痔瘡與套扎治療-演講稿

關(guān)于肛墊議題一第一頁(yè)，共153頁(yè)。肛墊的結(jié)構(gòu)與功能直腸末端血管結(jié)締組織（稱為肛墊或血管墊）肛管末端的血管結(jié)締組織交通血管(靜脈)肛墊的功能：協(xié)助肛門的正常閉合，起協(xié)調(diào)與節(jié)制排便的作用（猶如“自來(lái)水龍頭的橡膠墊圈”）第二頁(yè)，共153頁(yè)。肛墊發(fā)生病變即形成痔痔發(fā)生機(jī)制：當(dāng)發(fā)生肛墊下移和靜脈曲張，即形成痔(首先形成內(nèi)痔，久而久之便逐漸發(fā)展為混合痔)第三頁(yè)，共153頁(yè)。切除肛墊的后果切除正常肛墊：26%出現(xiàn)輕度失禁；17%出現(xiàn)污便；12%出現(xiàn)氣-糞不分。第四頁(yè)，共153頁(yè)。議題二關(guān)于齒狀線第五頁(yè)，共153頁(yè)。齒狀線－照片第六頁(yè)，共153頁(yè)。齒線區(qū)域－結(jié)構(gòu)特殊，覆蓋移行上皮肛柱齒狀線肛乳頭

齒線區(qū)域：既齒線上下寬約1.0cm的條帶狀區(qū)域；

含肛乳頭、肛瓣、肛竇、肛柱、肛腺等結(jié)構(gòu)；

覆蓋移行上皮。第七頁(yè)，共153頁(yè)。移行上皮－照片粘膜移行上皮第八頁(yè)，共153頁(yè)。齒線區(qū)域受刺激－特殊感覺(jué)直腸：無(wú)痛覺(jué)（植物神經(jīng)支配）肛管：疼痛敏銳（軀體神經(jīng)支配）齒線區(qū)域：墜脹、鈍痛、急便、里急后重、便次增加第九頁(yè)，共153頁(yè)。齒線區(qū)域－功能？作用？——

在排便控制中起重要作用含有豐富的神經(jīng)感受器舉例：①精細(xì)的氣-糞分辨能力；②直腸癌保肛手術(shù)的最低要求——保留齒線區(qū)域；

③小兒先天性巨結(jié)腸手術(shù)——保留齒線及粘膜后唇。第十頁(yè)，共153頁(yè)。保護(hù)齒線區(qū)域－高度重視呼吁：千萬(wàn)不要隨意切割或損傷第十一頁(yè)，共153頁(yè)。議題三關(guān)于痔瘡發(fā)病機(jī)制第十二頁(yè)，共153頁(yè)。

為什么常合并肛乳頭肥大：炎癥？感染？

怎么解釋“皮贅”現(xiàn)象？

為何有些人一輩子不患痔瘡？

……我們－該完全相信權(quán)威嗎？靜脈曲張學(xué)說(shuō)臨床上值得思考的一些問(wèn)題：肛墊下移學(xué)說(shuō)？？第十三頁(yè)，共153頁(yè)。

腹壓變化？

盆底肌肉？與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系？

血流動(dòng)力學(xué)變化？靜脈倒流/瘀滯？

靜脈血管本身有無(wú)病變？

飲食習(xí)慣？其他發(fā)病機(jī)制？第十四頁(yè)，共153頁(yè)。議題四關(guān)于痔瘡分度第十五頁(yè)，共153頁(yè)。痔瘡的經(jīng)典分度－科學(xué)嗎？分度典型癥狀Ⅰ度肛門不適、便血等，痔塊無(wú)脫垂Ⅱ度痔塊脫垂于肛門外，但能自行回納Ⅲ度痔塊脫垂較嚴(yán)重，需手助才能回納Ⅳ度痔塊脫垂嚴(yán)重，疼痛明顯，無(wú)法回納注：內(nèi)痔發(fā)展到Ⅱ度以后，多逐漸演變?yōu)榛旌现?/p>

第十六頁(yè)，共153頁(yè)?；旌现蹋壕植?11點(diǎn))脫垂，不能回納以下痔瘡－應(yīng)該歸為幾度？混合痔：3～9點(diǎn)半環(huán)形脫垂，不能回納混合痔：環(huán)形脫垂,外痔纖維化,不能回納混合痔：嚴(yán)重環(huán)形脫垂，不能回納第十七頁(yè)，共153頁(yè)。議題五關(guān)于痔瘡治療第十八頁(yè)，共153頁(yè)。痔瘡的治療方法－五花八門藥物注射枯痔釘膠圈套扎冷凍紅外線微波射頻手術(shù)

