手外科手術(shù)的基本操作

手外科手術(shù)的基本操作第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

普遍原則特有原則手外科操作基本原則第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

手的創(chuàng)傷自外科技術(shù)問世以來，一直是外科創(chuàng)傷處理的常見內(nèi)容，手外科成為外科的分支的重要標(biāo)志之一就是手外科基本操作原則的確立，其核心是無創(chuàng)操作技術(shù)

手外科操作的基本原則---無創(chuàng)操作技術(shù)第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

手外科作為外科的分支，遵從外科操作的普遍原則普遍原則第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五良好的麻醉進(jìn)行手部手術(shù)的前提

徹底清創(chuàng)、防止感染手外科手術(shù)操作成功的保障多數(shù)手外科手術(shù)精良操作的要求無血操作野第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五特有原則第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五1.無創(chuàng)操作是指在手外科手術(shù)時對手術(shù)野內(nèi)的組織尤其是血管，神經(jīng)、肌腱的夾持、分離、切割和縫合過程中，均保證對這些組織損傷最小。無創(chuàng)操作的具體要求第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五①血管：僅夾持外膜，修剪時要邊緣平整，縫合血管時在血管壁內(nèi)徑程要盡可能短；②神經(jīng)：僅夾持神經(jīng)周膜組織，必要時可夾持神經(jīng)束膜，切斷神經(jīng)時要用銳刀保持邊緣整齊，縫合神經(jīng)時僅縫合周膜或束膜；③肌腱：僅夾持其腱周膜或腱外膜，修剪肌腱斷端要整齊，縫合時動作要輕柔，縫合的肌腱要平整；第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五2.操作順序手部手術(shù)對操作順序有較明確而特殊的要求4.操作可靠性5.操作合理性3.操作范圍手部組織的手術(shù)操作無論是血管吻合術(shù)肌腱縫合術(shù)、還是骨韌帶固定術(shù)，均十分強(qiáng)調(diào)手術(shù)操作的可靠性手部手術(shù)尤其是骨關(guān)節(jié)和韌帶的手術(shù)，對手術(shù)操作的生物力學(xué)合理性有較高要求手部手術(shù)操作由于受到諸多解剖結(jié)構(gòu)的牽制，在不少區(qū)域進(jìn)行操作范圍十分有限第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五6.操作可能性判斷●手部手術(shù)十分精細(xì)，對于同一病例，由訓(xùn)練有素、經(jīng)驗比較豐富的手外科醫(yī)師處理或給僅能作部分手部手術(shù)的醫(yī)師處理，最終功能恢復(fù)程度往往有很大差別?！癫簧偈滞饪茖＜抑赋觯簩κ滞饪浦R掌握不全的醫(yī)師勉強(qiáng)進(jìn)行手部的復(fù)雜組織修復(fù)，常會破壞手部精致的正常解剖結(jié)構(gòu)，給再次手術(shù)造成困難?！裎覀儚?qiáng)調(diào)在手外科手術(shù)時，術(shù)者一定要有操作可能性判斷意識，對于技術(shù)力量尚缺、估計勉強(qiáng)進(jìn)行手術(shù)后功能不佳者，應(yīng)根據(jù)具體情況轉(zhuǎn)給專業(yè)化程度較高的醫(yī)師處理?！袷滞饪剖中g(shù)雖然僅局限于手部，但術(shù)式之多，要求之高，在外科領(lǐng)域中屬于“專中之?！?，即使一個專職手外科醫(yī)師也很難很好地完成每一例手外科手術(shù)。第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五外科手術(shù)操作是手術(shù)過程中的基本內(nèi)容和方式，但手術(shù)操作本身并不是治療的全部內(nèi)容。手術(shù)操作時合理術(shù)式的具體實(shí)現(xiàn)途徑。為了提高手外科手術(shù)效果，我們應(yīng)在重視手外科基本原則的同時，從基礎(chǔ)和臨床多方面進(jìn)一步完善手術(shù)術(shù)式及術(shù)后功能康復(fù)方法。合理的術(shù)式配之正確嫻熟的操作，輔以積極有效的術(shù)后功能康復(fù)鍛煉，才能使手外科手術(shù)獲得良好的臨床效果?？偨Y(jié)：第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五手外科麻醉第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五（一）.手外科麻醉的特點(diǎn)①手外科手術(shù)操作精細(xì)，因而阻滯麻醉的止痛必須完全，全麻必須平穩(wěn)②某些手術(shù)時間長（斷指再植),術(shù)中需做好病人的管理，如應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、輸血、輸液等；③大部分手術(shù)都在神經(jīng)阻滯下進(jìn)行。局麻藥用量可能較大，要根據(jù)手術(shù)時間長短，正確選用藥物種類、濃度與劑量。第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五（二）.常用麻醉方法第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五1.麻醉前用藥

