浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)《循證醫(yī)學(xué)與臨床科研》

主要內(nèi)容

醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)基礎(chǔ)知識(shí)

科研選題原則

科研設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容和原則

醫(yī)學(xué)科研常用方法

觀察性研究

分析性研究實(shí)驗(yàn)性研究

臨床科研方法

診斷性研究

治療性研究

預(yù)后研究

循證醫(yī)學(xué)1第一頁(yè)，共98頁(yè)。研究對(duì)象的特殊性

研究方法的困難性

研究?jī)?nèi)容的復(fù)雜性1.醫(yī)學(xué)科研的特點(diǎn)2第二頁(yè)，共98頁(yè)。32.醫(yī)學(xué)科研倫理道德的基本原則

自愿參加原則對(duì)參加者無(wú)害的原則匿名和保密原則普遍性道德行為準(zhǔn)則特殊道德行為準(zhǔn)則第三頁(yè)，共98頁(yè)。43.倫理審查的內(nèi)容

風(fēng)險(xiǎn)/預(yù)期受益分析知情同意受試者選擇安全措施關(guān)于數(shù)據(jù)收集、存儲(chǔ)和分析的研究計(jì)劃研究設(shè)計(jì)、方法其他相關(guān)識(shí)別信息第四頁(yè)，共98頁(yè)。5一、臨床科研選題與立題的原則和方法（一）

科研選題的原則1.創(chuàng)新性2.科學(xué)性3.可行性4.效益性（經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益）5.需要性第五頁(yè)，共98頁(yè)。6（二）

選擇與確定臨床科研課題1.選擇科研課題前要清楚回答的問(wèn)題:

研究什么?

為什么要進(jìn)行這項(xiàng)研究?

前人做的如何?

有什么成果或問(wèn)題?(國(guó)內(nèi)外)

你打算怎樣進(jìn)行研究?

創(chuàng)新性與可行性?

能否達(dá)到預(yù)期假設(shè)的目的?

研究結(jié)果的價(jià)值有多大?

成果推廣的范圍和程度?第六頁(yè)，共98頁(yè)。72.選題和立題的步驟:第一步:對(duì)擬研究的重點(diǎn)疾病的有關(guān)病因與發(fā)病因素是否清楚?(以研究某重點(diǎn)疾病為例)第二步:對(duì)擬研究的疾病有關(guān)早期的正確診斷是否滿意?第三步:是否有有效的預(yù)防和治療措施?第四步:預(yù)后及其影響因素是否清楚?第七頁(yè)，共98頁(yè)。8疾病負(fù)擔(dān)重的研究項(xiàng)目發(fā)病的病因或危險(xiǎn)因素不清楚

選題與立題研究早期、準(zhǔn)確診斷有效的、特異性的預(yù)防有效、安全的治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量缺乏缺乏缺乏缺乏缺乏第八頁(yè)，共98頁(yè)。9（三）

立題研究的重要條件1.充分地掌握研究課題的最新、最佳信息2.研究的問(wèn)題要明確具體3.研究的設(shè)計(jì)方案和方法要科學(xué)可行5.要考慮研究對(duì)象的來(lái)源和數(shù)量要求4.干預(yù)措施應(yīng)有科學(xué)性和創(chuàng)新性6.研究的可行性報(bào)告7.要預(yù)測(cè)研究的效果和效益8.倫理問(wèn)題9.經(jīng)濟(jì)支持第九頁(yè)，共98頁(yè)。10（四）立題研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.研究的課題是否屬于國(guó)家或地區(qū)確定的影響人群健康的重要問(wèn)題?2.研究課題要解決的重點(diǎn)問(wèn)題是否確切?3.是否掌握了研究課題所涉及的最新研究信息?4.研究課題是否具有創(chuàng)新性?5.研究課題執(zhí)行時(shí)的可行性如何?6.預(yù)期效果的估價(jià)7.醫(yī)德如何?第十頁(yè)，共98頁(yè)。11（五）課題的來(lái)源:1.國(guó)家級(jí)課題

