抗生素的臨床合理應(yīng)用天津

抗生素的臨床合理應(yīng)用天津第1頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五患者藥物細(xì)菌流行病學(xué)藥代動力學(xué)藥效學(xué)耐藥毒理學(xué)免疫第2頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的分類

內(nèi)酰胺類

青霉素類

頭孢菌素類其它類：頭酶素類、碳青霉烯類、單環(huán)內(nèi)酰胺類

氨基糖甙類喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類糖肽類四環(huán)素類氯霉素類利福霉素類環(huán)脂肽類噁唑烷酮類第3頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用——

青霉素類口服制劑：青霉素V，羥氨芐青霉素——對主要G+菌和部分G-菌有效注射制劑：青霉素G：主要針對G+菌，少數(shù)G-菌有效苯唑青霉素：主要對產(chǎn)酶的金葡菌有效氨芐青霉素：對G+菌G-菌均有效氧哌嗪青霉素：對G-桿菌有效，對綠膿桿菌和厭氧菌有效，對產(chǎn)酶的葡萄球菌無效替卡西林：主要對G-菌有效，對假單胞菌有良好抗菌活性第4頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素抗菌譜

-猜猜誰來吃晚餐?金葡菌銅綠假單孢菌WimpyGram-negatives:大腸桿菌,肺炎克氏菌奇異變形桿菌肺炎球菌TougherGram-negatives:腸桿菌屬.,沙雷菌屬,枸櫞酸桿菌.腸球菌和厭氧菌未邀請參加晚餐*cefoxitinandcefotetanhavemoderateanaerobicactivity一代頭孢菌素二代頭孢菌素三代頭孢菌素四代頭孢菌素第5頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用----頭孢菌素類頭孢一代頭孢二代頭孢三代G+球菌部分G-菌部分厭氧菌有腎毒性G+菌一代G-菌>>一代對酶的穩(wěn)定性增強腎毒性很弱或無G+菌相當(dāng)或較弱G-菌???前兩代對酶高度穩(wěn)定無腎毒性第6頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五一代頭孢菌素一代頭孢主要作用于G+球菌,包括:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、A群溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、D群鏈球菌有較強的作用。對G－桿菌和球菌如：白喉桿菌作用強；大腸桿菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、奈瑟菌屬有中等作用，厭氧菌如消化鏈球菌、消化球菌和梭狀芽胞桿菌菌敏感。頭孢唑啉頭胞拉定80－90％的給藥量在6小時內(nèi)以原形經(jīng)尿液排出頭孢氨芐用于治療皮膚軟組織感染、醫(yī)院外呼吸道和肺部感染、泌尿系感染第7頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力新、利福樂）頭孢呋辛酯（西力新片）頭孢克羅（?？虅冢┑?頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五三代頭孢菌素三代頭孢頭孢噻肟（凱復(fù)?。╊^孢地嗪（莫敵）頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治）頭孢唑肟（法洛西）代謝產(chǎn)物對G(+)菌有效腦膜通透性好對G+菌、G-菌、厭氧菌有作用具免疫調(diào)節(jié)作用抗菌譜與頭孢噻肟相似，半衰期長達(dá)８小時腦膜炎時可達(dá)到有效濃度對G(-)桿菌殺菌作用強第9頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五三代頭孢菌素三代頭孢頭孢哌酮（先鋒必）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定）對綠膿桿菌有良好抗菌活性對其它G+菌、G-菌抗菌活性與頭孢噻肟相似對G+菌作用不如一代頭孢及頭孢噻肟對綠膿有強大抗菌作用對不動桿菌作用優(yōu)于頭孢噻肟第10頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）對酶穩(wěn)定，不易被破壞，對細(xì)胞壁的通透性更強，和PPB的親和力更高，對染色體介導(dǎo)和質(zhì)粒介導(dǎo)的－內(nèi)酰胺酶(AmpC)耐受性好，殺菌作用更強

