的疼痛，硝酸甘油組液體順利泵入3.做術(shù)前準(zhǔn)備，行急診冠脈PCI術(shù)該病人的入院治療第19頁(yè)/共51頁(yè)急診PTCA術(shù)前護(hù)理(一)1、會(huì)陰部備皮。2、利多卡因、抗生素皮試，碘過(guò)敏試驗(yàn)。3、雙側(cè)足背動(dòng)脈標(biāo)記。4、左側(cè)留置針。5、安定10mg術(shù)前30分鐘肌注。6、繃帶2卷、創(chuàng)可貼2張。7、囑家屬準(zhǔn)備3條毛巾，一袋鹽。8、病員服、腕帶、大小便器、中單。第20頁(yè)/共51頁(yè)

急診PTCA術(shù)前護(hù)理（二）1、心理護(hù)理病人心肌梗死多存在胸痛伴瀕死感，多數(shù)患者有焦慮、恐懼心理，要抓緊時(shí)間講解介入手術(shù)的簡(jiǎn)單原理及手術(shù)優(yōu)越性，使患者相信手術(shù)，讓病人心中有數(shù)，配合手術(shù)，從而建立良好的護(hù)患關(guān)系和交流渠道，消除恐懼心理，使之愉快地接受治療第21頁(yè)/共51頁(yè)急診PTCA術(shù)前護(hù)理（三）2、術(shù)前準(zhǔn)備要爭(zhēng)分奪秒，常規(guī)對(duì)手術(shù)區(qū)備皮，做抗生素及碘過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前驗(yàn)血和遵醫(yī)囑使用藥物等。第22頁(yè)/共51頁(yè)急診PTCA術(shù)前護(hù)理（四）3、訓(xùn)練有效咳嗽及床上排便訓(xùn)練平臥位有效咳嗽動(dòng)作，以便術(shù)中必要時(shí)咳嗽動(dòng)作，利于造影劑從冠狀動(dòng)脈排出。訓(xùn)練床上排便，以適應(yīng)術(shù)后臥床需要。4、建立左側(cè)靜脈通道，特別是使用微量泵患者。第23頁(yè)/共51頁(yè)急診PTCA術(shù)后護(hù)理（一）1、病人回病區(qū)后，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)24小時(shí)，密切觀察心率、心率變化，觀察穿刺部位有無(wú)滲血;若出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或皮溫異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，以免下肢供血不足，引起壞死。2、術(shù)后4小時(shí)拔管，絕對(duì)臥床休息24小時(shí)，術(shù)肢制動(dòng)第24頁(yè)/共51頁(yè)急診PTCA術(shù)后護(hù)理（二）3、繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)生處理。（1）神志（2）血壓（3）體溫（4）脈搏和呼吸第25頁(yè)/共51頁(yè)急診PTCA術(shù)后護(hù)理（三）4、護(hù)理記錄5、觀察足背動(dòng)脈及鞘管留置部位6、術(shù)后4小時(shí)內(nèi)總?cè)肓繎?yīng)達(dá)到800ml，尿量達(dá)800~1500ml7、病人返回病房應(yīng)囑適當(dāng)進(jìn)食、飲水8、若出現(xiàn)腹痛、應(yīng)警惕有無(wú)腹膜后出血征象9、皮下注射肝素鈉時(shí)，注射部位應(yīng)位于臍下偏左或偏右第26頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)后護(hù)理（四）10、術(shù)后給予易消化的食物，少食用奶制品豆制品11、保暖、臥位舒適，做好生活護(hù)理12、24小時(shí)后拆除加壓膠布及紗布，確定無(wú)出血、滲血等情況，方可下床活動(dòng)13、每日測(cè)體溫4次，遵醫(yī)囑給予抗生素三天第27頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)后護(hù)理（五）14、阿司匹林300mg/次、1次/日，連服3月后改為100mg/次、1次/日，長(zhǎng)期服用；氯吡格雷75mg/次，2次/日，連服2周后改為75mg/次，1次/日，至少服1年；低分子肝素鈣5000u皮下注射2次/日，連用7日第28頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)后康復(fù)第一階段①時(shí)間：第1d②能量消耗：1~2METs③生活料理：絕對(duì)臥床，在護(hù)理人員幫助下進(jìn)食④步行活動(dòng)與鍛煉：穿刺部位加壓包扎12h，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，大肌群⑤娛樂(lè)：病情穩(wěn)