國(guó)家醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目高科技研究發(fā)展計(jì)劃國(guó)家自然科學(xué)基金國(guó)家教委博士點(diǎn)基金2.部、省級(jí)科研課題基金

衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)科研基金青年科學(xué)基金省科委、衛(wèi)生廳科研課題基金3.委托課題4.自選課題第十一頁(yè)，共98頁(yè)。12（一）科研設(shè)計(jì)基本內(nèi)容

確定科研目的和假設(shè)

確定研究設(shè)計(jì)方案

確定研究因素

確定研究對(duì)象

確定效應(yīng)指標(biāo)

確定資料分析方法

經(jīng)費(fèi)預(yù)算

研究預(yù)期結(jié)果

質(zhì)量控制二、科研設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容和原則第十二頁(yè)，共98頁(yè)。13（二）臨床科研設(shè)計(jì)的原則和方法

隨機(jī)化原則對(duì)照原則盲法原則重復(fù)原則第十三頁(yè)，共98頁(yè)。14隨機(jī)化(randomization)是臨床科研的重要方法和基本原則之一,能最有效地控制誤差.（1）

隨機(jī)化的形式:隨機(jī)抽樣(randomsampling)隨機(jī)分組(randomallocation)（2）

隨機(jī)化方法:簡(jiǎn)單隨機(jī)、系統(tǒng)隨機(jī)、分層隨機(jī)、整群隨機(jī)1.隨機(jī)化原則第十四頁(yè)，共98頁(yè)。152.對(duì)照原則（1）

設(shè)立對(duì)照組的意義:

通過(guò)對(duì)照去鑒別處理因素與非處理因素的差異消除或減少實(shí)驗(yàn)誤差科學(xué)地評(píng)價(jià)藥物療效或措施效果確定治療的毒副反應(yīng)的正確方法處理因素+非處理因素

非處理因素處理組:對(duì)照組:處理效應(yīng)+非處理效應(yīng)

非處理效應(yīng)第十五頁(yè)，共98頁(yè)。16（2）

對(duì)照的類(lèi)型1）按照對(duì)照的選擇方法分:

同期隨機(jī)對(duì)照

(concurrentrandomizedcontrol)

非隨機(jī)同期對(duì)照(non-randomizedconcurrentcontrol)2）按照對(duì)照的性質(zhì)分:

有效對(duì)照(標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照)(standardcontrol)

安慰劑對(duì)照(placebocontrol)

空白對(duì)照(blankcontrol)3）

按照研究設(shè)計(jì)類(lèi)型分:

自身對(duì)照(selfcontrol)

歷史性對(duì)照(historicalcontrol)

交叉設(shè)計(jì)對(duì)照(cross-overdesigncontrol)第十六頁(yè)，共98頁(yè)。173.盲法原則單盲(singleblind)雙盲(doubleblind)三盲(tripleblind)盲法：研究對(duì)象、試驗(yàn)執(zhí)行者和資料分析者中的一個(gè)、兩個(gè)或三個(gè)都不知曉實(shí)驗(yàn)分組和接受處理措施情況。第十七頁(yè)，共98頁(yè)。184.重復(fù)原則重復(fù)(replication)是指在相同實(shí)驗(yàn)條件下進(jìn)行多次研究或多次觀察,提高試驗(yàn)的可靠性廣義的重復(fù)包括:

整個(gè)試驗(yàn)的重復(fù)用多個(gè)試驗(yàn)單位進(jìn)行重復(fù)同一試驗(yàn)單位的重復(fù)觀察第十八頁(yè)，共98頁(yè)。19流行病學(xué)研究方法觀察法實(shí)驗(yàn)法數(shù)理法描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)理論流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查疾病監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)臨床試驗(yàn)數(shù)學(xué)模型方法論三.醫(yī)學(xué)科研的研究方法（流行病學(xué)研究方法）

（一次研究）第十九頁(yè)，共98頁(yè)。20流行病研究方法（二次研究）

系統(tǒng)綜述

Meta分析（定量綜述）臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)第二十頁(yè)，共98頁(yè)。21（一）