……第十九頁(yè)，共153頁(yè)。真正經(jīng)得起考驗(yàn)的療法？目前歐美公認(rèn)的、最有效的療法：－手術(shù)治療(改良的外剝內(nèi)扎術(shù))－膠圈套扎(歐美國(guó)家的首選療法)第二十頁(yè)，共153頁(yè)。1998年，MacRae認(rèn)為膠圈套扎法是治療痔瘡最有效的非手術(shù)療法（1）。1999年，Salvati總結(jié)了45000例膠圈套扎術(shù)，只1例感染,經(jīng)抗生素治愈；在隨訪的595例患者中，5～15年癥狀控制率達(dá)80％（2）。1999年,O’Regan撰文,套扎療法被歐美學(xué)者稱為治療痔瘡的真正的微創(chuàng)技術(shù)（MinimallyInvasiveTechnique)（3）。2000年和2003年，Kanellos和Peng分別撰文稱，套扎療法是治療痔瘡安全、有效、廉價(jià)、便捷的方法（4，5）。國(guó)際上對(duì)膠圈套扎術(shù)的評(píng)價(jià)(1)MacRaeHM,McLeodRS.Comparisonofhemorrhoidaltreatments:ameta-analysis.CanJSurg1997,40:14-17．(2)SalvatiEP.Nonoperativemanagementofhemorrhods:evolutionoftheofficemanagementofhemorrhoids.DisColonRectum,1999Aug;42(8):989-993.(3)O’ReganPJ.Disposabledeviceandaminimallyinvasivetechniqueforrubberbandligationofhemorrhoids.DisColonRectum.1999,42(11):1509-10.(4)PengBC,JayneDG,HoYH.Randomizedtrialofrubberbandligationvs.stapledhemorrhoidectomyforprolapsedpiles.DisColonRectum.2003,46(3):29127.(5)KanellosI,GoulimarisI,VakalisI,Long-termresultsofrubber-bandligationforsecond-degreehemorrhoids:aprospectivestudy.TechColoprocto,2000,4:992101.第二十一頁(yè)，共153頁(yè)。套扎療法治療痔瘡出血/脫垂，并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期療效滿意。美國(guó)著名專家的評(píng)價(jià)——美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)教授，全美肛腸外科主席GoldenBerge2005年9月來(lái)華講學(xué)時(shí)指出：第二十二頁(yè)，共153頁(yè)。議題六關(guān)于膠圈套扎第二十三頁(yè)，共153頁(yè)。什么是膠圈套扎－傳統(tǒng)教科書的描述應(yīng)用適當(dāng)?shù)钠餍?，在齒狀線上方某一適當(dāng)?shù)奈恢?，將痔塊基底部的粘膜和粘膜下層組織以橡膠圈進(jìn)行套扎。第二十四頁(yè)，共153頁(yè)。膠圈套扎－

傳統(tǒng)方法需局部麻醉；容易發(fā)生“誤操作”和“并發(fā)癥”器械簡(jiǎn)陋，費(fèi)時(shí)，費(fèi)力，操作困難手術(shù)人員需2～3人第二十五頁(yè)，共153頁(yè)。日本的套扎器械第二十六頁(yè)，共153頁(yè)。德國(guó)的套扎器械痔塊組織抽吸式套扎器第二十七頁(yè)，共153頁(yè)。自動(dòng)痔瘡套扎器

－第一代我們的專利技術(shù)－2000年開(kāi)始研發(fā)，2003年申報(bào)專利第二十八頁(yè)，共153頁(yè)。定數(shù)式痔瘡套扎器－

第二代2008年的改進(jìn)產(chǎn)品第二十九頁(yè)，共153頁(yè)。萬(wàn)向式痔瘡套扎器－

第三代2010年的改進(jìn)產(chǎn)品萬(wàn)向發(fā)射頭第三十頁(yè)，共153頁(yè)。膠圈套扎的缺點(diǎn)容易老化、變質(zhì)內(nèi)孔徑隨時(shí)間增大結(jié)扎力度不夠表面光滑，摩擦力小膠圈滑脫術(shù)后出血第三十一頁(yè)，共153頁(yè)。自動(dòng)彈力線痔瘡套扎器－第四代RPH-4第三十二頁(yè)，共153頁(yè)。議題七關(guān)于彈力線套扎第三十三頁(yè)，共153頁(yè)。彈力線套扎法1.痔塊基底套扎法2.痔上粘膜套扎法

兩種基本方法：第三十四頁(yè)，共153頁(yè)。痔上粘膜套扎法

RPH－

基本套扎方法介紹痔塊基底套扎法

痔塊基底套扎法：套扎痔塊上半部分，含大部分痔塊組織(套點(diǎn)中心距齒狀線1.0cm左右；套扎后,膠圈下緣距齒狀線約0.5cm）

痔上粘膜套扎法：套扎痔塊上方的粘膜，不含痔塊組織（套點(diǎn)中心位于齒狀線上3～4cm；套扎后，膠圈下緣距齒狀線約2.0cm)1.0cm4cm6～7cm第三十五頁(yè)，共153頁(yè)。為什么兩種方法并用？－協(xié)同作用痔塊缺血、壞死、萎陷、脫落套扎內(nèi)痔塊套扎痔上粘膜粘膜皺縮，肛墊上提并固定RPH：兼顧了“靜脈曲張”和“肛墊下移”兩種發(fā)病機(jī)制PPH：只上提肛墊，不處理痔核第三十六頁(yè)，共153頁(yè)。RPH－