阻滯麻醉前：魯米那或地西泮，肌注

全麻前：肌注杜冷丁、異丙嗪或芬氟合劑及654-22.阻滯麻醉注意事項：

（1）要熟悉被阻滯神經(jīng)的局部解剖特點(diǎn)

（2）要準(zhǔn)確地將藥物注射在神經(jīng)干周圍

（3）根據(jù)手術(shù)長短選擇局麻藥，應(yīng)用最低有效濃度的劑量第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五3.臂叢神經(jīng)阻滯阻滯方法：

腋路、肌間溝徑路、鎖骨上徑路

第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五4.橈神經(jīng)阻滯麻醉

腕部阻滯法：尺骨莖突平面，橈動脈橈側(cè)進(jìn)針

臂部阻滯法：臂外側(cè)肱骨外上髁上6-7cm處垂直進(jìn)針達(dá)肱骨第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

5.尺神經(jīng)阻滯麻醉

腕部阻滯：尺骨莖突平面，尺側(cè)屈腕肌橈側(cè)進(jìn)針

肘部阻滯：尺神經(jīng)溝進(jìn)針第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五6.正中神經(jīng)阻滯麻醉

腕部阻滯：掌長肌腱與橈側(cè)屈腕肌腱之間進(jìn)針

肘部阻滯：肱骨內(nèi)、外髁平面肱動脈尺側(cè)進(jìn)針第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五7.指根阻滯麻醉第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五8.上肢連續(xù)硬膜外阻滯麻醉

9.全身麻醉第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五止血帶的應(yīng)用第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五手部組織結(jié)構(gòu)精細(xì)，末梢血循環(huán)豐富，手術(shù)時出血較多，若不使用止血帶，不僅達(dá)不到手部手術(shù)精細(xì)操作的要求，還會損傷神經(jīng)、血管等重要組織，止血帶已成為手外科手術(shù)的必備品第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五止血帶使用要點(diǎn)壓力成人27—34kPa，兒童20—27kPa每1h放松5min止血帶充氣前先驅(qū)血（但肢體感染會或惡性腫瘤時，不宜驅(qū)血）氣囊止血帶較為理想第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五止血帶使用不當(dāng)也可引起并發(fā)癥·如一次使用持續(xù)時間太長，組織缺血引起滲透壓改變，術(shù)后肢體可發(fā)生明顯腫脹·如果局部壓力過大、壓迫時間過長，可發(fā)生止血帶麻痹，這種神經(jīng)麻痹多為暫時性的·在肌肉有明顯萎縮的肢體上，如原有小兒麻痹后遺癥或臂叢損傷等，使用止血帶時應(yīng)適當(dāng)減少壓力和時間·止血帶用到手術(shù)結(jié)束時立即改用壓迫包扎或包扎后才放松止血帶，這是非常危險的（可造成創(chuàng)口內(nèi)的出血，造成血腫，甚至導(dǎo)致手術(shù)失?。┑?5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)操作技術(shù)第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

在手外科手術(shù)中，主要有兩類手術(shù)，一類屬于“破壞性”的，如病灶清除、腫瘤切除、截肢、截指等，另一類手術(shù)屬于“修復(fù)性”的，如植皮、血管移植、血管與神經(jīng)修復(fù)、手指再造等。