誤差(error)和偏倚(bias)誤差(error)是指研究的測(cè)得值和真實(shí)值之間的偏離，包括隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差兩類(lèi)。隨機(jī)誤差（randomerror）是由抽樣而產(chǎn)生的誤差，可影響研究的精確性，一般可通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法予以估計(jì)或評(píng)價(jià)。系統(tǒng)誤差（systematicerror），又稱(chēng)偏倚（bias），發(fā)生在研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析、推斷等各階段，可影響研究的有效性。第二十一頁(yè)，共98頁(yè)。22偏倚指的是研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析和推斷過(guò)程中存在的各種對(duì)暴露因素與疾病關(guān)系的錯(cuò)誤估計(jì)，它系統(tǒng)地歪曲了暴露因素與疾病間的真實(shí)聯(lián)系。偏倚是一種系統(tǒng)誤差，它與隨機(jī)誤差不同，即使樣本增加至無(wú)窮大，系統(tǒng)誤差仍維持原樣（圖1）。偏倚的定義第二十二頁(yè)，共98頁(yè)。23圖1第二十三頁(yè)，共98頁(yè)。24偏倚的種類(lèi)選擇偏倚（selectionbias）信息偏倚（informationbias）混雜偏倚（confoundingbias）混雜因素：既與所研究疾病有關(guān)又與研究的暴露因素有關(guān)的因素9種5種第二十四頁(yè)，共98頁(yè)。25（二）

樣本含量估計(jì)

2.檢驗(yàn)效能(1-):

為第二類(lèi)錯(cuò)誤概率(即不拒絕實(shí)際上不成立的H0),值常是不知道的,但我們可以規(guī)定1-值.常取值1-=0.91-的意義:當(dāng)H1為真時(shí),假設(shè)檢驗(yàn)?zāi)馨处了疁?zhǔn)發(fā)現(xiàn)它的能力,也叫把握度.1-

越大需要樣本量越大四個(gè)重要參數(shù):1.檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α):

第一類(lèi)錯(cuò)誤概率(即拒絕了實(shí)際上成立的H0)

α越小,需要的樣本量越大,雙側(cè)檢驗(yàn)比單側(cè)檢驗(yàn)需要的多第二十五頁(yè)，共98頁(yè)。26

4.觀察指標(biāo)的總變異度,即變量的標(biāo)準(zhǔn)差()

指標(biāo)的變異度越大,抽樣誤差越大,需要的樣本量越多.

α,1-和

需要根據(jù)專(zhuān)業(yè)要求,研究者自己規(guī)定;

或

可根據(jù)資料或預(yù)實(shí)驗(yàn)用樣本標(biāo)準(zhǔn)差或率來(lái)估計(jì).3.實(shí)驗(yàn)的精度,即允許誤差():

值可根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)或前人的研究結(jié)果確定

=1-2

或=1-2越小,需要的樣本量越多第二十六頁(yè)，共98頁(yè)。27（三）調(diào)查表設(shè)計(jì)調(diào)查表的設(shè)計(jì):

是調(diào)查目的的具體體現(xiàn),是調(diào)查研究工作中最關(guān)鍵的也是最難的一環(huán).第二十七頁(yè)，共98頁(yè)。28(1)說(shuō)明部分:主要說(shuō)明調(diào)查的目的、意義、調(diào)查結(jié)果的利用、調(diào)查內(nèi)容的保密及對(duì)調(diào)查對(duì)象的感謝.(2)調(diào)查項(xiàng)目：

a.基本信息

b.人口學(xué)特征

c.研究項(xiàng)目(3)核查項(xiàng)目:

與調(diào)查目的無(wú)關(guān),是用于調(diào)查質(zhì)量控制的(4)填寫(xiě)指導(dǎo):1.調(diào)查表的內(nèi)容:第二十八頁(yè)，共98頁(yè)。29(1)封閉式問(wèn)題:

對(duì)每一個(gè)問(wèn)題給出備選答案,讓被調(diào)查者按所給答案選擇.

