直腸癌診治進(jìn)展(胃腸腫瘤上海論壇)

聯(lián)合國(guó)報(bào)告2007－4－3

聯(lián)合國(guó)預(yù)測(cè)：2030年全球每年死于癌癥的人1700萬(wàn)2000年2030年估計(jì)新發(fā)數(shù)1100萬(wàn)2700萬(wàn)現(xiàn)患病人數(shù)2500萬(wàn)7500萬(wàn)死亡人數(shù)700萬(wàn)1700萬(wàn)第一頁(yè)，共56頁(yè)。新民晚報(bào)2007－3中國(guó)年新發(fā)病例160萬(wàn)臨床治愈率20－30％第二頁(yè)，共56頁(yè)。2000年全世界70萬(wàn)人患大腸癌50萬(wàn)人死于大腸癌第三頁(yè)，共56頁(yè)。2003年上海市區(qū)主要癌癥發(fā)病數(shù)

在全部惡性腫瘤中占的比率（％）肺癌3508例16.73％大腸癌2896例13.81％胃癌2470例11.78％乳癌1889例9.01％肝癌1594例7.60%五大常見(jiàn)腫瘤占常見(jiàn)腫瘤的58.93%第四頁(yè)，共56頁(yè)。２００３年上海市區(qū)大腸癌中老年病人所占比率（％）≥７０歲１４８３／２８９６例５１.２％≥７５歲９３４／２８９６例３２.３％≥８０歲４５２／２８９６例１５.６％上海市區(qū)１９７２年≥７０歲老年大腸癌患者占２０.４％；１９９２年占３２.７％美國(guó)１９９３年≥７０歲老年大腸癌患者占５４.４％≥８０歲占２０.９％第五頁(yè)，共56頁(yè)。上海市青年人大腸癌發(fā)病情況２００２年全市１０－１５－２０－２５－２例３例６例１１例共計(jì)２２例在全市５０８７例大腸癌中占０.４３％１９８０’丹麥Bulow統(tǒng)計(jì)３０歲以下大腸癌占０.４２％，美國(guó)Walton統(tǒng)計(jì)占１.８％．國(guó)內(nèi)１９８０’搜集全國(guó)１３４２０例大腸癌，３０歲以下共１６２１例，占１２.１％；搜集上海４４３５例大腸癌，３０歲以下共５２７例，占１１.９％．第六頁(yè)，共56頁(yè)。大腸癌部位分布變化1970’全國(guó)大腸癌部位分布結(jié)腸癌占３０－４４％直腸癌占５６－７０％

2003年上海市大腸癌部位分布結(jié)腸癌占５５.７％直腸癌占４４.３％美國(guó)大腸癌部位分布1950’結(jié)腸占５２％，直腸占４８％2002年結(jié)腸占72.6％，直腸占27.4％第七頁(yè)，共56頁(yè)。大腸癌的變化趨勢(shì)

經(jīng)濟(jì)發(fā)展生活方式改變飲食結(jié)構(gòu)改變大腸癌發(fā)病率升高大腸癌發(fā)病年齡上升大腸癌發(fā)生部位升高中高分化腺癌比例升高大腸癌合并肝轉(zhuǎn)移增加大腸癌的治療方式的進(jìn)步大腸癌的多學(xué)科治療模式發(fā)展大腸癌治療效果逐步改善第八頁(yè)，共56頁(yè)。直腸癌術(shù)前病理診斷第九頁(yè)，共56頁(yè)。解讀病理報(bào)告決定治療方案病理是癌，臨床是癌，但不能反映病期（不能代表范圍）病理不是癌，不能說(shuō)不是癌（局部不能代表整體）臨床懷疑是癌需要反復(fù)活檢直至確診---不能保肛直腸癌臨床發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤或可保肛直腸腫瘤---不必需要病理確診決定保肛的直腸癌需要整個(gè)腫瘤切除后的病理診斷大腸癌的局部切除適用于需要保肛的直腸癌可以保肛的直腸癌或結(jié)腸癌不考慮局部切除第十頁(yè)，共56頁(yè)。術(shù)前大腸腺瘤的術(shù)后分析分析本院術(shù)前診斷腺瘤51例病理結(jié)果侵犯粘膜層及下層12/51（23.5%）侵犯肌層11/51（21.6%）侵犯漿膜層28/51（54.9%）