頭孢匹羅（cefpirome)與三代頭孢菌素比抗菌譜廣，對G(+)球菌作用強，對某些染色體介導(dǎo)的B內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定,t1/2為２h,80-90%由腎排出頭孢克?。╟efclidin)對綠膿桿菌較頭孢他定強4-16倍，對大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌較三代強，對各種B內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定第11頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）抑酶譜廣，對革蘭陽性球菌和革蘭陰性菌產(chǎn)生的酶菌有抑制作用，對I型誘導(dǎo)酶的作用差舒巴坦（青霉烷砜）對I型誘導(dǎo)酶無作用，與青霉素和頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。體內(nèi)過程與氨芐西林相似。對不動桿菌有活性他唑巴坦半合成的酶抑制劑，抑酶譜廣，包括所有II－V型酶和少數(shù)I型酶，酶的抑制作用優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，體內(nèi)過程與哌拉西林相似第12頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑安美汀阿莫西林0.25克克拉維酸0.125克(2:1)特美汀替卡西林3克克拉維酸0.1克/0.2克(30:1/30:2)舒氨新氨芐西林0.5克舒巴坦0.25克(2:1)特治星哌拉西林4克他唑巴坦0.5克(8:1)舒普深頭孢哌酮1.0克舒巴坦0.5克(2:1)第13頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五頭霉素頭霉素類頭孢美唑(先鋒美他醇)對G+菌及G-菌有效,對脆弱類桿菌有效，酶穩(wěn)定性好，對產(chǎn)ESBL的大腸桿菌有效。頭孢西丁頭孢米諾(Cefminoxine)頭孢拉他（Moxilactam)相當(dāng)3代頭孢菌素第14頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五Group1:厄他培南，廣譜，但是對非發(fā)酵的革蘭陰性桿菌效果差。Group2：亞胺培南&美羅培南，廣譜，對非發(fā)酵的革蘭陰性桿菌有效，特別適用于醫(yī)院內(nèi)感染。Group3：對MRS具有活性(尚未進(jìn)入臨床)

碳青酶烯的分類第15頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五碳青酶烯碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁特點：1對內(nèi)酰氨酶十分穩(wěn)定2譜廣，作用強，快速殺菌3對厭氧菌活性在內(nèi)酰胺類中最強美洛配南：抗菌作用與亞胺培南相似，不被脫氫肽酶水解。不良反應(yīng)少。厄他配南：對非發(fā)酵革蘭陰性桿菌活性差。用于嚴(yán)重的院外感染和輕中度的院內(nèi)感染。每天只需給藥一次。第16頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五氟喹諾酮類第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。第二代：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星

左旋氧氟沙星。用于腸道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星.對肺炎球菌等革蘭陽性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星、Du68090對革蘭陽性菌和厭氧菌具強的活性大第17頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用--氟喹諾酮類特點對G+菌、G-菌、支原體及分枝桿菌均有效對大腸桿菌菌耐藥率達(dá)50%以上副作用：胃腸道反應(yīng)、皮疹、精神神經(jīng)反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變和肝損害、與茶堿有相互竟?fàn)幣判勾憝h(huán)丙沙星

左氧氟沙星

莫昔沙星最適合用于腸道感染：如傷寒、痢疾、霍亂對布氏桿菌、軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌也有效對綠膿桿菌感染有效第18頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）第19頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五大環(huán)內(nèi)酯類特點G+菌作用強部分厭氧菌對衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、幽門彎曲菌有效非特異抗炎作用副作用：胃、腸道反應(yīng)、皮疹、靜脈炎、肝損害代表藥紅霉素羅紅霉素克拉霉素阿齊霉素地紅霉素目前金黃色葡萄球菌/鏈球菌/肺炎球菌/肺炎支原體的耐藥率已經(jīng)很高半衰期長胃腸道反應(yīng)少對肝功能影響小第20頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用---糖肽類抗生素多粘菌素B、E萬古霉素&去甲萬古霉素窄譜殺菌，對G+菌抗菌活性強，用于嚴(yán)重的革蘭陽性菌感染和多重耐藥的革蘭陽性菌感染。副作用：變態(tài)反應(yīng)（紅人綜合征）、耳毒性、腎毒性替考拉寧第21頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2010年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院湖北同濟醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院第22頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院的菌株數(shù)（47850株）醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌華山醫(yī)院31131016兒科醫(yī)院24071750瑞金醫(yī)院33011319兒童醫(yī)院16291339協(xié)和醫(yī)院38601627重慶醫(yī)大一附院1463277同濟醫(yī)院32091329甘肅省人民醫(yī)院1317315浙醫(yī)一附院38691551新疆醫(yī)大一附院2058647北京醫(yī)院1521524安徽醫(yī)科大學(xué)一附院2412827廣醫(yī)一附院2125345昆明醫(yī)學(xué)院一附院1998702合計342821356871.6%28.4%第23頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌在