操作粗糙會減低療效，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。粗糙的操作會給創(chuàng)面造成許多不必要的損傷，如夾捏、撕拉、抹搽等

創(chuàng)面過長時間的暴露，會使創(chuàng)面表層細(xì)胞干燥、壞死、會降低組織活力，使其愈合能力降低，并使纖維組織增生，增加組織粘連，增加瘢痕。手外科手術(shù)“破壞性”手術(shù)少，大多是“修復(fù)性”手術(shù)，因此對手術(shù)操作要求高，要求手外科醫(yī)生嚴(yán)格掌握無創(chuàng)操作技術(shù)，將不可避免的創(chuàng)傷減少到最小程度第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)操作要求用組織學(xué)的觀念來對待組織。用銳刀和鈍刀所作的切口，用蚊氏鉗和大血管鉗所鉗夾的止血點(diǎn)，銳利剝離和鈍性剝離的創(chuàng)面等，肉眼看組織的改變沒有什么明顯的區(qū)別，但用組織學(xué)的觀念來考慮，被破壞的細(xì)胞數(shù)兩者的差別是非常大的。愈合過程也有明顯的區(qū)別。因此術(shù)者操作時，每一個動作都要輕柔、細(xì)致，以減少對機(jī)體組織不必要的創(chuàng)傷第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五鑷子對一般外科手術(shù)，用來夾創(chuàng)緣皮膚是允許的，但對手外科手術(shù)是不允許的。在無創(chuàng)操作中鑷子是用來推擋和拉鉤的作用，盡量避免直接夾捏組織，但對一些疏松結(jié)締組織以及血管、神經(jīng)、肌腱的外膜組織必要時可用其夾捏。用剪刀或止血鉗的前端進(jìn)行組織分離，此種操作創(chuàng)傷較大。手外科手術(shù)中應(yīng)完全用銳剝離來分離組織手外科手術(shù)中，應(yīng)用小針、細(xì)線進(jìn)行縫合，不要用大針、粗線。操作時盡量縮短手術(shù)時間，避免重復(fù)操作正確使用器械第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五手外科皮膚切口特點(diǎn)執(zhí)刀的方法很重要。握筆式執(zhí)刀法動作穩(wěn)準(zhǔn)、靈活（手外科多用）手術(shù)刀一定要垂直于皮膚，這樣皮膚創(chuàng)緣小且整齊

皮膚切口第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五皮膚切開方法第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五手部錯誤切口第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

手部正確切口第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五銳性剝離：用銳利的手術(shù)刀剝離，對組織損傷小，符合無創(chuàng)操作要求鈍性剝離：指用手指、紗布、刀柄、剪刀的圓頭進(jìn)行組織分離，將組織撕裂開。此法對組織創(chuàng)傷較大，在手外科手術(shù)中基本不用組織剝離第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

創(chuàng)面止血第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五增加感染機(jī)會傷口內(nèi)積血

妨礙組織愈合

組織粘連第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五手外科手術(shù)一般都是在止血帶控制下進(jìn)行的。在手術(shù)中切斷較大的血管時應(yīng)立即用細(xì)絲線結(jié)扎。止血帶放松后血管有反應(yīng)性擴(kuò)張，出血點(diǎn)及出血量較多，此時不要急于進(jìn)行鉗夾、結(jié)扎，因為此時出血較多，均予結(jié)扎會給傷口內(nèi)留下較多的線頭異物在放松止血帶前，先用溫生理鹽水紗布覆蓋好創(chuàng)面，術(shù)者用手稍加壓迫，但不要立即結(jié)扎，再等數(shù)分鐘后松開止血鉗，此時出血多會停止。個別出血點(diǎn)仍出血時則再行結(jié)扎第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

