護理文書要求無動畫

護理文書要求無動畫第1頁/共16頁

護理記錄單是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理記錄單參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布ZYYXH/T1.1~1.18--2006第2頁/共16頁記錄內(nèi)容記錄頻次書寫要求第3頁/共16頁一、記錄內(nèi)容020103護理效果病情變化護理措施突出中醫(yī)特色第4頁/共16頁新入或轉(zhuǎn)入患者入院時間、方式、現(xiàn)主要病情、舌脈二便情況、既往史、過敏史、特殊檢查和注意事項、辯證、治則、施護要點當日手術(shù)者去手術(shù)室的時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回時間、一般情況、清醒時間、主要治療、刀口及各種引流情況等病情變化者生命體征、主要病情變化、舌脈二便情況、治療措施、施護要點、后續(xù)觀察要點次日手術(shù)患者記錄術(shù)前準備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準備情況等一、記錄內(nèi)容第5頁/共16頁123一般患者在有病情變化、特殊治療、特殊檢查時均應(yīng)記錄新入院、轉(zhuǎn)入病人當天應(yīng)每班書寫病情小結(jié)（白班、大、小夜各一次）手術(shù)術(shù)前一日每班要有術(shù)前準備及病情變化記錄；手術(shù)當日每班要有術(shù)后護理情況的記錄；全麻術(shù)后3天每班至少記錄一次（局麻若無特殊情況手術(shù)當日每班各記錄一次即可）二、記錄頻次第6頁/共16頁04三、書寫的方法及具體要求

0203050601所有住院病人均要建立護理記錄單（危重病人使用危重患者護理記錄單）。代替一般患者護理記錄單護理記錄單必須有執(zhí)業(yè)證的護士書寫并簽全名，手寫、電子書寫均可護理記錄單應(yīng)存放在病歷夾中，書寫后歸位，以免濺到水漬、污漬護理記錄單內(nèi)容必須與醫(yī)生病程記錄一致患者出院后不隨病歷存檔，護士長及時檢查審閱并簽名首次護理記錄要體現(xiàn)出入院介紹，出院記錄要體現(xiàn)出院指導第7頁/共16頁附：濰坊市中醫(yī)院內(nèi)外科護理記錄單第8頁/共16頁四、填寫說明各科室應(yīng)當根據(jù)?？铺攸c、病情和護理工作的實際需要合理選擇護理記錄單格式，適當增加或減少觀察項目（兒科、產(chǎn)科等）Ｔ、P、R、BP、SPO2等項目的觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項。意識瞳孔、皮膚情況、刀口、管路等項目在正常情況下可打“√”表示，其他欄目寫具體數(shù)據(jù)或簡單描述，不能包括的項目、病情及護理措施寫在最后欄內(nèi)。管路護理：參照各專科引流管護理常規(guī)進行護理，實行管道護理后用“√”表示。出量（尿量、引流）：項目欄內(nèi)應(yīng)注明引流管名稱，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”等。空格欄：根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時，用“√”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在“病情”欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，記錄處理措施。“病情觀察與護理措施”可記錄患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)、處理措施、治療情況、特殊事件等。參照《山東省立醫(yī)院護理文書書寫管理規(guī)定》及省中醫(yī)護理記錄單相關(guān)內(nèi)容第9頁/共16頁

從即日起開始使用護理記錄單，但交班報告不取消，可作為護理提示本使用，簡單記錄科室每日全部患者的動態(tài)變化。護理日夜交接班報告第10頁/共16頁一、書寫要求

眉欄項目：包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、手術(shù)患者。第11頁/共16頁出科患者：記錄床號、姓名、診斷、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸、出院時間。

如：X床李紅中風（腦梗塞）住院43天好轉(zhuǎn)出院入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷、入科時間。

如：X床李紅中風（腦梗塞）9:00新入病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。

如：X床李紅中風（腦梗塞）“

”或“*”手術(shù)患者：記錄床號、姓名、診斷。

如：X床李紅中風（腦梗塞）手術(shù)二．書寫內(nèi)容第12頁/共16頁附：參照山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院交班報告書寫格式第13頁/共16頁護理查房、護理會