基本套扎方法的演變1.痔塊基底套扎法2.痔上粘膜套扎法聯(lián)合1.串聯(lián)式套扎法2.倒三角套扎法3.雙串聯(lián)套扎法4.三串聯(lián)套扎法5.三點(diǎn)三層套扎法第三十七頁(yè)，共153頁(yè)。

RPH－聯(lián)合方法介紹串聯(lián)式套扎法：在痔塊上緣套扎一個(gè)點(diǎn)；再在其上方的痔上粘膜套扎一個(gè)點(diǎn)。倒三角套扎法：在痔塊上緣套扎一個(gè)點(diǎn)；再在其上方的痔上粘膜套扎兩個(gè)點(diǎn)。痔塊基底套扎痔上粘膜套扎痔塊基底套扎痔上粘膜套扎第三十八頁(yè)，共153頁(yè)。雙串聯(lián)套扎法：在較嚴(yán)重的痔核部位，做兩個(gè)相鄰的串聯(lián)式套扎(共4個(gè)點(diǎn))。三串聯(lián)套扎法：在三個(gè)母痔部位，每處各做一個(gè)串聯(lián)式套扎(共6個(gè)點(diǎn))。

RPH－聯(lián)合方法介紹第三十九頁(yè)，共153頁(yè)。嚴(yán)重的環(huán)狀脫垂性痔－三點(diǎn)三層對(duì)于嚴(yán)重的環(huán)狀脫垂性痔，可以套扎3層，即痔上粘膜套2層，痔塊基底套1層，每層套3個(gè)點(diǎn)（套點(diǎn)位置視痔塊方位與脫垂程度而定）。痔塊基底套點(diǎn)，以3、7、11點(diǎn)為基準(zhǔn)，根據(jù)痔塊具體位置作適當(dāng)調(diào)整。