定后允許聽(tīng)收音機(jī)⑥宣傳教育：介紹CCU，解除顧慮⑦其他：4～6h拔出鞘管，下肢制動(dòng)12h⑧注意事項(xiàng)：多飲水第29頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)后康復(fù)第二階段①時(shí)間：第2d②能量消耗：1～2METs③生活料理：在床上自己進(jìn)食，在護(hù)理人員幫助下洗臉，梳頭，擦浴，刷牙④步行活動(dòng)與鍛煉：主動(dòng)活動(dòng)對(duì)側(cè)肢體，穿刺側(cè)制動(dòng)12h后可床邊用馬桶⑤娛樂(lè)：允許看報(bào)⑥宣傳教育：介紹心肌梗塞及心臟康復(fù)程序⑦其他：開(kāi)始脫離CCU監(jiān)護(hù)⑧注意事項(xiàng)：每次活動(dòng)后應(yīng)休息15～30min第30頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)后康復(fù)第三階段①時(shí)間：第3d②能量消耗：2～3METs③生活料理：可在床上坐1～3h，在床邊擦洗④步行活動(dòng)與鍛煉：可下床站立，走到盥洗室，病房?jī)?nèi)走動(dòng)20～50m⑤娛樂(lè)：允許會(huì)客談話⑥宣傳教育：介紹心臟解剖及冠心病發(fā)病機(jī)理⑦其他：有條件應(yīng)作心電遙測(cè)監(jiān)護(hù)⑧注意事項(xiàng)：每次活動(dòng)后應(yīng)休息15～30min第31頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)后康復(fù)第四階段①時(shí)間：第4d②能量消耗：3～4METs③生活料理：椅上自己進(jìn)餐，可在椅上坐1～3h，在他人幫助下擦身，穿脫衣服④步行活動(dòng)與鍛煉：允許在走廊內(nèi)慢行75～100m⑤娛樂(lè)：允許看書(shū)報(bào)雜志⑥宣傳教育：介紹冠心病易患因素（高血壓、吸煙等）⑦其他：教會(huì)患者作脈率自測(cè)⑧注意事項(xiàng)：各種活動(dòng)都要在可耐受的情況下進(jìn)行第32頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)后康復(fù)第五階段①時(shí)間：第5d②能量消耗：4~5METs③生活料理：可在椅上坐2～4h，自己擦身、穿脫衣服④步行活動(dòng)與鍛煉：慢走200～350m或踏車50～75w（上午），下午可上、下一層樓⑤娛樂(lè)：允許看電視⑥宣傳教育：講解藥物，飲食，運(yùn)動(dòng)與監(jiān)測(cè)、性生活⑦其他：亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)⑧注意事項(xiàng)：各種活動(dòng)的時(shí)間應(yīng)控制在15～30min第33頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)后康復(fù)第六階段①時(shí)間：第6～7d②能量消耗：5～7METs③生活料理：繼續(xù)前術(shù)活動(dòng)，可稍強(qiáng)于原來(lái)的強(qiáng)度的活動(dòng)④步行活動(dòng)與鍛煉：步行400～500m，每日2次，可上下2層樓⑤宣傳教育：講解隨訪事項(xiàng)，心理咨詢及注意事項(xiàng)⑥注意事項(xiàng)：準(zhǔn)備出院第34頁(yè)/共51頁(yè)急性心梗護(hù)理計(jì)劃（一）

（一）疼痛

1、絕對(duì)臥床休息。保持環(huán)境安靜，限制探視。

2、吸氧，流量2-4升/分。

3、向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因素，保持情緒穩(wěn)定。

4、遵醫(yī)囑給予止痛劑、擴(kuò)管藥物。

5、建立靜脈通路，給予溶栓治療或急診PTCA。第35頁(yè)/共51頁(yè)急性心梗護(hù)理計(jì)劃（二）（二）潛在并發(fā)癥：心臟驟停1、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、心電圖變化。2、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡狀況。3、準(zhǔn)備好搶救藥物和搶救設(shè)備。4、如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。5、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。第36頁(yè)/共51頁(yè)急性心梗護(hù)理計(jì)劃（三）（三）潛在并發(fā)癥：心律失常