優(yōu)點(diǎn):易于回答,資料匯總簡(jiǎn)單,可以定量分析.(2)開(kāi)放式問(wèn)題:

對(duì)問(wèn)題答案不加任何限制,被調(diào)查者自由回答.

適用于事先難以確定回答范圍或答案很多的,及預(yù)調(diào)查等.2.問(wèn)題的形式第二十九頁(yè)，共98頁(yè)。30

（四）現(xiàn)況調(diào)查

（crosssectionalstudy）也稱(chēng)橫斷面調(diào)查、現(xiàn)患調(diào)查1.目的和用途：描述疾病或健康狀態(tài)的分布，提供病因線索考核防治措施的效果了解人群健康水平用于疾病監(jiān)測(cè)第三十頁(yè)，共98頁(yè)。31一種患病率的調(diào)查，一般不能反映發(fā)病情況提供的是病因線索2.特點(diǎn)3.類(lèi)型普查抽樣調(diào)查第三十一頁(yè)，共98頁(yè)。32

簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣系統(tǒng)抽樣分層抽樣整群抽樣分級(jí)抽樣隨機(jī)化抽樣方法第三十二頁(yè)，共98頁(yè)。334.樣本含量估計(jì)決定現(xiàn)況研究(抽樣調(diào)查)的樣本大小的因素,主要包括:

預(yù)期現(xiàn)患率(P)

調(diào)查精確性,即允許誤差(δ)

顯著性水準(zhǔn)(一類(lèi)錯(cuò)誤概率α)第三十三頁(yè)，共98頁(yè)。345.常見(jiàn)偏倚及控制無(wú)應(yīng)答偏倚回憶偏倚和報(bào)告偏倚測(cè)量偏倚調(diào)查員偏倚觀察者偏倚第三十四頁(yè)，共98頁(yè)。35（五）病例-對(duì)照研究Case-controlstudy

第三十五頁(yè)，共98頁(yè)。36調(diào)查方向：收集回顧性資料-病例對(duì)照＋暴露疾病

-人數(shù)比較acdba/(a+c)b/(b+d)＋病例對(duì)照研究原理示意圖1.基本原理第三十六頁(yè)，共98頁(yè)。37病例組：患有所研究疾病的人群對(duì)照組：未患有所研究疾病的人群暴露：指曾經(jīng)接觸過(guò)某種研究因素或具備某種特征。（如吸煙、接觸粉塵、肥胖......）第三十七頁(yè)，共98頁(yè)。382.基本特點(diǎn)：屬于觀察法，不施加干預(yù)設(shè)立對(duì)照疾病與暴露的因果順序是由果到因只能判斷暴露與疾病是否有關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度，不能作因果關(guān)系的最終結(jié)論第三十八頁(yè)，共98頁(yè)。393.病例對(duì)照研究的用途

探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素在疾病病因不明時(shí)，可以廣泛地篩選機(jī)體內(nèi)外環(huán)境因素中的可疑危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)病因假說(shuō)經(jīng)過(guò)描述性研究或探索性病例對(duì)照研究，初步產(chǎn)生了病因假說(shuō)后，可以應(yīng)用設(shè)計(jì)精良的病例對(duì)照研究加以檢驗(yàn)。

提供進(jìn)一步研究的線索第三十九頁(yè)，共98頁(yè)。404.病例對(duì)照研究的類(lèi)型按照研究目的劃分：探索性病例對(duì)照研究（用途1）檢驗(yàn)性病例對(duì)照研究（用途2）按照匹配設(shè)計(jì)劃分：（1）配比（matching）:對(duì)照組在某些因素或特性上與病例組保持相同，目的是進(jìn)行兩組比較時(shí)排除匹配因素的干擾，是一種限制手段。如匹配年齡、性別等。（2）