齒狀線齒線上1cm齒線上4cm齒線上7cm3點(diǎn)7點(diǎn)11點(diǎn)第四十頁(yè)，共153頁(yè)。具體應(yīng)用－不同的痔瘡，套扎方法不同單發(fā)痔瘡無(wú)或輕度脫垂(1-2期)：三點(diǎn)基底部套扎(母痔處)較明顯脫垂或環(huán)形脫垂(3期):三點(diǎn)串聯(lián)式套扎(母痔處)環(huán)形明顯脫垂＋巨大外痔(4期):三點(diǎn)三層套扎＋外痔切除無(wú)或輕微脫垂(1-2期):單點(diǎn)痔塊基底套扎較明顯的脫垂(3期)：?jiǎn)吸c(diǎn)串聯(lián)式套扎明顯且寬大的脫垂(4期)：?jiǎn)吸c(diǎn)倒三角套扎或雙串聯(lián)套扎多發(fā)痔瘡第四十一頁(yè)，共153頁(yè)。單發(fā)痔瘡－分三種情況1.無(wú)或輕微脫垂(1-2期)3.明顯且寬大的脫垂(局部4期)2.較明顯的脫垂(局部3期)單點(diǎn)痔塊基底套扎單點(diǎn)串聯(lián)式套扎單點(diǎn)倒三角套扎單點(diǎn)雙串聯(lián)套扎或第四十二頁(yè)，共153頁(yè)。串聯(lián)式套扎實(shí)例胡××，男，37歲，痔瘡病史3年余診斷：?jiǎn)伟l(fā)混合痔(Ⅲ期)(11點(diǎn)處)處理：11點(diǎn)處作串聯(lián)式套扎術(shù)前（11點(diǎn)處痔塊脫垂）術(shù)后（痔塊回縮）單點(diǎn)串聯(lián)式套扎第四十三頁(yè)，共153頁(yè)。倒三角、雙串聯(lián)套扎法實(shí)例×××，女，78歲，痔瘡病史20余年診斷：多發(fā)混合痔(Ⅲ期)(7點(diǎn)、9-3點(diǎn)處)處理：10-11點(diǎn)、1-2點(diǎn)作倒三角或雙串聯(lián)套扎9～3點(diǎn)半周脫垂脫垂回縮第四十四頁(yè)，共153頁(yè)。1.無(wú)或輕微脫垂(1-2期)3.環(huán)狀明顯脫垂＋巨大外痔(4期)2.較明顯脫垂或環(huán)狀脫垂(3-4期)三點(diǎn)痔塊基底套扎三點(diǎn)串聯(lián)式套扎(母痔處)三點(diǎn)串聯(lián)式套扎＋外痔切除(局麻)多發(fā)痔瘡－也分三種情況第四十五頁(yè)，共153頁(yè)。金××，男，53歲，痔瘡病史7～8年診斷：多發(fā)混合痔（Ⅱ～Ⅲ期，7～11點(diǎn)較嚴(yán)重）處理：于三個(gè)母痔處做“三點(diǎn)痔塊基底部套扎”術(shù)前(增加腹壓時(shí)脫垂)術(shù)后(痔塊回縮)三點(diǎn)痔塊基底套扎實(shí)例三點(diǎn)痔塊基底套扎第四十六頁(yè)，共153頁(yè)。術(shù)后第五天簡(jiǎn)××，男，54歲，痔瘡病史10多年診斷：多發(fā)混合痔（Ⅲ-Ⅳ期，7～11點(diǎn)較嚴(yán)重）處理：截石位3、7-8、11點(diǎn)做三個(gè)串聯(lián)式套扎三點(diǎn)串聯(lián)式套扎實(shí)例術(shù)前術(shù)后第四十七頁(yè)，共153頁(yè)。三點(diǎn)串聯(lián)式套扎＋外痔切除實(shí)例毛××，男，35歲，痔瘡病史10多年診斷：多發(fā)環(huán)狀混合痔（Ⅳ期，3-4點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)最嚴(yán)重）處理：局麻下“三點(diǎn)串聯(lián)式套扎＋外痔切除”術(shù)前術(shù)后切除后再套扎第四十八頁(yè)，共153頁(yè)。術(shù)前術(shù)后三點(diǎn)三層套扎實(shí)例例1：池××，男，32歲，痔瘡病史10多年；診斷：環(huán)狀脫垂性混合痔(Ⅳ期)；處理：腰麻下做“三點(diǎn)三層彈力線套扎”齒狀線3點(diǎn)7點(diǎn)11點(diǎn)例2：×××，男，63歲，痔瘡病史20多年；診斷：環(huán)狀脫垂性混合痔(Ⅳ期),硬化治療術(shù)后；處理：腰麻下做“三點(diǎn)三層彈力線套扎”第四十九頁(yè)，共153頁(yè)。議題八彈力線與膠圈有何不同？第五十頁(yè)，共153頁(yè)。膠圈的缺點(diǎn)－老化、孔徑增大、力度不夠、摩擦力小容易老化、變質(zhì)內(nèi)孔徑隨時(shí)間增大結(jié)扎力度不夠表面光滑，摩擦系數(shù)小第五十一頁(yè)，共153頁(yè)。三大優(yōu)勢(shì)：彈力線套扎的優(yōu)勢(shì)1.避免了老化、疲勞和變質(zhì)；2.內(nèi)孔徑極度緊縮(接近于0)，脫落后潰瘍面極小，痔血管閉塞完全，基本杜絕術(shù)后出血；3.強(qiáng)度高，摩擦力大，套扎極為緊固，不滑脫。可多點(diǎn)多層套扎，肛墊上提效果顯著，且不遺留異物第五十二頁(yè)，共153頁(yè)。內(nèi)孔徑極度緊縮－療效大大提高123456內(nèi)孔徑接近于0第五十三頁(yè)，共153頁(yè)。網(wǎng)織狀外層－強(qiáng)度高,摩擦力大,套扎極為緊固第五十四頁(yè)，共153頁(yè)。議題九彈力線套扎的技術(shù)要點(diǎn)第五十五頁(yè)，共153頁(yè)。痔上粘膜套扎－主要針對(duì)脫垂的粘膜第一層：位于齒狀線上7cm第二層：位于齒狀線上4cm套點(diǎn)數(shù)量：每層3個(gè)點(diǎn)套點(diǎn)位置：根據(jù)脫垂的方位而定套點(diǎn)選擇：3點(diǎn)7點(diǎn)11點(diǎn)齒狀線齒線上7cm齒線上4cm第五十六頁(yè)，共153頁(yè)。第三層：位于齒狀線上1cm套點(diǎn)數(shù)量：3個(gè)點(diǎn)套點(diǎn)位置：多數(shù)位于3、7、11點(diǎn)

套點(diǎn)選擇：3點(diǎn)7點(diǎn)11點(diǎn)齒狀線齒線上7cm齒線上4cm痔塊基底套扎－主要針對(duì)脫垂的痔塊齒線上1cm（緊貼移行上皮）（少數(shù)根據(jù)脫垂方位微調(diào)）第五十七頁(yè)，共153頁(yè)。套點(diǎn)位置：齒狀線上約1.0cm，下緣貼近移行上皮套點(diǎn)移行上皮齒狀線痔塊基底套扎－技術(shù)關(guān)鍵第五十八頁(yè)，共153頁(yè)。痔塊基底部套點(diǎn)選擇－直接影響療效！

太高：吸入痔核組織不夠，痔塊減容效果受影響。墜脹感或急便感強(qiáng)烈；出血率增加。

太低：第五十九頁(yè)，共153頁(yè)。其他技術(shù)要領(lǐng)注意握持肛門鏡的方法：決定定位的準(zhǔn)確性與恒定性；吸一吸，放一放：觀察套點(diǎn)是否正確，同時(shí)將粘膜與肌層分離；邊吸引邊抽動(dòng)：使吸入的組織量增加；吸引痔塊基底部時(shí)：持肛門鏡的左手要稍稍向外放松；