抬高患肢是手外科手術(shù)中常用而有效的止血方法等待時間是手外科手術(shù)中常用而有效的止血方法。等待時間是手外科手術(shù)自行止血的另一個簡便有效的措施。一般可等待5-10min。電灼止血破壞組織較多，在重要組織如神經(jīng)、主要血管等附近易造成損傷,不宜使用!止血海綿或其他止血物對組織的反應(yīng)尚不清楚，不宜使用!第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五止血帶控制下作手術(shù)，應(yīng)該先放松止血帶充分止血后再閉合傷口!第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后適當(dāng)?shù)膲毫Π瑢Ψ乐箓趦?nèi)滲血，避免血腫形成是很有作用的。對雖經(jīng)止血，但術(shù)后仍有滲血可能的病例，可在創(chuàng)口內(nèi)適當(dāng)放入橡皮引流條，使?jié)B血排出不枝致積存在創(chuàng)口內(nèi)。在術(shù)后24-48小時應(yīng)將引流條取出，如留置時間過長，會增加傷口感染機(jī)會，也會引起組織不良反應(yīng)。第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五傷口閉合第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五縫合針要細(xì)小銳利，要相應(yīng)的小持針器，松緊適度鋒線要用3-0、4-0、5-0的細(xì)絲線·避免在張力下縫合：創(chuàng)緣皮膚缺血，縫線反應(yīng)大，瘢痕增生·創(chuàng)緣對合要精確·縫合密度要適宜縫合工具與材料縫合傷口的注意事項第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五皮膚縫合方法第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五清創(chuàng)術(shù)第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五清創(chuàng)術(shù)的含義：對一個開放損傷受污染的新鮮傷口，經(jīng)過外科手術(shù)的處理，去除傷口內(nèi)的異物，切除受污染的組織，清除失活的組織，使其成為一個接近無菌的新鮮創(chuàng)面，以期能一期閉合傷口。第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五清創(chuàng)術(shù)的步驟洗刷傷肢清創(chuàng)沖洗①洗刷范圍只限于傷肢的正常皮膚，包括傷口邊緣的皮膚。而創(chuàng)面組織一般不刷洗，以免加重組織損傷②若有活動性出血，應(yīng)在氣囊止血帶下刷洗③刷洗傷肢時要將傷口放在較高位置，以避免污水流入創(chuàng)口內(nèi)，加重傷口的污染；④刷洗后用消毒巾搽干傷肢。用碘酒、酒精消毒皮膚。消毒范圍與刷洗范圍一致。特別注意消毒液不能流入創(chuàng)口內(nèi)，以免損傷裸露的軟組織①按方向：清創(chuàng)時根據(jù)傷口大的形狀和特點(diǎn)，可環(huán)繞傷口從周圍向中心進(jìn)行。也可自上而下或自下而上地進(jìn)行。②按層次：根據(jù)解剖層次的深淺，先淺后深地清創(chuàng)，如先皮膚，再皮下組織、筋膜、肌腱、肌肉、神經(jīng)、骨骼等。每一層的清創(chuàng)也要按一定的方向循序進(jìn)行。③按組織：清創(chuàng)時要根據(jù)局部解剖，按不同的組織進(jìn)行清創(chuàng)，這樣可以防止因回縮或看不見的組織被遺漏。器械清創(chuàng)后，先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，再用1‰的新潔爾滅溶液浸泡創(chuàng)面3min。如果手術(shù)距受傷時間較長或與某些特殊類型的損傷，為減少厭氧菌感染機(jī)會，可用3%的過氧化氫溶液浸泡。最后再用生理鹽水沖洗一次。沖洗后更換手術(shù)臺上最上層已污染的無菌單巾。清創(chuàng)用過的手術(shù)器械及手術(shù)者的雙手，也要用1‰的新潔爾滅溶液浸泡。第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五閉合傷口垂直越過關(guān)節(jié)掌背側(cè)，平行指蹼或與皮下肌腱并行的傷口，若直接縫合，晚期必將造成瘢痕攣縮或肌腱粘連。因此若傷肢皮膚血運(yùn)良好，傷口污染不重，傷后時間較短，可用“Z”字成形術(shù)由于創(chuàng)傷造成的皮膚缺損，