門診和住院患者中的分布住院患者（85.8％）（41060/47850）門診患者（14.2％）（6790/47850）第24頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌在

各類標(biāo)本中的分布呼吸道標(biāo)本（46.9％）尿液標(biāo)本（19.9％）血液標(biāo)本（11.9％）傷口膿液（5.2％）無菌體液（4.0％）生殖道分泌物（1.7％）糞便標(biāo)本（1.2％）其他（8.2％）腦脊液（1.0％）第25頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌922526.91摩根菌屬1950.57克雷伯菌屬552916.13產(chǎn)堿桿菌1070.31不動桿菌屬552316.11少動鞘氨醇單胞菌940.27銅綠假單胞菌508014.82金桿菌屬920.27腸桿菌屬19615.72羅爾斯頓菌屬740.22嗜麥芽窄食單胞菌16614.85氣單胞菌屬760.22變形桿菌屬9072.65多源菌屬530.15流感嗜血桿菌7342.14普羅威登菌屬460.13沙雷菌屬4371.27志賀菌屬1490.43其他假單胞菌4201.23叢毛單胞菌140.04其他嗜血桿菌3951.15奈瑟菌屬110.03沙門菌屬3551.04博特菌屬130.04檸檬酸桿菌屬3501.02黃桿菌屬160.05伯克霍爾德菌屬3200.93其他2180.64莫拉菌屬2270.66合計34282100.074%第26頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％金葡菌445232.81腸球菌屬404629.82凝固酶陰性葡萄球菌307822.69（血液腦脊液等無菌體液）肺炎鏈球菌9446.96