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10/51（19.6%）血道或種植轉(zhuǎn)移7/51（13.7%）第十一頁(yè)，共56頁(yè)。術(shù)前大腸腺瘤癌變的術(shù)后分析148/643大腸癌術(shù)前診斷為腺瘤癌變27/144腫瘤侵犯粘膜層（18.8%）45/144腫瘤侵犯肌層（31.2%）72/144腫瘤侵犯漿膜層（50%）43/144發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（30.7%）18/144發(fā)現(xiàn)有血道或種植轉(zhuǎn)移（12.5%）*腺瘤癌變不是早期癌、低惡度癌*第十二頁(yè)，共56頁(yè)。大腸癌病理診斷概念的變化低級(jí)別上皮內(nèi)瘤高級(jí)別上皮內(nèi)瘤輕度不典型增生高度不典型增生中度不典型增生原位癌第十三頁(yè)，共56頁(yè)。不能保肛直腸癌的病理診斷綜合分析臨床全面的腫瘤描述內(nèi)窺鏡檢查的病灶描述，多點(diǎn)活檢,活檢深度多切片,仔細(xì)病理檢查結(jié)合超聲內(nèi)鏡及MRI的腫瘤T分期第十四頁(yè)，共56頁(yè)。直腸癌的進(jìn)展-術(shù)前分期檢測(cè)手段超聲內(nèi)鏡-EUS計(jì)算機(jī)X線(xiàn)斷層掃描-CT核磁共振成像-MRI正電子斷層掃描-PET第十五頁(yè)，共56頁(yè)。直腸癌的術(shù)前分期第十六頁(yè)，共56頁(yè)。直腸癌的進(jìn)展-術(shù)前分期META分析:T分期:EUS和MRI對(duì)敏感度相似-94%EUS特異性86%;MRI特異性-69%淋巴結(jié)檢測(cè):EUS和MRI敏感性-67%特異性-77%CT不能作為T(mén)和N分期的可靠指標(biāo)第十七頁(yè)，共56頁(yè)。ＥＵＳ在直腸癌分期的價(jià)值EUS的準(zhǔn)確性與樣本量成正比EUS在預(yù)測(cè)T3和T4時(shí)較T1和T2有更高的準(zhǔn)確率第十八頁(yè)，共56頁(yè)。PET在直腸癌處理中的價(jià)值檢測(cè)腫瘤的局部病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移17%的患者經(jīng)PET檢測(cè)后改變了治療方法40%的患者修改了術(shù)前分期評(píng)估腫瘤對(duì)治療的反映評(píng)估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解可能作為長(zhǎng)期生存的預(yù)測(cè)指標(biāo)第十九頁(yè)，共56頁(yè)。直腸癌的新輔助放化療第二十頁(yè)，共56頁(yè)。直腸癌術(shù)后輔助治療1990NCI共識(shí)：ForT3with/orN+patients,post-opchemoradiationisthestandardtreament2002ASCOPost-opchemoradiationinT3N0iscontroversial第二十一頁(yè)，共56頁(yè)。直腸癌的輔助放化療

localfailuredecreasesbyapproximately50%withtheuseofadjuvantradiationtherapy.第二十二頁(yè)，共56頁(yè)。AdjuvantradiationtherapyAdjuvantRadiationinStageII/IIIpatientsLocalFailure：15-22%5yearDFS：50-57%Dosage45Gy，1.8Gy/FractionBoost5-9Gy第二十三頁(yè)，共56頁(yè)。ResultsofAdjuvantRadiotherapy

SeriesLocalfailure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT01149-1378-80%(3-years)NSABPR-02862-65%(5-years)第二十四頁(yè)，共56頁(yè)。直腸癌的新輔助放化療

