抗磷脂綜合征及實(shí)驗(yàn)室診斷

抗磷脂綜合征及實(shí)驗(yàn)室診斷第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征(antiphospholipidsyndrome,

APS)是一組以反復(fù)發(fā)生動脈、靜脈血栓或和習(xí)慣性流產(chǎn)為臨床表現(xiàn),伴持續(xù)性抗磷脂抗體(antiphospholipidantibodyAPL)或抗β2糖蛋白I(β2GPI)抗體陽性,且多系統(tǒng)受累的非炎癥性自身免疫性疾病,又稱抗磷脂-血栓綜合征(antiphospholipid-thrombosissyn-drome,APL-T)。第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗磷脂綜合征(APS)的相關(guān)抗體包括:抗磷脂抗體（APL）、抗β2GPI抗體、抗凝血酶原抗體(a-PT)、強(qiáng)聯(lián)蛋白（Annexin）抗體、抗磷脂酸抗體及抗磷脂酰絲氨酸抗體等。抗磷脂抗體APL主要包括:

狼瘡抗凝物(lupusanticoagulant,LA)

抗心磷脂抗體(anticardiolipinantibody,ACA)

第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗磷脂綜合征的主要輔助因子及抗體磷脂自身的抗原性較弱，只有與某些蛋白質(zhì)形成磷脂－蛋白復(fù)合物才能有較強(qiáng)的抗原性。故這些蛋白質(zhì)為重要的輔因子。目前認(rèn)為以凝血酶原、β2GPI、強(qiáng)聯(lián)蛋白V

等，為抗磷脂抗體最重要的輔因子。

第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗磷脂綜合征的主要抗體

狼瘡抗凝物L(fēng)A狼瘡抗凝物

LA是1952年Conley和Hartmann最早在SLE患者血清中發(fā)現(xiàn)的一種在體外試驗(yàn)中具有延長依賴磷脂的凝血試驗(yàn)的免疫球蛋白,后發(fā)現(xiàn)LA也存在于其他免疫性疾病患者,甚至健康人體內(nèi)。在體外,LA可不依賴靶蛋白而通過結(jié)合磷脂以及抑制磷脂表面發(fā)生的凝血反應(yīng),從而干擾依賴磷脂的凝血過程起抗凝作用。第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗磷脂綜合征的主要抗體

狼瘡抗凝物在體內(nèi),LA通過作用于靶蛋白:凝血酶原、PC、β2GPI等,促進(jìn)血栓的形成。如LA與凝血酶原結(jié)合,可促進(jìn)凝血酶原與內(nèi)皮細(xì)胞表面的磷脂結(jié)合及凝血酶原的活化;LA與β2GPI結(jié)合,可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞表達(dá)TF。有學(xué)者在回顧1988年到2000年LA、ACA(抗心磷脂抗體)與血栓形成關(guān)系的相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)指出:LA是APS血栓形成的重要危險(xiǎn)因素;在總的血栓事件中,LA陽性患者血栓形成的相對危險(xiǎn)度大于ACA陽性患者。第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗磷脂綜合征的主要抗體

抗心磷脂抗體ACA最早用于梅毒血清檢測,1983年Harris和Coworkers發(fā)現(xiàn)某些無梅毒感染患者血清中ACA也陽性。此后實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ACA不僅存在于狼瘡患者體內(nèi),同時(shí)也存在于非狼瘡患者中如自身免疫性、感染性、淋巴增生性疾病。ACA與LA存在交叉反應(yīng),ACA與多數(shù)帶負(fù)電荷的磷脂也有交叉反應(yīng)。第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗磷脂綜合征的主要抗體

抗心磷脂抗體APS患者體內(nèi)的aCL與心磷脂結(jié)合時(shí)需要β2-GPI的參與,β2-GPI的存在使aCL與心磷脂的結(jié)合增強(qiáng),稱為β2-GPI依賴的aCL。而在一些感染性疾病如梅毒時(shí),aCL可直接與心磷脂結(jié)合,β2-GPI的存在使其結(jié)合受到抑制,稱為非β2-GPI依賴的aCL。ACA是動脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,與靜脈血栓形成的相關(guān)性較小第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗磷脂綜合征的主要輔助因子及抗體