1、給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。

2、囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動(dòng)、煙酒、濃茶、咖啡等。

3、向病人說(shuō)明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。

5、備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復(fù)蘇藥。第37頁(yè)/共51頁(yè)急性心梗護(hù)理計(jì)劃（四）（四）潛在并發(fā)癥：心力衰竭

1、向病人及家屬解釋說(shuō)明心衰的誘發(fā)因素如：上感、勞累、情緒激動(dòng)、感染，不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)等以及預(yù)防措施。

2、嚴(yán)密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心悸、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時(shí)報(bào)告病情變化。

3、根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管等藥物治療。

4、嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量。

5、準(zhǔn)確記錄24h液體出入量第38頁(yè)/共51頁(yè)急性心梗護(hù)理計(jì)劃（五）（五）活動(dòng)無(wú)耐力

1、指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2、第1-3d：絕對(duì)臥床休息，可進(jìn)行腹式呼吸、擦臉、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)生活護(hù)理。

3、第3-6d：臥床休息，可進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位洗漱，進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用座便器。

4、第2周：由坐床邊、床邊站立逐步過(guò)渡到床邊步行、病室內(nèi)行走、室外走廊散步。

5、第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯。第39頁(yè)/共51頁(yè)急性心梗護(hù)理計(jì)劃（五）6、第4周：病情穩(wěn)定，體力增加后，可考慮出院。7、保證病人充足的睡眠。8、按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動(dòng)前給予硝酸甘油藥預(yù)防發(fā)作。9、康復(fù)訓(xùn)練時(shí)必須在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。10、指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，避免重體力勞動(dòng)，以不引起不適癥狀為原則，避免過(guò)度疲勞。第40頁(yè)/共51頁(yè)急性心梗護(hù)理計(jì)劃（六）（六）有便秘的危險(xiǎn)

1、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化，含纖維豐富的食物。

2、向病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性和有效性。

3、教會(huì)患者腹部按摩的方法。

4、給予心理護(hù)理，向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的意義，病人排便時(shí)提供隱蔽條件。

5、必要時(shí)使用通便藥物。第41頁(yè)/共51頁(yè)急性心梗護(hù)理計(jì)劃（七）（七）焦慮1、耐心傾聽(tīng)病人主訴,向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。2、提供安全和舒適的環(huán)境，促進(jìn)病人對(duì)治療護(hù)理的信賴。3、及時(shí)緩解病人疼痛。4、消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。5、指導(dǎo)病人作緩慢深呼吸。6、創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心境。第42頁(yè)/共51頁(yè)急性心梗護(hù)理計(jì)劃（八）（八）自理缺陷1、心肌梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以減少病人尋找東西時(shí)的體力消耗。3、將呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴響立即給予答復(fù)。第43頁(yè)/共51頁(yè)急性心梗護(hù)理計(jì)劃（八）4、提供病人有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切消息，并向病人說(shuō)明健康程序，不要允許病人延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。5、在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，以增加病人的自我價(jià)值感。6、讓病人有足夠的時(shí)間，緩慢地進(jìn)行自理活動(dòng)或者在活動(dòng)過(guò)程中提供多次短暫的休息時(shí)間；或者給予較多的協(xié)助，以避免病人過(guò)度勞累。第44頁(yè)/共51頁(yè)急性心梗護(hù)理計(jì)劃（九）（九）有出血的危險(xiǎn)

1、臥床休息，右下肢伸直制動(dòng)。

2、觀察傷口滲血情況。

3、觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

4、密切觀察生命體征及病情變化，詢問(wèn)病人主訴。第45頁(yè)/共51頁(yè)急性心梗護(hù)理計(jì)劃（十）（十）有感染的危險(xiǎn)1、開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣流通，病房限制陪人。2、空氣消毒，每日3次，30分/次。3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。4、保持傷口敷料干燥，及時(shí)更換。5、遵醫(yī)囑抗感染治療。第