正在成為Ｔ３以上

中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)第二十五頁(yè)，共56頁(yè)。IIorIII直腸癌的新輔助放化療較低的并發(fā)癥降低局部復(fù)發(fā)增加保肛機(jī)會(huì)SauerRetal.IntJRadiatOncolBiolPhys2003;57:S124(German)第二十六頁(yè)，共56頁(yè)。新輔助放化療的治療結(jié)果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反應(yīng)54%15%18%27%完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率55%53%58%69%局部復(fù)發(fā)率8.7%8%-6%總生存率65%67%-74%LisaMASCO2005第二十七頁(yè)，共56頁(yè)。CAO/ARO/AIO94(德國(guó))

50.4GyCI5-FuSurg5-Fux4T350.4GySurgCI5-Fu5-Fux4NEJM，351：1731-1740，2004第二十八頁(yè)，共56頁(yè)。術(shù)前與術(shù)后放療比較5-yearPost-op（%）Pre-op（%）PvalueLocalRecurrence1170.02DistantMeta34300.52DFS55590.23OS73780.53吻合口狹窄01保肛率19(16/83)39(41/105)0.004CAO/ARO/AIO94NEJM，351：1731-1740，2004第二十九頁(yè)，共56頁(yè)。直腸癌的外科治療第三十頁(yè)，共56頁(yè)。直腸的全系膜概念傳統(tǒng)的直腸解剖概念是沒(méi)有系膜的1978年英國(guó)學(xué)者Heald提出直腸系膜概念直腸系膜是由臟層腹膜包繞的半月形潛在系膜結(jié)構(gòu)臨床上全系膜切除：切除直腸系膜達(dá)提肛肌水平－－－－廣義切除直腸系膜到腫瘤下方５CM－－狹義第三十一頁(yè)，共56頁(yè)。直腸腫瘤的環(huán)形切緣直腸腫瘤的環(huán)行切緣概念（circumferential(radial)Margin是指包繞受到腫瘤最深浸潤(rùn)處腸壁周?chē)M織切緣NCCGT研究顯示：CRM<1mmLRR25%CRM>1cmLRR3%

DUTCH研究顯示：CRM>2mmLRR6%CRM<2mmLRR16%CRM<1mmLRR38%第三十二頁(yè)，共56頁(yè)。環(huán)形切緣直腸系膜檢查：被切除樣本周邊的檢測(cè)亦被認(rèn)為是預(yù)測(cè)局部復(fù)發(fā)的最主要因素直腸及其周?chē)的さ那谐梢蕴峁┲匾牟±韺W(xué)和予后的資料第三十三頁(yè)，共56頁(yè)。Nagtegaal病理全系膜切除評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不完整的ＴＭＥ切除部分直腸系膜缺陷達(dá)腸壁肌層大標(biāo)本橫切面顯示：周緣不規(guī)則小塊的不完整系膜近完整的ＴＭＥ切除系膜表面不規(guī)則缺陷＞５ＭＭ未達(dá)肌層除了遠(yuǎn)端的提肛肌無(wú)區(qū)域見(jiàn)到肌層中等塊的不完整系膜完整的ＴＭＥ切除完整的直腸系膜，表面光滑系膜表面僅有小的不規(guī)則沒(méi)有表面缺陷超過(guò)５ＭＭ大標(biāo)本橫切面，環(huán)行外緣是光滑的第三十四頁(yè)，共56頁(yè)。直腸癌的局部切除第三十五頁(yè)，共56頁(yè)。早期直腸癌的局部切除早期直腸癌（Ｔ１）的診斷率不斷提高局部切除的優(yōu)點(diǎn)：安全性好恢復(fù)快遠(yuǎn)期功能好

治愈率一直是關(guān)鍵第三十六頁(yè)，共56頁(yè)。早期直腸癌的局部切除文獻(xiàn)匯總：腫瘤復(fù)發(fā)率４－２９％總生存率８３－１００％技術(shù)因素起著重要作用，但缺乏研究數(shù)據(jù)嚴(yán)格選擇病例極為重要，但選擇標(biāo)準(zhǔn)難以界定隨訪(fǎng)的長(zhǎng)短和完整性ＭＳＫＣＣ：６７例局切５年生存率９２％１０年７４％第三十七頁(yè)，共56頁(yè)。早期直腸癌的局部切除腫瘤的復(fù)發(fā)主要是局部局部切除不完全是復(fù)發(fā)的主要原因直腸下段的Ｔ１期癌癥發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性２２－３４％，高于其他部位的癌癥３－１０％研究顯示：局部切除失敗主要是不能成功的檢測(cè)和治療隱蔽的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移播散第三十八頁(yè)，共56頁(yè)。局切和根切的比較（４篇）局切的治療效果較差癌癥復(fù)發(fā)率增加２－５倍生存率降低但不如復(fù)發(fā)率升高明顯注意:以上結(jié)果是非隨機(jī)研究結(jié)果第三十九頁(yè)，共56頁(yè)。局切和根切的比較（４篇）

