慢性頑固性便秘患者的溝通技巧

慢性頑固性便秘患者的溝通技巧第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五

便秘科醫(yī)療組長中西醫(yī)結(jié)合外科碩士中國便秘聯(lián)誼會常務(wù)理事中國肛腸病學(xué)研究生聯(lián)會會常務(wù)理事中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會理事中國民族醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會理事四川省醫(yī)學(xué)會科技獎二等獎（2013-2-068）四川省中醫(yī)藥學(xué)會科技獎二等獎（2014-Z-G23）國家專利一項（專利號：ZL201520234473.8）第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五引言便秘仍在探索中，參與的學(xué)科也很多。手術(shù)是重要的治療手段之一。手術(shù)治療的認(rèn)同過程十分復(fù)雜。醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛不斷。1234第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五便秘仍在探索中，參與的學(xué)科也很多

不同學(xué)科的醫(yī)生會從不同的側(cè)重點關(guān)注和處理患者的便秘問題，對患者病情的解析和處理也各有千秋。1第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)是重要的治療手段之一。

喻德洪：一般藥物及非手術(shù)療法難以湊效常需手術(shù)治療。第八版《外科學(xué)》教材：經(jīng)非手術(shù)治療無效時，可考慮手術(shù)治療，結(jié)腸切除術(shù)主要用于結(jié)腸慢傳輸型便秘的治療，手術(shù)效果肯定。2013中國慢性便秘診治指南：經(jīng)過一段時間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效時，可考慮手術(shù)治療，但一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證。2第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)治療的認(rèn)同過程十分復(fù)雜。

患者：在可選擇的情況下，認(rèn)同過程就變得更為重要，因為患者可以選擇帶病生活。雖然可以繼續(xù)生活，但他正在尋求一種更高質(zhì)量的生活，所以可能尋求通過手術(shù)來改善生活質(zhì)量?；颊呦嚓P(guān)人員（家屬、親朋好友、單位領(lǐng)導(dǎo)、內(nèi)科醫(yī)生）：無法體驗患者的痛苦，也無法理解何為“更高質(zhì)量生活”。相反，對手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)同卻高度一致。3第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛不斷。

大環(huán)境：醫(yī)療糾紛不斷，傷醫(yī)事件不絕于耳，一線醫(yī)生的壓力巨大。便秘的外科治療的醫(yī)療糾紛風(fēng)險更高，包括無任何醫(yī)生責(zé)任的事件，如手術(shù)并發(fā)癥、便秘復(fù)發(fā)等，并且一旦對簿公堂，勝率渺茫。規(guī)避糾紛的關(guān)鍵在于：1、提高療效，降低并發(fā)癥；2、有效的溝通。4第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五1234接診患者時的溝通技巧接受經(jīng)腹手術(shù)治療前的溝通技巧接受經(jīng)肛手術(shù)治療前的溝通技巧出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥后的溝通技巧第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五病情詢問就診目的

建議和診療方案健康宣教檢查過程中的溝通

接診患者時的溝通技巧：

完成檢查后的溝通第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五

病史詢問

慢傳輸出口梗阻3天以上排便一次；腹脹；干球糞或硬便；不用瀉劑時很少出現(xiàn)稀糞排便費力；肛門直腸堵塞感；便不盡感；肛門墜脹；需要手法輔助排便感覺障礙：缺乏便意空排（想排排不出來）費時（排便時間長、使不上

勁）、量少。對患者的危害（生活質(zhì)量）情緒（抑郁、焦慮、煩躁）睡眠（入睡困難、易醒、多夢、醒后難以入睡）、飲食（不能正常進(jìn)食）。自殺傾向、自殺史。其他的癥狀診斷依據(jù)手術(shù)依據(jù)第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五明確診斷尋求幫助開藥、手術(shù)急癥處理就診目的糾紛的源頭：不清楚患者為什么來找你。第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五保守治療明確診斷急癥處理胃腸運輸試驗、電子腸鏡、鋇灌腸、排糞造影、盆腔動態(tài)多重造影（肛門直腸測壓、胃腸心理評估）。告知療程和方案一般不會有糾紛合理的建議和診療方案第八版《外科學(xué)》教材：術(shù)前診斷不完全是術(shù)后便秘復(fù)發(fā)和手術(shù)效果不佳的重要原因。第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五