非配比：在設(shè)計(jì)所規(guī)定的病例和對(duì)照人群中，分別抽取一定量的對(duì)象。對(duì)照數(shù)量≥病例組。第四十頁(yè)，共98頁(yè)。415.常見(jiàn)偏倚及其防止選擇偏倚入院率偏倚現(xiàn)患偏倚信息偏倚回憶偏倚調(diào)查偏倚混雜偏倚選擇偏倚的控制從多個(gè)醫(yī)院或人群中選擇病例選擇新發(fā)病例信息偏倚的控制采用病人作為對(duì)照調(diào)查員培訓(xùn)混雜偏倚的控制分層分析多因素分析第四十一頁(yè)，共98頁(yè)。426.病例對(duì)照研究方法的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)適用于罕見(jiàn)病的研究；對(duì)于慢性病可以較快地評(píng)估危險(xiǎn)因素；省時(shí)、省力、省人力；既可檢驗(yàn)較明確的病因假設(shè)，又可探索不明確的因素第四十二頁(yè)，共98頁(yè)。43不適用于暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰獦颖玖刻?；難以避免選擇偏性；難以避免回憶偏性；混雜的影響較難控制；暴露與疾病的時(shí)間先后，有時(shí)難以判斷

局限性：第四十三頁(yè)，共98頁(yè)。44（六）隊(duì)列研究Cohortstudy第四十四頁(yè)，共98頁(yè)。45特定人群范圍內(nèi)的研究對(duì)象暴露狀況研究開(kāi)始前瞻性收集結(jié)局事件發(fā)生的資料暴露組非暴露組病人非病人病人非病人隊(duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖1.基本原理第四十五頁(yè)，共98頁(yè)。462.特點(diǎn)屬于觀察法，不施加干預(yù)設(shè)立對(duì)照由因到果；前瞻性確證暴露與疾病的因果關(guān)系，能計(jì)算發(fā)病率第四十六頁(yè)，共98頁(yè)。473.研究類(lèi)型前瞻性隊(duì)列研究歷史性隊(duì)列研究雙向性隊(duì)列研究第四十七頁(yè)，共98頁(yè)。48時(shí)間順序

過(guò)去

現(xiàn)在

將來(lái)

歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列回顧性收集已有的歷史資料回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料隊(duì)列研究類(lèi)型示意圖第四十八頁(yè)，共98頁(yè)。494.選擇隊(duì)列研究方法的指征（1）

有明確的研究目的和檢驗(yàn)假設(shè)；（2）

所研究疾病的發(fā)病率或死亡率一般不應(yīng)低于5‰；（3）

要有把握獲得觀察人群的暴露資料；（4）

要有確定發(fā)病或死亡等結(jié)局的簡(jiǎn)便而可靠的手段；（5）

要有足夠數(shù)量的觀察人群；（6）

要有足夠的人力、物力和財(cái)力。第四十九頁(yè)，共98頁(yè)。505.隊(duì)列研究中的偏倚及其防止常見(jiàn)的偏倚選擇性偏倚（selectionbias）失訪偏倚（losttofollow-up）信息偏倚（informationbias）混雜偏倚（confoundingbias）第五十頁(yè)，共98頁(yè)。516.隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)(1)可以直接獲得暴露組與非暴露組的發(fā)病率或死亡率，因而可以直接估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度(2)由于原因發(fā)生在前，結(jié)局發(fā)生在后，故檢驗(yàn)病因假說(shuō)的能力較強(qiáng)，可證實(shí)病因聯(lián)系?！耙?果”(3)有助于了解疾病的自然史并且可以獲得一種暴露與多種疾病結(jié)局的關(guān)系?！耙灰?多果”(4)所收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚。優(yōu)點(diǎn)第五十一頁(yè)，共98頁(yè)。52(1)不適用于發(fā)病率很低的疾病的研究，因?yàn)樾枰膶?duì)象數(shù)量太大；(2)容易有失訪偏性；(3)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢(qián)，后勤工作艱巨；(4)相對(duì)來(lái)說(shuō)，研究的設(shè)計(jì)要求更嚴(yán)密，資料的收集和分析也增加了一定的難度。缺點(diǎn)/局限性第五十二頁(yè)，共98頁(yè)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)對(duì)象不同，可以分為：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)臨床試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)（七）實(shí)驗(yàn)性研究（治療性研究）53第五十三頁(yè)，共98頁(yè)。臨床試驗(yàn)(Clinicaltrial):研究對(duì)象(病人)隨機(jī)分組試驗(yàn)組對(duì)照組(干預(yù)組)有效無(wú)效有效無(wú)效隨訪隨訪藥物/手術(shù)安慰劑/相互對(duì)照54第五十四頁(yè)，共98頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(Fieldtrial):研究對(duì)象(未患病者)隨機(jī)分組試驗(yàn)組對(duì)照組(干預(yù)組)有效無(wú)效有效無(wú)效隨訪隨訪預(yù)防措施健康教育空白對(duì)照相互對(duì)照55第五十五頁(yè)，共98頁(yè)。1.實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則對(duì)照：安慰劑、空白、標(biāo)準(zhǔn)、相互對(duì)照等隨機(jī)：隨機(jī)抽樣、隨機(jī)分組盲法：?jiǎn)蚊?、雙盲、三盲重復(fù)：一個(gè)實(shí)驗(yàn)多次重復(fù)均衡：組間可比性隨機(jī)分組應(yīng)符合的原則：