收緊彈力線時(shí)：助手扶槍須保持原位，不能外扯，勿打開(kāi)負(fù)壓開(kāi)關(guān)。第六十頁(yè)，共153頁(yè)。RPH手術(shù)前后注意事項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前排空大便（一般無(wú)需禁食和灌腸）；直腸內(nèi)用藥：術(shù)后使用肛門栓劑（或藥膏）2～3周；抗生素：酌情口服2～3天（也可不用）；坐?。鹤们椴捎茫ㄈ鐐谟每晌站€縫合則不宜）；

飲食：普通飲食即可，無(wú)需禁食；排便：術(shù)后保持大便通暢，避免便秘或腹瀉。第六十一頁(yè)，共153頁(yè)。RPH的適應(yīng)癥和禁忌癥各期內(nèi)痔混合痔直腸息肉直腸粘膜內(nèi)脫垂直腸前突！嵌頓性痔？

絞窄性痔？適應(yīng)癥禁忌癥第六十二頁(yè)，共153頁(yè)。幾個(gè)問(wèn)題SomeQuestions第六十三頁(yè)，共153頁(yè)。問(wèn)題一為什么不宜緊貼齒線套扎？第六十四頁(yè)，共153頁(yè)。緊貼齒線套扎的弊端

離齒狀線太近，易套住肛柱或肛乳頭，引起劇烈墜脹和急便感；

術(shù)后出血率高

為什么？（詳見(jiàn)下文)第六十五頁(yè)，共153頁(yè)。緊貼齒線套扎容易出血－

原因？緊貼齒線套扎，可能扎住肛柱或齒線，其表面覆蓋的是移行上皮(甚至皮膚)，移行上皮(或皮膚)愈合能力比粘膜差。粘膜上皮移行上皮齒線上1.0cm套扎緊貼齒線套扎第六十六頁(yè)，共153頁(yè)。問(wèn)題二膠圈(或彈力線)何時(shí)脫落？第六十七頁(yè)，共153頁(yè)。

RPH－

套扎后粘膜壞死脫落的過(guò)程第六十八頁(yè)，共153頁(yè)。RPH－

被套扎粘膜的范圍（大?。┠z圈套扎器彈力線套扎器第六十九頁(yè)，共153頁(yè)。膠圈脫落時(shí)間一般6～10天（膠圈）；最短5～7

天（彈力線）；最長(zhǎng)8～15天（仿冒品牌，膠圈質(zhì)量差）。第七十頁(yè)，共153頁(yè)。問(wèn)題三術(shù)后會(huì)不會(huì)出血？如何避免？第七十一頁(yè)，共153頁(yè)。不同套扎方法的出血率比較傳統(tǒng)套扎：術(shù)后出血率0.8％～15％①②RPH(膠圈)：術(shù)后出血率0.3％～2％RPH

(膠圈)＋消痔靈注射：術(shù)后出血率極低RPH-4(彈力線)：目前已施行6萬(wàn)余例，19例出血①SalvatiEP.DisColonRectum,1999Aug;42(8):989-993②ArmstrongDN.DiscolonRectum,2003,46:179-185.第七十二頁(yè)，共153頁(yè)。為什么出血？

術(shù)后，被套扎的組織缺血壞死，其基底部粘膜在膠圈或彈力線的彈性收縮下，一邊被緩慢切割，一邊緩慢愈合

在組織被切割過(guò)程中，脫落后的潰瘍面是否及時(shí)愈合，其中的痔血管是否及時(shí)閉塞與機(jī)化——至關(guān)重要！潰瘍面是否及時(shí)愈合？痔血管是否及時(shí)閉塞？第七十三頁(yè)，共153頁(yè)。膠圈套扎－決定出血的兩個(gè)關(guān)鍵因素

膠圈內(nèi)孔徑越小，彈性回縮力越大，痔核壞死脫落后形成的潰瘍面越小，痔血管閉塞越完全。膠圈內(nèi)孔徑膠圈彈性回縮力痔核脫落后潰瘍面痔血管閉塞的程度+第七十四頁(yè)，共153頁(yè)。杜絕術(shù)后出血的三大優(yōu)勢(shì)：彈力線套扎－突破傳統(tǒng)理念1.避免了老化、疲勞和變質(zhì)；2.內(nèi)孔徑極度緊縮(接近于0)，脫落后潰瘍面極小，痔血管閉塞完全，基本杜絕術(shù)后出血；3.強(qiáng)度高，摩擦力大，套扎極為緊固，不滑脫；第七十五頁(yè)，共153頁(yè)。套扎后出血的其他原因？病人方面的原因：組織愈合能力不良(如糖尿病、年老體弱)；凝血功能差；局部感染；便秘、腹瀉；飲酒、進(jìn)食辛辣等。第七十六頁(yè)，共153頁(yè)。一旦出血怎么辦？