β2GPI及抗β2GPI抗體β2GPI及抗β2GPI抗體β2GPI由肝細(xì)胞分泌的血漿糖蛋白,參與乳糜微粒、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白等的組成,在脂肪的代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)中起著一定作用,故稱為載脂蛋白H(apoH)。β2GPI被認(rèn)為是一種天然的抗凝劑,在體外有明顯的抑制凝血的作用:抑制FⅦ的活性及激活PC的抗凝作用;也可直接與FⅪ結(jié)合,抑制凝血酶及FⅫ對FⅪ的激活。第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五β2GPI及抗β2GPI抗體β2GPI具有與磷脂結(jié)合的性質(zhì)，通過與磷肥結(jié)合，對內(nèi)源系統(tǒng)凝血因子的功能起抑制作用，但若體內(nèi)存在ALA與磷脂－β2GPI復(fù)合物起反應(yīng)時(shí)，β2GPI的抗凝作用受抑，其抑制凝血因子與抑制血小板聚集的功能消失，從而有助于形成高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓的形成。第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五β2GPI及抗β2GPI抗體抗β2GPI抗體包括IgG、IgM及IgA,IgG與血栓密切相關(guān)。抗β2GPI抗體與β2GPI結(jié)合,可促進(jìn)β2GPI與細(xì)胞膜表面磷脂穩(wěn)定結(jié)合,從而干擾依賴磷脂的抗凝途徑;主要是PC抗凝途徑,增加了血栓形成的危險(xiǎn)性。抗β2GPI抗體還能促使β2GPI與血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞及血小板相關(guān)受體(血管內(nèi)皮細(xì)胞上的Toll-likereceptor,單核細(xì)胞上的annexinA2、血小板上的apoER2)結(jié)合,誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞表達(dá)組織因子(TF),而發(fā)揮其促凝作用?？功?GPI抗體同時(shí)也可激活血小板,誘導(dǎo)血栓素產(chǎn)生增加,促進(jìn)血栓形成。第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五β2GPI及抗β2GPI抗體也有學(xué)者報(bào)道抗β2GPI抗體能抑制β2GPI與vWF結(jié)合,而解除β2GPI對vWF誘導(dǎo)血小板聚集的抑制。近年來許多研究表明抗β2-GPI抗體不僅是血管血栓和妊娠丟失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并且對APS的診斷較aCL特異性更高。有學(xué)者認(rèn)為,聯(lián)合檢測抗β2-GPI抗體和IgG型aCL是診斷APS的最佳方案。第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五a-PT

a-PT是1983年Bajal等在LA陽性的低凝血酶原血癥患者血清中首先發(fā)現(xiàn)的,后來又有學(xué)者發(fā)現(xiàn)a-PT也具有LA活性。a-PT在凝血酶原分子上的識別結(jié)合位點(diǎn)目前尚不十分清楚,Bajaj等報(bào)道1例LA陽性的低凝血酶原血癥病人的a-PT可以識別凝血酶原和前凝血酶1,但不與凝血酶原的裂解片段(片段1、F1和片段2、F2)結(jié)合。也有學(xué)者報(bào)道a-PT能識別凝血酶和F1。第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五因前凝血酶1和F1都位于凝血酶原氨基端,所以認(rèn)為a-PT主要識別凝血酶原氨基端的抗原表位。凝血酶原的氨基端與其它維生素K依賴性抗凝血因子(PC和PS)具有同源性,因此a-PT也可識別并結(jié)合PC和PS,抑制PC抗凝途徑。a-PT與凝血酶原結(jié)合后,促進(jìn)后者與磷脂結(jié)合,引起磷脂表面的凝血酶原增加;與a-PT結(jié)合的凝血酶原仍可被活化成為凝血酶,促進(jìn)血栓形成。第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五Annexin蛋白家族即強(qiáng)聯(lián)蛋白,又稱胎盤抗凝蛋白-I。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的Annexin蛋白有20多種,Annexin蛋白具有介導(dǎo)各種蛋白的生物活性,參與細(xì)胞信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)、影響酶的活性、影響細(xì)胞的結(jié)構(gòu)組成、調(diào)控炎癥反應(yīng)、細(xì)胞分化等作用。第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五Annexin-2和Annexin-5在抗凝及纖溶中起主要作用,與APS血栓形成密切相關(guān)。內(nèi)皮細(xì)胞、胎盤合胞體滋養(yǎng)層細(xì)胞的表面均有Annexin-2表達(dá),其可與纖溶酶原(plasminogen,PLG)及tPA結(jié)合,作為輔因子促進(jìn)tPA對PLG激活。抗Annexin-2抗體可抑制Annexin-2的上述作用。Annexin-2作為β2GPI高親和力受體,在β2GPI存在時(shí),抗β2GPI可通過β2GP第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五與Annexin-2結(jié)合黏附于內(nèi)皮細(xì)胞表面,激活內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子[7]。Annexin-5具有很強(qiáng)抗凝活性,對磷脂有高的親和力,可與凝血因子競爭磷脂結(jié)合位點(diǎn),從而阻止細(xì)胞膜磷脂表面的凝血反應(yīng)。APL通過與Annexin-5競爭磷脂結(jié)合位點(diǎn),干擾Annexin-5與帶負(fù)電荷的磷脂的結(jié)合,使其不能發(fā)揮抗凝作用。第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五Rand等報(bào)道抗Annexin抗體與Annexin-5結(jié)合后,使胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞表面的Annexin-5表達(dá)減少,從而降低Annexin-5的抗凝作用,及促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生,導(dǎo)致胎盤血栓形成[8]。目前公認(rèn)Annexin抗體是導(dǎo)致APS習(xí)慣性流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五APS誘發(fā)血栓形成的機(jī)制APS分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,