1）醫(yī)生和患者不能事先知道或決定患者將分配到哪一組接受治療；

2）醫(yī)生和患者都不能從上一個(gè)患者已經(jīng)進(jìn)入的組別推測(cè)下一個(gè)患者將分配到哪一組56第五十六頁(yè)，共98頁(yè)。2.實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素隨機(jī)化原則實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的選擇：注意動(dòng)物的種類(lèi)，品系及個(gè)體的年齡，性別，體重，窩別，營(yíng)養(yǎng)狀況等病例的選擇：正確的診斷，疾病的分期及病情的程度.

選擇依從性好、失訪率低、有代表性的患者作受試對(duì)象受試對(duì)象、處理因素、實(shí)驗(yàn)效應(yīng)（1）受試對(duì)象(materials)：57第五十七頁(yè)，共98頁(yè)。（2）處理因素

（treatmentfactor）處理因素：即實(shí)驗(yàn)對(duì)象在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中所接受的一種藥物、一個(gè)治療方案（單因素）或多種藥物，多個(gè)治療方案等（多因素）。根據(jù)一個(gè)實(shí)驗(yàn)因素的不同數(shù)量等級(jí)或不同狀態(tài)又分為單水平或多水平。一種藥物一個(gè)劑量組---單因素單水平三種藥物3個(gè)劑量組---多因素多水平的組合58第五十八頁(yè)，共98頁(yè)。確定處理因素時(shí)注意事項(xiàng)：

1.抓住主要因素一個(gè)實(shí)驗(yàn)要解決的主要問(wèn)題

2.正確區(qū)分處理因素和非處理因素(混雜因素)

盡量使某些非處理因素在實(shí)驗(yàn)各組中一致

3.處理因素應(yīng)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化即整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中處理因素應(yīng)該始終如一,保持不變.59第五十九頁(yè)，共98頁(yè)。(3)實(shí)驗(yàn)效應(yīng)(experimentaleffect)即實(shí)驗(yàn)結(jié)果.測(cè)量指標(biāo)的要求:1.選用客觀性較強(qiáng)的指標(biāo)

2.選用精確性較好的指標(biāo)

3.選用靈敏度較高的指標(biāo)

4.選用特異性較高的指標(biāo)盡量判斷終點(diǎn)效應(yīng)(endeffect)60第六十頁(yè)，共98頁(yè)。3.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：設(shè)立同期對(duì)照組隨機(jī)化分組有嚴(yán)格的診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)盲法的使用缺點(diǎn)：由于試驗(yàn)對(duì)象的高度選擇性，對(duì)結(jié)果的外推受到限制由于研究設(shè)計(jì)嚴(yán)格，病人入選有標(biāo)準(zhǔn)并須書(shū)寫(xiě)知情同意書(shū)，所以試驗(yàn)有一定難度可能出現(xiàn)醫(yī)德問(wèn)題（對(duì)照組和試驗(yàn)組處理不對(duì)等）61第六十一頁(yè)，共98頁(yè)。四.臨床科研