-溶血性鏈球菌8085.96草綠色鏈球菌（血液及無菌體液）1861.37其他540.40合計13568100.085.3%第27頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院265/40964.8上海兒科醫(yī)院/42/36511.5瑞金醫(yī)院274/44361.9上海兒童醫(yī)院/115/47024.5協(xié)和醫(yī)院243/56043.4重慶醫(yī)大一附院/76/12560.8同濟醫(yī)院361/57862.5甘肅省人民醫(yī)院/85/14259.9浙醫(yī)一附院103/20949.3新疆醫(yī)大一附院/207/34959.3廣州一附院66/10165.3安徽醫(yī)大一附院169/27761.0北京醫(yī)院191/24677.6昆明醫(yī)大一附院103/17857.9總計2300/445251.7第28頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院凝固酶(-)葡萄球菌MR菌株檢出率醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院99/12479.8上海兒科醫(yī)院/327/50564.8瑞金醫(yī)院135/16084.4上海兒童醫(yī)院/373/41190.8協(xié)和醫(yī)院168/26862.7重慶醫(yī)大一附院/21/2295.5同濟醫(yī)院154/18682.8甘肅省人民醫(yī)院/30/3781.1浙醫(yī)一附院478/71466.9新疆醫(yī)大一附院/48/6277.4廣州一附院41/4983.7安徽醫(yī)大一附院185/22482.6北京醫(yī)院39/5275.0昆明醫(yī)大一附院204/26477.3總計2302/307874.8第29頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五MSSA(2177株)與MRSA(2302株)的耐藥率（%）MRSA的耐藥率＞MSSA約80%和70%的菌株對TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA對內(nèi)酰胺類、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率＜10%無萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥株第30頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五MSCNS(817株)和MRCNS(2302株)的耐藥率（%）MRCNS的耐藥率＞MSCNSMRCNS中有88%、77%和73%的菌株對利福平、氨芐西林/舒巴坦、磷霉素仍敏感無萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥株第31頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年14家醫(yī)院糞腸球菌(1829株)和屎腸球菌(1817株)的耐藥率（%）屎腸球菌的耐藥率＞糞腸球菌，但氯霉素反之糞腸球菌對呋喃妥因、磷霉素、氨芐西林的耐藥率低少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥第32頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）第33頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）第34頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年14家醫(yī)院1961株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）第35頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年14家醫(yī)院19289株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南4.687.6美羅培南4.291.8厄他培南5.983.9頭孢哌酮/舒巴坦阿米卡星9.110.075.387.0哌拉西林/他唑巴坦10.479.3頭孢他啶31.061.6頭孢吡肟22.069.6慶大霉素41.156.9第36頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）第37頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)細(xì)菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%第38頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年14家醫(yī)院13751株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦23.554.4美羅培南45.651.7阿米卡星38.158.4頭孢他啶42.652.6頭孢吡肟41.652.5哌拉西林/他唑巴坦42.952.8亞胺培南48.748.4環(huán)丙沙星43.450.5第39頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年各醫(yī)院泛耐藥株數(shù)醫(yī)院銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌PDR株數(shù)／總株數(shù)（％）PDR株數(shù)／總株數(shù)（％）華山醫(yī)院22/6943.2212/51141.5瑞金醫(yī)院5/4221.259/45912.9協(xié)和醫(yī)院7/6371.1335/65451.2同濟醫(yī)院3/5120.612/4342.8浙醫(yī)一附院8/6071.3126/74017.0廣州一附院2/2690.713/1996.5重醫(yī)一附院6/2532.492/35725.8北京醫(yī)院12/3503.461/21328.6兒科醫(yī)院0/1420.09/1785.1兒童醫(yī)院0/1140.031/10031.0甘肅人民醫(yī)院0/1180.010/1636.1新疆醫(yī)大一附院0/3300.05/2681.9安徽醫(yī)大一附院7/3342.175/39119.2昆明醫(yī)大一附院14/2981.718/2826.4合計86/50801.71058/494921.4200984/48671.7709/416317.0第40頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)驗性抗生素治療的原則第41頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)熱發(fā)熱的原因感染(細(xì)菌/病毒等)炎癥反應(yīng)腫瘤壞死物吸收(手術(shù))中樞其它感染的患者一定發(fā)熱？否發(fā)熱不是存在感染的必要條件，也不是存在感染的充分條件。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱的時候，首先要判斷是否存在感染！第42頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五感染？白細(xì)胞超聲CTPET降鈣素原等等病史體格檢查輔助檢查綜合分析判斷病史和體格檢查依然是臨床判斷有無感染的基石？第43頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五是否存在感染？存在/很可能存在醫(yī)院內(nèi)/醫(yī)院外？部位呼吸道皮膚消化道中樞泌尿道心血管腹腔合并癥肝硬化/尿毒癥心力衰竭/COPD腫瘤/AIDS酗酒/DM/粒缺妊娠/年齡并發(fā)癥休克呼吸衰竭ARDSMODSDIC第44頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五1.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.不適當(dāng)初始抗生素治療將導(dǎo)致病死率顯著提高42.017.7P<0.001