一旦發(fā)生較大量的出血，不要保守，應(yīng)立即在肛窺下用可吸收線作“8”字縫合止血。第七十七頁(yè)，共153頁(yè)。準(zhǔn)確選擇套點(diǎn)（齒線上約1.0cm）；使用膠圈套扎者，如發(fā)現(xiàn)膠圈嚴(yán)重老化，內(nèi)徑明顯擴(kuò)大，則不宜使用；術(shù)后肛門內(nèi)用藥(如太寧栓)最好持續(xù)2～3周；術(shù)后3周內(nèi)盡量不要作肛窺肛查；保持大便通暢。如何避免出血？第七十八頁(yè)，共153頁(yè)。問(wèn)題四RPH對(duì)外痔有效嗎？第七十九頁(yè)，共153頁(yè)。套扎內(nèi)痔塊，對(duì)外痔有用嗎？阻斷門靜脈血倒流

套扎內(nèi)痔塊，可阻斷門靜脈血經(jīng)

交通靜脈倒流，使外痔縮小。第八十頁(yè)，共153頁(yè)。能否用于治療重度痔瘡？RPH－問(wèn)題五第八十一頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀混合痔－2013年6月15日，汕大一附院第八十二頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀混合痔－2013年6月15日，汕大一附院第八十三頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀混合痔－2009年6月4日,中山大學(xué)三院第八十四頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀混合痔－2013年3月8日,湖南省中醫(yī)院術(shù)前術(shù)后第八十五頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀混合痔－2013年12月14日,云南文山州第八十六頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀混合痔－2015年4月18日,杭州富陽(yáng)第八十七頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀混合痔－2015年4月12日,遼醫(yī)一附院第八十八頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀痔－2013年10月26日,中山三院術(shù)前術(shù)后第八十九頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀痔－2015年5月7日，浙江湖州市中醫(yī)院吳主任第九十頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀痔－2015年5月22日,遼寧沈陽(yáng)渾南新區(qū)醫(yī)院徐主任第九十一頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀痔－2015年5月19日,浙江長(zhǎng)興人民醫(yī)院劉炎主任第九十二頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀痔－2015年8月20日,遼寧鞍山肛腸醫(yī)院吳祥新主任第九十三頁(yè)，共153頁(yè)。環(huán)狀嵌頓痔－2015年9月20日,武漢八院司徒光偉主任第九十四頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀痔－2016年6月21日,浙江余杭區(qū)良啫醫(yī)院孫毅主任第九十五頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀痔－2016年8月4日,浙江衢州市衢江區(qū)醫(yī)院何海峰主任第九十六頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀痔－2016年8月20日,浙江溫州蒼三醫(yī)黃兆健主任第九十七頁(yè)，共153頁(yè)。自動(dòng)彈力線痔瘡套扎器（RPH-4）手術(shù)視頻第九十八頁(yè)，共153頁(yè)。如何正確地切除外痔？問(wèn)題六第九十九頁(yè)，共153頁(yè)。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)－多部位大塊切除，損毀性！切除皮膚、齒線和肛墊，后果是瘢痕愈合、狹窄、功能喪失、排便異常第一百頁(yè)，共153頁(yè)。外剝內(nèi)扎術(shù)常見(jiàn)病例－損毀嚴(yán)重第一百零一頁(yè)，共153頁(yè)。外痔切除的現(xiàn)代觀念－盡量保護(hù)組織

大部分外痔無(wú)需處理；巨大外痔炎性外痔血栓性外痔

下列情況需手術(shù)切除：第一百零二頁(yè)，共153頁(yè)。如何掌控指證？是否恢復(fù)正常，或基本正常？回納痔塊后，觀察：肛門外觀第一百零三頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀痔－回納后肛門外觀正常

脫垂回納后，肛門外觀恢復(fù)正常，無(wú)需作外痔切除第一百零四頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀痔－脫垂回納后,外痔仍然巨大

脫垂回納后，局部區(qū)域外痔仍然巨大，必須作外痔切除第一百零五頁(yè)，共153頁(yè)。重度環(huán)狀痔－多個(gè)外痔無(wú)法回納

脫垂回納后，多個(gè)巨大外痔無(wú)法回納，必須作外痔切除第一百零六頁(yè)，共153頁(yè)。如何切？－兩個(gè)原則建議切除范圍傳統(tǒng)切除范圍1.盡量保留皮膚（只切多余,不切過(guò)多,縫合后無(wú)張力）2.盡量不越過(guò)齒狀線（除非齒線區(qū)域增生嚴(yán)重）。第一百零七頁(yè)，共153頁(yè)。保肛墊＋保齒線－啞鈴狀切除保留齒線區(qū)域(1.5～2cm左右)第一百零八頁(yè)，共153頁(yè)。①②③④⑤⑥⑦⑧分段鉗夾剪切(放射狀切)