ＴＲＬＲＲＴＳ--------------------------------------------------------------------MSKCCTAE23%15%89%RES6393MAYOTAE772RES390UNI.MINTAE211872RES9080NRCGTAE361270RES23680第四十頁(yè)，共56頁(yè)。直腸癌局切與輔助治療局切后輔助治療是否能降低局部復(fù)發(fā)不清楚主要輔助治療:放療和放化療結(jié)果顯示仍不如根治性手術(shù)T1/T2局切加放療局部失敗率14-30%注意:結(jié)論有數(shù)據(jù)及病例選擇性偏倚第四十一頁(yè)，共56頁(yè)。局切后復(fù)發(fā)的姑息性切除姑息性手術(shù)可以用于大多數(shù)復(fù)發(fā)病人姑息性手術(shù)的治愈率明顯低于30-50%約25%的患者可以治愈對(duì)高危患者:深層侵犯、低分化、淋巴管侵犯、切緣陽(yáng)性局切后立刻根治術(shù)治愈率高于90%第四十二頁(yè)，共56頁(yè)。早期腸癌的局部切除T2趨向于不是局部切除的適應(yīng)癥T1局部切除仍進(jìn)退兩難70-80%治愈，20-30%復(fù)發(fā)輔助治療治療的價(jià)值尚不肯定復(fù)發(fā)后的姑息性手術(shù)的價(jià)值是有限的根治性手術(shù)治愈率很高但可能過(guò)度治療第四十三頁(yè)，共56頁(yè)。直腸癌輔助化療第四十四頁(yè)，共56頁(yè)。大腸癌的綜合治療進(jìn)展大腸癌輔助化療----改善生存率晚期大腸癌化療---改善生活質(zhì)量延長(zhǎng)生存時(shí)間直腸癌的新輔助放化療---增加保肛改善局控直腸癌術(shù)后輔助放化療---減少?gòu)?fù)發(fā)改善生存率肛管鱗癌的放化療治療---療效改善保肛增加不可切除腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助化療+手術(shù)治療---增加切除率改善生存率生物免疫治療藥物---加強(qiáng)化療的效果第四十五頁(yè)，共56頁(yè)。

結(jié)腸癌的輔助化療進(jìn)展

不斷發(fā)展

第四十六頁(yè)，共56頁(yè)。大腸癌的輔助化療

I期腸癌:不必輔助化療II期腸癌：總體：輔助化療有爭(zhēng)議高危：（Ｔ４、清掃不足、周?chē)窠?jīng)受侵靜脈受侵、淋巴管受侵、分化差、穿孔梗阻）III期腸癌：需要輔助化療可以改善生存第四十七頁(yè)，共56頁(yè)。III期腸癌的輔助化療期別例數(shù)5年生存率————————————————————————單純外科2011050%————————————————————————外科+輔助化療1250570%————————————————————————GreeneF.AnnSurgAssoc.第四十八頁(yè)，共56頁(yè)。2006ASCO-直腸癌的最新進(jìn)展

AaronR.Sasson對(duì)于大多數(shù)遠(yuǎn)端直腸腫瘤而言：

１厘米的下切緣已足夠？第四十九頁(yè)，共56頁(yè)。大腸癌術(shù)后淋巴結(jié)檢測(cè)通常研究顯示＞１２枚淋巴結(jié)被認(rèn)為清掃合理近一項(xiàng)直腸癌的研究顯示：檢測(cè)淋巴結(jié)最少需要１４枚才足以說(shuō)明淋巴結(jié)狀態(tài)送檢淋巴結(jié)數(shù)與生存之間的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義臨床分期低估接受新輔