危重患者

2病死率(%)60.833.3010203040506070P<0.001呼吸機相關(guān)性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)不適當(dāng)初始抗生素治療適當(dāng)初始抗生素治療不適當(dāng)初始抗生素治療適當(dāng)初始抗生素治療第45頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五相關(guān)臨床定義什么是“適當(dāng)”?正確的抗生素不適當(dāng)=病原學(xué)診斷明確時，抗生素治療無效適當(dāng)=病原微生物對治療藥物敏感，經(jīng)驗性治療時需盡可能覆蓋病原菌劑量和給藥方式正確的用藥途徑確保藥物穿透并進(jìn)入感染部位必要時采用聯(lián)合治療毒性對耐藥性的影響既往抗生素使用情況ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第46頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五肺炎球菌和不典型病原體是CAP的主要病原菌檢出率%肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌其他卡他莫拉菌非典型病原體InternationalJournalofAntimicrobialagents.2008;31:107第47頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五以CAP為例理解適當(dāng)?shù)母拍畹?8頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五CAP的病原體-門診患者肺炎支原體/肺炎衣原體/肺炎球菌是門診CAP患者最主要的致病菌JMedMicrobiol54;395,2005第49頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五CAP的病原體-住院患者JMedMicrobiol54;395,2005第50頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五不典型病原體-住院或ICU患者全球美國/加拿大歐洲拉丁美洲亞洲/非洲CAP43373302501331203不典型病原體(n)9757241407140不典型病原體(%)22%22%28%21%20%肺炎支原體12%11%15%13%12%肺炎衣原體7%8%7%6%5%軍團(tuán)菌5%4%9%3%6%UniversityofLouisivilleInfectiousDiseasesAtypicalPathogensReferenceLaboratoryDatabaseAmJRespirCritCareMed175;1086,2007第51頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五中國CAP病原菌調(diào)查結(jié)果病原體例數(shù)(%)肺炎支原體82(13.4)肺炎鏈球菌37(6.1)流感嗜血桿菌33(5.4)肺炎衣原體29(4.8)肺炎克雷伯桿菌23(3.8)金黃色葡萄球菌17(2.8)嗜肺軍團(tuán)菌17(2.8)大腸桿菌6(1.0)銅綠假單孢菌5(0.8)卡他莫拉菌5(0.8)混合感染肺炎支原體＋流感嗜血桿菌13(2.1)肺炎支原體＋肺炎鏈球菌12(2.0)病原體有基礎(chǔ)疾病n=232無基礎(chǔ)疾病N=378P流感嗜血桿菌14(6.0)42(11.1)0.035肺炎支原體35(15.1)91(24.1)0.008病原體應(yīng)用過抗生素(n=342)未用過抗生素(N=268)P流感嗜血桿菌10(2.9)46(17.2)0.000病原體≤30歲(116)31-50歲(151)51-70歲(193)≥70歲(150)P流感嗜血桿菌18(15.5)13(8.6)22(11.4)3(2)0.001肺炎克雷伯桿菌0(0.0)8(5.3)15(7.8)14(9.3)0.010肺炎支原體38(32.8)42(27.8)26(13.5)20(13.3)0.000肺炎支原體最常見，其次是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和肺炎衣原體肺炎支原體主要見于沒有基疾病的中青年(<50歲)流感嗜血桿菌見于無基礎(chǔ)疾病或未使用過抗生素的人群肺炎克雷伯桿菌主要見于中老年(>50歲)《中華結(jié)核和呼吸雜志》29;3,2006第52頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五覆蓋不典型病原體01234567臨床穩(wěn)定的時間(天)1.00.80.60.40.20.0臨床穩(wěn)定患者的百分率覆蓋不典型病原體未覆蓋不典型病原體AmJRespirCritCareMed175;1086,2007第53頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五覆蓋不典型病原體病死率總病死率CAP相關(guān)病死率P<0.01P=0.05AmJRespirCritCareMed175;1086,2007第54頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五我國肺炎支原體肺炎發(fā)病率高一項針對亞洲地區(qū)CAP患者非典型病原體的調(diào)研結(jié)果顯示：我國上海和北京兩地CAP中肺炎支原體肺炎的比例遠(yuǎn)高于亞洲其它地區(qū)發(fā)病率(%)亞洲地區(qū)上海北京15、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2010;33(9):643-645第55頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五肺炎支原體耐藥率%我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥水平