前者無任何誘因后者多繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡

(systemiclupuserythema-tosus,SLE)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等結(jié)締組織疾病,也可繼發(fā)于各種感染與腫瘤等。第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五APS血栓形成的機(jī)制尚未完全清楚,可能涉及多個(gè)病理環(huán)節(jié)。目前已明確APS的相關(guān)抗體為APS的主要致病因素。APS的病理基礎(chǔ)是體內(nèi)凝血及纖溶機(jī)制的異常造成的全身血管內(nèi)血栓形成。由于APS的靶抗原及抗體的異質(zhì)性,因而APS血栓形成的發(fā)病機(jī)制也是多途徑的,可能與如下因素有關(guān):第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五APL導(dǎo)致血栓形成的主要機(jī)制APL抑制體內(nèi)正?？鼓镔|(zhì)的反應(yīng)①APL抑制活化的蛋白C(activatedproteinC,APC)及APC活化途徑中的凝血酶調(diào)節(jié)蛋白,或通過磷脂-β2-GPI復(fù)合物與PC結(jié)合,導(dǎo)致PC功能障;APL通過競爭磷脂酰乙醇胺而干擾PC途徑,引起活化蛋白C抵抗現(xiàn)象(acquiredproteinCresistance,APCR);②APL抑制抗凝血酶的活性;