檢查過程中的溝通

胃腸運輸試驗：糾紛的高發(fā)區(qū)。檢查過程中患者需忍受嚴(yán)重便秘的折磨，容易導(dǎo)致二次甚至多次檢查。解決方案：檢查前再三說明檢查的重要性、注意事項以及可能出現(xiàn)的不良后果。

鋇灌腸、排糞造影、盆腔動態(tài)多重造影：主要是費用高以及能否安排在同1天？解決方案：強(qiáng)調(diào)檢查的重要性和操作的復(fù)雜性。

胃腸心理評估：依從性差，患者會誤認(rèn)為是精神病的檢查。解決方案：可從腸腦理論引入，強(qiáng)調(diào)檢查的重要性，2013中國慢性便秘診治指南推薦檢查，胃腸道是人體最大的情緒器官。糾紛最高的三類檢查

第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五完成檢查后的溝通

逐項分析檢查結(jié)果，解讀每項異常指標(biāo)的意義，分析導(dǎo)致便秘的原因，造影檢查的片子是解析病情最好的材料，因為直觀，患者自己很容易看得懂，可準(zhǔn)備一份相對正常的片子作比較。結(jié)合病情，針對每項病因，提出相應(yīng)的診療方案，以及治療周期，利弊權(quán)衡，供患者選擇。這一步最好請科主任或老專家出面，患者不清楚部分，主管醫(yī)生可以補(bǔ)充。第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五目的：了解非醫(yī)學(xué)因素的影響，做到個體化診治。首要了解患者的背景、經(jīng)歷以及對便秘的再認(rèn)識程度。對患者的軀體癥狀、精神心理狀態(tài)作出初步評估。患者對不良刺激的耐受程度，對并發(fā)癥的承受力?；颊叩慕?jīng)濟(jì)承受能力，家庭狀況及支持程度。消滅一切潛在的糾紛風(fēng)險；作為手術(shù)禁忌癥的重要一條。第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五34521了解患者的手術(shù)期望值，適當(dāng)降低期望值直系親屬和重要親屬必須在場，并知情同意詳細(xì)告知手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥告知術(shù)后康復(fù)時限和可能出現(xiàn)的情況接受經(jīng)腹手術(shù)治療前患者的溝通技巧術(shù)前簽字最好在高年資醫(yī)師或科主任帶領(lǐng)下完成第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五患者可以選擇帶病生活。雖然可以繼續(xù)生活，但他正在尋求一種更高質(zhì)量的生活，所以尋求通過手術(shù)來改善生活質(zhì)量。術(shù)后患者仍會有多種癥狀：內(nèi)臟高敏相關(guān)癥狀，慢性中毒相關(guān)癥狀、精神心理癥狀，等等。術(shù)前一些主觀的癥狀：如腹脹、肛門墜脹，術(shù)后不一定能緩解。術(shù)后腹瀉與便秘復(fù)發(fā)一直是醫(yī)學(xué)界的難題。1、了解患者的手術(shù)期望值，適當(dāng)降低期望值第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五出現(xiàn)糾紛時的主力軍往往不是患者，而是家屬，尤其是術(shù)前不出現(xiàn)的家屬，若術(shù)前有家屬反對，手術(shù)最好延期或停止，只要術(shù)前家屬知情同意，并簽字了，糾紛能明顯的減少。2、直系親屬和重要親屬必須在場，并知情同意第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五在我個人的實踐中，我愿意解釋如果事情朝著不幸的方向發(fā)展，最糟糕的病例情況可能會怎樣。如選擇性結(jié)腸切除術(shù)后，可能會發(fā)生吻合口瘺并且需要造口，甚至在極個別情況下，造口需要永久保留。有時，患者會認(rèn)為我是在試圖阻止他們接受手術(shù)。在作決斷的時候，徹底地想清楚最糟糕的病情變化十分重要。同樣，為患者提出一些重要的問題，讓他們自己回答，也是一項重要的工作。這些問題可以包括“我的情況是否十分嚴(yán)重，以至于值得冒險；即使風(fēng)險很小，是否有可能繼發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥？”3、詳細(xì)告知手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五