診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)（一）

評(píng)價(jià)方法就是將待評(píng)價(jià)的篩檢/診斷試驗(yàn)與“金標(biāo)準(zhǔn)”試驗(yàn)方法進(jìn)行同步盲法比較,判斷該方法對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值.62第六十二頁(yè)，共98頁(yè)。（二）評(píng)價(jià)基本步驟(過(guò)程)確定“金標(biāo)準(zhǔn)”(GoldStandard)

“金標(biāo)準(zhǔn)”:當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法.63第六十三頁(yè)，共98頁(yè)。2.選擇受試對(duì)象選擇的原則:

有代表性,受試對(duì)象應(yīng)能代表篩檢試驗(yàn)可能應(yīng)用的目標(biāo)人群.

病例組:

包括各種臨床類(lèi)型的病例

對(duì)照組:

用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒(méi)有目標(biāo)疾病的其他病例

正常人一般不宜納入對(duì)照組64第六十四頁(yè)，共98頁(yè)。3.樣本含量的估計(jì)所需參數(shù):①待評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的靈敏度(Se)②待評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的特異度(Sp)③檢驗(yàn)水準(zhǔn)α

④

允許誤差

δ(一般定在0.05-0.1)當(dāng)待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的靈敏度和特異度均接近50%時(shí),計(jì)算公式:病例組樣本含量,p=Se;對(duì)照組樣本含量,p=Sp65第六十五頁(yè)，共98頁(yè)。4.確定截?cái)嘀?cut-offvalue)即需要確定試驗(yàn)陽(yáng)性與陰性的標(biāo)準(zhǔn),也就是某項(xiàng)指標(biāo)的正常值.66第六十六頁(yè)，共98頁(yè)。非病人病人ABC病人與非病人的某項(xiàng)觀察值分布67第六十七頁(yè)，共98頁(yè)。診斷/篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)患者非患者陽(yáng)性真陽(yáng)性(a)假陽(yáng)性(b)陰性假陰性(c)真陰性(d)

(a+c)

(b+d)(a+b)(c+d)合計(jì)合計(jì)N68第六十八頁(yè)，共98頁(yè)。（三）

評(píng)價(jià)指標(biāo)1、真實(shí)性(validity)效度或準(zhǔn)確性(accuracy)

指測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度（1）

靈敏度(sensitivity,Se)(真陽(yáng)性率)實(shí)際有病而按該篩檢/診斷試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分比Se=aa+c×100%反映診斷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力69第六十九頁(yè)，共98頁(yè)。（2）

特異度(specificity,Sp)(真陰性率)指實(shí)際無(wú)病而按篩檢/診斷試驗(yàn)被正確地判為無(wú)病的百分比Sp=db+d×100%反映診斷試驗(yàn)排除非病人的能力70第七十頁(yè)，共98頁(yè)。（3）

假陰性率(falsenegativerate)(漏診率)指實(shí)際有病但根據(jù)診斷試驗(yàn)被判為非病人的概率假陰性率=ca+c×100%=1-靈敏度71第七十一頁(yè)，共98頁(yè)。（4）

假陽(yáng)性率(falsepositiverate)(誤診率)指實(shí)際無(wú)病但根據(jù)診斷試驗(yàn)被判為有病的概率假陽(yáng)性率=bb+d×100%=1-特異度72第七十二頁(yè)，共98頁(yè)。（5）正確指數(shù)(約登指數(shù),Youden’sindex)正確指數(shù)=(靈敏度+特異度)-1表示診斷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)真病人和非病人的總能力指數(shù)越大,真實(shí)性越高73第七十三頁(yè)，共98頁(yè)。（6）

似然比(likelihoodratio,LR)即病人中出現(xiàn)某種試驗(yàn)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比.陽(yáng)性似然比(+LR)真陽(yáng)性率假陽(yáng)性率=1-特異度靈敏度=陰性似然比(-LR)假陰性率真陰性率=特異度1-靈敏度=全面反映診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值,非常穩(wěn)定+LR越大,-LR越小,診斷價(jià)值越大74第七十四頁(yè)，共98頁(yè)。（7）