+間斷縫合+內(nèi)痔套扎RPH+外痔切除－實(shí)例一（單發(fā)窄蒂）第一百零九頁(yè)，共153頁(yè)。RPH+外痔切除－實(shí)例一（單發(fā)窄蒂）（外痔放射狀切除示意圖）外痔放射狀切除與縫合齒線區(qū)域(保留)套扎第一百一十頁(yè)，共153頁(yè)。①②③④RPH+外痔切除－實(shí)例二（單發(fā)窄蒂、肛乳頭增生嚴(yán)重）外痔-肛乳頭-部分齒線一并切除、縫合+內(nèi)痔套扎齒狀線肛乳頭第一百一十一頁(yè)，共153頁(yè)。套扎RPH+外痔切除－實(shí)例二（單發(fā)窄蒂、肛乳頭增生嚴(yán)重）（外痔放射狀切除+齒線區(qū)域切除示意圖）外痔放射狀切除與縫合切除部分齒線第一百一十二頁(yè)，共153頁(yè)。RPH+外痔切除－實(shí)例三（單發(fā)半環(huán)蒂）①②③④⑤⑥⑦⑧弧形(半環(huán)形)分段切除

+間斷縫合+內(nèi)痔套扎齒狀線齒狀線第一百一十三頁(yè)，共153頁(yè)。（弧形或半環(huán)形外痔切除示意圖）外痔弧形切除與縫合保留齒線區(qū)域套扎RPH+外痔切除－實(shí)例三（單發(fā)半環(huán)蒂）第一百一十四頁(yè)，共153頁(yè)。RPH+外痔切除－實(shí)例四（單個(gè)為主、寬蒂、齒線區(qū)域增生）①②③⑤⑥⑦⑧④多層套扎+外痔傘形(T字形)切除+

間斷縫合第一百一十五頁(yè)，共153頁(yè)。（傘形或T字形外痔切除示意圖）傘形外痔切除與縫合多層套扎RPH+外痔切除－實(shí)例四（單發(fā)為主、寬蒂、齒線區(qū)域增生）切除部分齒線第一百一十六頁(yè)，共153頁(yè)。術(shù)前術(shù)后RPH+外痔切除－實(shí)例五（環(huán)狀混合痔，外痔纖維增生嚴(yán)重）第一百一十七頁(yè)，共153頁(yè)。（外痔環(huán)形分段切除示意圖）外痔切除與縫合多層套扎（1～2點(diǎn)）外痔切除與縫合（3～5點(diǎn)）外痔切除與縫合（7～11點(diǎn)）RPH+外痔切除－實(shí)例五（環(huán)狀混合痔，外痔纖維增生嚴(yán)重）12點(diǎn)6點(diǎn)第一百一十八頁(yè)，共153頁(yè)。對(duì)于重度、復(fù)雜的混合痔，必須將套扎與外痔切除進(jìn)行有效的配合，才能達(dá)到理想的治療效果。由此可見(jiàn)：外痔切除的原則是：只切多余，不切過(guò)多。第一百一十九頁(yè)，共153頁(yè)。創(chuàng)口如何處理？－敞開(kāi)？縫合？創(chuàng)口建議用可吸收線作“間斷縫合”外痔切除后：第一百二十頁(yè)，共153頁(yè)。縫合創(chuàng)口－有什么優(yōu)點(diǎn)？傷口愈合加快，療程縮短，疼痛減輕。優(yōu)點(diǎn)：疑問(wèn)：是否容易水腫？是否疼痛加重？是否容易感染？X第一百二十一頁(yè)，共153頁(yè)。美容手術(shù)的四大原則只用銳性切割（盡量減少組織損傷）；嚴(yán)禁電切、電凝、超聲刀等（熱灼傷）；細(xì)針、細(xì)線、密集、間斷縫合；縫合后無(wú)張力。第一百二十二頁(yè)，共153頁(yè)。創(chuàng)口后續(xù)處理－坐盆？建議每日用“抗生素軟膏”外敷換藥；無(wú)需坐浴：坐浴易致縫線斷裂和傷口裂口。創(chuàng)口后續(xù)處理：第一百二十三頁(yè)，共153頁(yè)。愛(ài)護(hù)肛門組織要像愛(ài)護(hù)眼睛一樣！樹(shù)立新觀念保肛墊保齒線＋保肛管＋第一百二十四頁(yè)，共153頁(yè)。問(wèn)題七RPH能根除痔瘡嗎？第一百二十五頁(yè)，共153頁(yè)。根除痔瘡－錯(cuò)誤、陳舊的觀念

痔瘡主要有兩大癥狀：即“便血”和“脫垂”，這也是絕大多數(shù)患者就診的根本原因。

只要控制了“便血”和“脫垂”，就基本上達(dá)到了治療目的。

千萬(wàn)不要追求“根治”，保護(hù)“功能”才是根本。呼吁：一定要杜絕“見(jiàn)痔就切”和“根除痔瘡”的認(rèn)識(shí)

誤區(qū)，痔瘡的治療原則主要是“消除癥狀”。第一百二十六頁(yè)，共153頁(yè)。問(wèn)題八如何評(píng)價(jià)PPH與TST？第一百二十七頁(yè)，共153頁(yè)。如何評(píng)價(jià)PPH(痔上粘膜環(huán)切術(shù))

?Dear

Dr

Xu,finallyIamnowbackinRomeaftermylongPPHRoadshowinAsia,

Firstofall,Iwouldliketothankuforurkindwelcomein

Guangzhouandmainlyforurfriendship.