顯著高于國外我國北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80%德國法國日本上海北京中華結(jié)核和呼吸雜志.2010;33(9):643-64AAC.2009;53(5):2158–2159.DMID.2010;67:355–358.第56頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五門診成人CAP患者肺炎支原體的敏感性肺炎支原體陽性率29.3％紅霉素的耐藥率為69％(MIC≥32ug/ml)耐藥機制：23SrRNA基因突變CID51;189,2010抗菌藥物MIC(μg/mL)突變株(A2063G)突變株(A2064G)突變株(A2063T)紅霉素128->25625632克拉霉素64->25625616阿奇霉素2-324-80.064環(huán)丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032第57頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五肺炎支原體的耐藥率抗生素MIC(ug/ml)范圍MIC50MIC90紅霉素≤0.007~>128>128>128克拉霉素≤0.007~>128128>128阿奇霉素≤0.007~>1281664交沙霉素≤0.007~>824四環(huán)素0.0125~0.250.060.125多西環(huán)素≤0.007~0.1250.060.125米諾環(huán)素≤0.007~>0.1250.060.125環(huán)丙沙星0.015~10.51左氧氟沙星0.015~10.250.5莫西沙星≤0.007~0.060.030.06中國，上海，兒童，n=53AAC53;2160,2009第58頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年14家醫(yī)院流感嗜血桿菌的耐藥率(%)抗菌藥物總體（734株）兒童株（432株）成人株（302株）耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感氨芐西林31.759.034.952.627.068.8氨芐西林/舒巴坦14.585.516.084.012.187.9頭孢呋辛7.288.48.786.44.891.6頭孢噻肟8.991.19.091.08.991.1頭孢曲松14.185.916.183.96.593.5氯霉素12.578.312.776.612.281.2阿奇霉素4.295.82.197.98.092.0環(huán)丙沙星14.285.83.796.317.382.7復(fù)方磺胺甲噁唑64.534.071.827.753.543.4兒童株產(chǎn)酶率：31.6%，成人株產(chǎn)酶率：23.3%（總產(chǎn)酶率：28.1%）（2009年，27.5%）2010年CHINET調(diào)查結(jié)果第59頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五成人和兒童醫(yī)院中肺炎鏈球菌的分布菌株兒童分離株成人分離株2009年2010年2009年2010年株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%PSSP48968.947470.315195.024992.2PISP12417.510715.963.893.3PRSP9713.79313.821.3124.4合計710100.0674100.0159100.0270100.0兒童PSSP株比成人低，但PISP和PRSP株高于成人2010年CHINET調(diào)查結(jié)果第60頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年兒童患者674株肺炎鏈球菌的耐藥率(%)*抗菌藥物PSSP（474株）PISP（107株）PRSP（93株）耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感青霉素0.0100.00.00.0100.00頭孢丙烯4.988.055.429.377.911.8萬古霉素0.0100.00.0100.00100.0紅霉素97.41.598.11.081.815.9克林霉素96.63.497.22.881.318.7莫西沙星0.099.80.0100.00.0100.0左氧氟沙星0.998.70.0100.01.194.6利奈唑胺0.0100.00.0100.00.0100.0兒童PSSP、PISP和PRSP株對紅霉素、克林霉素的耐藥率均高于成人兒童分離株對氟喹諾酮類的耐藥率低于成人株2010年CHINET調(diào)查結(jié)果第61頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五2010年成人患者270株肺炎鏈球菌的耐藥率(%)*抗菌藥物PSSP(249株)PISP(9株)PRSP(12株)耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感青霉素0.0100.000100.00萬古霉素0.0100.0090100.0紅霉素79.016.59075.025.0克林霉素76.620.88166.733.7莫西沙星3.794.7090.0100.0左氧氟沙星7.490.5090.0100.02010年CHINET調(diào)查結(jié)果第62頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五中國CAP病原菌調(diào)查結(jié)果抗生素例數(shù)(%)MIC(ug/ml)敏感中介耐藥MIC50MIC90青霉素55(79.7)12(17.4)2(2.9)0.0320.5阿奇霉素17(24.6)0(0.0)52(75.4)256>256阿莫西林/克拉維酸66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.0321頭孢克羅50(72.5)6(8.7)13(18.8)116頭孢丙烯62(89.9)4(5.8)3(4.3)0.1254頭孢曲松67(97.1)2(2.9)0(0.0)0.0320.25左氧氟沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)12加替沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)0.250.5莫西沙星66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.1250.2569株肺炎球菌對常用抗生素的敏感性《中華結(jié)核和呼吸雜志》29;3,2006第63頁，共70頁，2023年，2月20日，星期五肺炎支原體耐紅霉素對治療的影響耐紅霉素肺炎支原體組(n=42)紅霉素敏感支原體組(n=17)P初始抗生素后發(fā)熱持續(xù)時間，天4(2-5)3(1.75-4)0.043抗生素療程，天9(7-12)7(6-11)0.032費用，$130.9