根據(jù)目前的研究，全結(jié)腸切除術(shù)后，小腸在一年半到兩年內(nèi)可代償性的替代部分結(jié)腸的功能，排便次數(shù)會明顯的減少和規(guī)律，也有更長時間的；但在此期間內(nèi)常有一過性的腹瀉和便秘發(fā)生可能，需要中西醫(yī)調(diào)理；有粘連性腸梗阻的發(fā)生可能；注意嚴(yán)禁暴飲暴食以及生活不規(guī)律，具體事項出院前會告知。4、告知術(shù)后康復(fù)時限和可能出現(xiàn)的情況第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五告知溝通過程錄像并保存（糾紛的出現(xiàn)有可能是幾年后才發(fā)生）；重點內(nèi)容在文書內(nèi)做出標(biāo)志；針對患者個體情況可能出現(xiàn)的高風(fēng)險項目需要在旁邊加簽字；主要并發(fā)癥情況分析及預(yù)案在術(shù)前小結(jié)和醫(yī)患溝通記錄內(nèi)體現(xiàn)（律師的建議，有力的證據(jù)）。5、術(shù)前簽字最好在高年資醫(yī)師或科主任帶領(lǐng)下完成第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后治療的周期以及失敗后的應(yīng)對措施手術(shù)的獲益接受經(jīng)肛手術(shù)治療前患者的溝通技巧并發(fā)癥第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)的獲益康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢近期療效佳創(chuàng)傷小費用低第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五

并發(fā)癥目前我們主張經(jīng)肛手術(shù)為：綜合手術(shù)治療，將明確診斷的引起便秘的病因，如直腸瓣肥大、直腸黏膜脫垂、直腸前突、骶直分離、恥骨直腸肌綜合征，同期手術(shù)解決，盡管是微創(chuàng)的手術(shù)，有時可能在術(shù)后變得更加糟糕，所以臨床醫(yī)生有責(zé)任既解析預(yù)期效果，還要告知各種罕見的和意想不到的可能，即使給予最好的治療，也偶爾發(fā)生的可能性，如腸穿孔、肛門失禁等。第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五

術(shù)后治療的周期以及失敗后的應(yīng)對措施

對本次手術(shù)無法處理的病因，如結(jié)腸冗長癥、結(jié)腸慢傳輸，可能是手術(shù)無效、術(shù)后便秘復(fù)發(fā)的重要因素，需要充分告知，并且術(shù)后需要繼續(xù)予綜合治療，我們的經(jīng)驗是觀察3個月，期間逐漸撤藥，若3月后仍無法撤藥或病情加重，需要考慮進(jìn)一步行經(jīng)腹手術(shù)治療。第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五

出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥后的溝通技巧：

首先穩(wěn)定個人情緒及時與患者及家屬溝通爭取患者和家屬的信任第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五

出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥甚至醫(yī)療事故后家屬是否會采取行動，外科醫(yī)生與患者及其家屬的私人關(guān)系通常和治療的水平同樣重要，這種關(guān)系的關(guān)鍵是溝通，必須保持平易的、交流的態(tài)度，雖然這時外科醫(yī)生有失敗感和情緒上的發(fā)泄，但他必須保持風(fēng)度，并避免流露出對抗、憤怒或敵視的情緒。首