GuangzhouisaverybeautifulcitywhereIreally

hadgreattime.Iwouldlike

alsoto

senduagain

mypersonalgratitudeandappreciation

fororganizingasuchinteresting

SymposiumonPPH,andIamsure

thathasbeenfruitfulltoallthesurgeonsandKOLthatattendedtheMeeting.

Ihopetomeetuinthefuture,maybevisitingagainthebeautifulPPHtrainingCenteruopened.Plsletmeknow

ifu

arecomingtoRomeandIwillbeveryhappytohaveuasmyguest.

Attacheduwillfindapictureofus.KeepintouchYoursFriendlyDavide2002年國(guó)內(nèi)第一屆PPH研討會(huì)（廣州－中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）第一百二十八頁(yè)，共153頁(yè)。PPH－我們真的理解了嗎？

PPH：ProcedureforProlapseandHemorrhoids

我國(guó)對(duì)PPH的翻譯：痔上粘膜環(huán)切術(shù)

Procedure：手術(shù)

Prolapse：脫垂，下垂

Hemorrhoids：痔瘡，痔病

ProlapseandHemorrhoids：環(huán)狀脫垂性痔瘡

PPH的準(zhǔn)確內(nèi)涵：用于“嚴(yán)重環(huán)狀脫垂性痔瘡的手術(shù)”提醒：

不適用于輕～中度(1～3度)痔瘡和局部脫垂的痔瘡第一百二十九頁(yè)，共153頁(yè)。從2000年至今，全國(guó)施行PPH的例數(shù)請(qǐng)思考一個(gè)問(wèn)題美國(guó)：不到1000例？一個(gè)普通市級(jí)醫(yī)院每年的PPH例數(shù)我國(guó)：將近1000例？第一百三十頁(yè)，共153頁(yè)。切除影響功能：直腸下端存在很多“神經(jīng)和壓力感受器”，一旦切除會(huì)帶來(lái)各種臨床問(wèn)題(如損害排便反射等)。并發(fā)癥多且嚴(yán)重：如大出血(甚至休克)、感染、便次增多、里急后重、“氣-糞”不分，內(nèi)褲污糞，大便失禁、肛門狹窄、肛周持續(xù)性疼痛等。仍有較高的復(fù)發(fā)率：據(jù)報(bào)道，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率達(dá)20％～30％。優(yōu)點(diǎn)：PPH－問(wèn)題究竟出在哪里?上提肛墊的效果是肯定的，對(duì)環(huán)狀4度痔可考慮選用。缺點(diǎn)：第一百三十一頁(yè)，共153頁(yè)。PPH－另一不容忽視的問(wèn)題

永久性異物(鈦釘或鋼釘)存留第一百三十二頁(yè)，共153頁(yè)。異物存留－會(huì)帶來(lái)問(wèn)題嗎？舉例：胃腸道永久性異物(鈦釘)存留所帶來(lái)的危害：***，女，53歲，因胃間質(zhì)瘤行近側(cè)胃大切術(shù)三年(用吻合器)。胃鏡提示“胃底部隆起性病變”內(nèi)鏡超聲診斷“間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)”術(shù)后病理報(bào)告“炎性肉芽腫”第一百三十三頁(yè)，共153頁(yè)。PPH術(shù)后1年復(fù)發(fā)－2013年9月13日，臺(tái)山中醫(yī)院第一百三十四頁(yè)，共153頁(yè)。PPH術(shù)后肛門疼痛與狹窄－2014年7月1日，湖南邵陽(yáng)第一百三十五頁(yè)，共153頁(yè)。異物性炎癥反應(yīng)－持續(xù)、長(zhǎng)期存在

PPH的鈦釘正好殘留于排便反射區(qū)域，長(zhǎng)期慢性的排異反應(yīng)（或炎癥反應(yīng)）是引起術(shù)后大便習(xí)慣改變、氣-糞不分、底褲污糞、慢性墜脹或疼痛的重要原因。

據(jù)研究，腹腔內(nèi)的線結(jié)，三年后取出并作檢驗(yàn)，周圍仍可見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。第一百三十六頁(yè)，共153頁(yè)。PPH在歐美和日本等發(fā)達(dá)國(guó)家PPH－

目前的狀況如何？自2004年開(kāi)始：已很少使用第一百三十七頁(yè)，共153頁(yè)。TST－比PPH優(yōu)越嗎?3.0cm4.0cmPPHTST1.TST吻合口位置比PPH低，吻合釘離齒線更近，術(shù)后反應(yīng)更大；2.TST切除組織更厚更深，釘子深深地刺入肌層，易導(dǎo)致慢性肛門痛。第一百三十八頁(yè)，共153頁(yè)。TST術(shù)后并發(fā)癥－發(fā)生于某著名醫(yī)院三個(gè)切除點(diǎn)，均形成肛周膿腫，并逐漸發(fā)展為肛瘺膿腫