第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五APL抑制體內(nèi)正?？鼓镔|(zhì)的反應(yīng)③APL抑制膜聯(lián)蛋白V(annexinV)的抗凝活性;④APL抑制β2-GPI的抗凝活性。第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五aPL導(dǎo)致血栓形成的主要機(jī)制aPL引起一系列細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)①aPL活化單核細(xì)胞,使其表達(dá)組織因子(tissuefactor,TF),從而導(dǎo)致體內(nèi)凝血反應(yīng),引發(fā)血栓形成;②aPL活化血管內(nèi)皮細(xì)胞,使其表達(dá)TF和黏附分子,促進(jìn)凝血活性增強(qiáng),引發(fā)血栓形成;③aPL抑制纖溶酶的活性,從而降低纖溶系統(tǒng)對纖維蛋白的降解作用促進(jìn)血栓形成;第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五aPL引起一系列細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)④aPL與血管內(nèi)皮細(xì)胞的磷脂結(jié)合后使內(nèi)皮細(xì)胞功能受損,導(dǎo)致前列腺素的合成及釋放減少,而前列腺素有重要的抗血小板凝集和擴(kuò)血管作用。⑤aPL與血小板膜磷脂結(jié)合導(dǎo)致血小板活化。第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗磷脂綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)該標(biāo)準(zhǔn)包括臨床和實(shí)驗(yàn)室兩方面內(nèi)容:①臨床指標(biāo)有血管血栓形成和(或)妊娠丟失或新生兒異常;②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括狼瘡抗凝物(LA)和(或)IgG類或IgM類抗心磷脂抗體(aCL)陽性。至少同時(shí)符合一項(xiàng)臨床指標(biāo)和一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)才能診斷為APS。第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗磷脂綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)2005年在悉尼舉行的國際血栓止血學(xué)會(ISTH)會議提出了APS診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改意見,對APS的診斷提出了許多更詳細(xì)的新規(guī)定。修訂標(biāo)準(zhǔn)仍然分為臨床和實(shí)驗(yàn)室兩方面內(nèi)容,須同時(shí)符合一項(xiàng)臨床指標(biāo)和一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方能診斷為APS。第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五臨床指標(biāo)有兩項(xiàng):①血管血栓形成:影像學(xué)或組織病理學(xué)確定的任何組織或器官動脈、靜脈或更小血管的血栓形成(組織病理學(xué)診斷為血栓時(shí)血管壁必須無明顯炎癥)。②妊娠丟失:(a)1次以上無法解釋的妊娠10周以上形態(tài)正常的胎兒(超聲或直接胎兒檢查)死亡,或(b)1次以上由于子癇、嚴(yán)重先兆子癇或胎盤功能不全引起的早產(chǎn)(妊娠≤34周,胎兒形態(tài)正常),或(c)3次以上不明原因的早期自發(fā)性流產(chǎn)(妊娠<10周),排除母體解剖學(xué)異常、激素異?；蚋改溉旧w異常。第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)有三項(xiàng):①按ISTH1995年的方法檢測,≥2次血漿LA陽性(檢測間隔至少12周)。②≥2次血漿或血清IgG類或IgM類的aCL陽性(>40單位),或滴度達(dá)到正常人群水平的99%以上。檢測間隔至少12周,采用標(biāo)準(zhǔn)ELISA法。③血漿或血清IgG類或IgM類抗β2糖蛋白I(β2-GPI)抗體≥2次陽性,滴度達(dá)到正常人群水平的99%以上。檢測間隔至少12周,采用標(biāo)準(zhǔn)ELISA法第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗心磷脂抗體(anticardiolipin,ACA)的實(shí)驗(yàn)室檢測抗心磷脂抗體(anticardiolipin,ACA)是一種以血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜上帶負(fù)電荷的心磷脂作為靶抗原的自身抗體.常規(guī)采用ELISA檢測，其優(yōu)點(diǎn)在于避免了凝血因子缺乏與抗凝劑的影響。在同種型中C以IgM最臨床意義，IgG次之，IgA幾無臨床意義。ACA不是LA的替代試驗(yàn)，而是另一種特質(zhì)性抗體，故當(dāng)病史與ACA陽性，即使LA陰性，亦可診斷為APS。但若ACA滴度過低，則無診斷意義。第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五狼瘡抗凝物的實(shí)驗(yàn)室檢測LAC篩選試驗(yàn)較常用的有：活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、白陶土凝集時(shí)間(KCT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、蝰蛇毒凝集時(shí)間(dRVVT)和凝血酶時(shí)間(TT),其中最常用的是APTT、PT。LAC陽性者APTT、KCT、PT、RVVT延長,其中以APTT、KCT最敏感。第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五狼瘡抗凝物的實(shí)驗(yàn)室檢測APTT、PT異?？梢娪?①纖維蛋白原、FⅡ、FⅤ、FⅩ缺乏(APTT延長可被1/10正常的新鮮血漿所糾正)。②類肝素樣物質(zhì)增多(APTT延長不能被等量正常血漿糾正)。③LAC增多(患者的血漿與正常血漿等量混合檢測,APTT仍超過正常對照4倍,但可被洗滌后凍融的血小板糾正)。因此,篩選試驗(yàn)異常時(shí)需要進(jìn)行確診試驗(yàn)。第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五狼瘡抗凝物的實(shí)驗(yàn)室檢測LAC確診試驗(yàn)改良的Russell蝰蛇毒稀釋確診試驗(yàn):Lupo試驗(yàn):當(dāng)蝰蛇毒凝集時(shí)間延長時(shí),加正常乏血小板混合血漿后,蝰蛇毒凝集時(shí)間仍然延長,不被糾正,提示被檢血漿中存在狼瘡抗凝物。Lucor試驗(yàn):即為糾正實(shí)驗(yàn)。補(bǔ)充外源性磷脂,磷脂能中和狼瘡抗凝物質(zhì),從而使蝰蛇毒試驗(yàn)被糾正,時(shí)間縮短或正常。第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五此試驗(yàn)簡便而具有特異性,是狼瘡抗凝物的確診試驗(yàn)。正常Lupo試驗(yàn)為31-44s,Lucor試驗(yàn)為30-38s,Lupo試驗(yàn)Ⅱ/Lucor試驗(yàn)比值為1.0-1.2。①Lupo試驗(yàn)比正常延長20%,Lupo試驗(yàn)Ⅱ/Lucor試驗(yàn)比值大于1.2,提示有狼瘡抗凝物質(zhì)存在。②Lupo試驗(yàn)/Lucor試驗(yàn)比值大于2.1,表示有大量狼瘡抗凝物質(zhì)存在;Lupo試驗(yàn)/Lucor試驗(yàn)比值為1.5-2.0,表示中等量狼瘡抗凝物質(zhì)存在;Lupo試驗(yàn)/Lucor試驗(yàn)比值為1.3-1.4,表示少量狼瘡抗凝物質(zhì)存在。第33頁，