診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性DiagnosticOddsRatios（DOR）DOR=Se/1-Sp1-Se/Sp=LR+LR-75第七十五頁(yè)，共98頁(yè)。2.可靠性(reliability)也稱(chēng)信度、精確度(precision)或可重復(fù)性(repeatability).指在相同條件下同一試驗(yàn)對(duì)相同人群重復(fù)試驗(yàn),獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度.（1）

變異系數(shù)(coefficientofvariance,CV)CV=S×100%CV越小,可靠性越好76第七十六頁(yè)，共98頁(yè)。（2）一致率(agreement/consistencyrate)又稱(chēng)符合率,是診斷試驗(yàn)判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的人數(shù)占總受檢人數(shù)的比例.金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)患者非患者陽(yáng)性真陽(yáng)性(a)假陽(yáng)性(b)陰性假陰性(c)真陰性(d)

(a+c)

(b+d)(a+b)(c+d)合計(jì)合計(jì)N77第七十七頁(yè)，共98頁(yè)。一致率=a+da+b+c+d×100%調(diào)整一致率:78第七十八頁(yè)，共98頁(yè)。（3）

診斷試驗(yàn)的一致性分析–Kappa分析Kappa分析是評(píng)價(jià)不同地點(diǎn)或不同操作者對(duì)同一試驗(yàn)結(jié)果一致性的指標(biāo).分析機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響.Kappa值的取值范圍:

-1—+1之間.-1+10一致不一致觀察一致率完全由機(jī)遇所致79第七十九頁(yè)，共98頁(yè)。Kappa值的計(jì)算-四格表資料的Kappa分析Kappa=觀察一致性-機(jī)遇一致性1-機(jī)遇一致性觀察一致性=a+dN100%機(jī)遇一致性=[(R1C1/N)+(R2C2/N)]/N80第八十頁(yè)，共98頁(yè)。ICC＝MSA-MSeMSA+(n-1)MSeMSA-組間均方，MSe－組內(nèi)均方，n為重復(fù)測(cè)量次數(shù)取值范圍：0～1之間。0表示不可信，1表示完全可信。（4）定量指標(biāo)的一致性分析－組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）81第八十一頁(yè)，共98頁(yè)。3.預(yù)測(cè)值(predictivevalue,PV)用診斷試驗(yàn)的陽(yáng)性和陰性結(jié)果，估計(jì)受檢者患病和不患病可能的大小。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positivepredictivevalue,+PV)+PV=aa+b100%-PV=dc+d100%也稱(chēng)診斷價(jià)值82第八十二頁(yè)，共98頁(yè)。五、循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine,EBM)83第八十三頁(yè)，共98頁(yè)。臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)臨床流行病(臨床科研設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià))應(yīng)用臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)84第八十四頁(yè)，共98頁(yè)。（一）

循證醫(yī)學(xué)概念著名的臨床流行病學(xué)家DavidL.Sackett教授2000年的定義:

慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。循證醫(yī)學(xué)(EBM)—遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué).其核心思想是醫(yī)療決策的制定應(yīng)基于當(dāng)前最佳的科學(xué)研究成果EBM=最好的研究證據(jù)+醫(yī)師的臨床實(shí)踐+患者的期望85第八十五頁(yè)，共98頁(yè)。(二）什么是最好的證據(jù)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)和方法：不斷發(fā)展與完善牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)GRADE標(biāo)準(zhǔn)86第八十六頁(yè)，共98頁(yè)。表-12001年牛津證據(jù)分級(jí)（以病因、治療、預(yù)防部分為例）推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)病因、治療、預(yù)防A1a1b1c同質(zhì)RCTs的系統(tǒng)評(píng)價(jià)單個(gè)RCT（可信區(qū)間窄）全或無(wú)（傳統(tǒng)治療全部無(wú)效）B2a2b2c3a3b同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)單個(gè)的隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量的RCT，如隨訪率<80%）結(jié)局性研究同質(zhì)病例-對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)單個(gè)病例-對(duì)照研究C4病例