癲癇持續(xù)狀態(tài)指南解讀和中醫(yī)藥干預(yù)的思路

一.癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理1現(xiàn)在是1頁\一共有53頁\編輯于星期四癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)2

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理現(xiàn)在是2頁\一共有53頁\編輯于星期四傳統(tǒng)定義

1次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上，或反復(fù)多次發(fā)作持續(xù)>30min，且發(fā)作間期意識不恢復(fù)至發(fā)作前的基線狀態(tài)

ILAE

2001定義一次癲癇發(fā)作持續(xù)時間大大超過了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài)

時間界定

>5min？（從實際臨床操作角度）

“癲癇持續(xù)狀態(tài)”實為“癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)”，并非僅限于癲癇患者3癲癇持續(xù)狀態(tài)-定義

現(xiàn)在是3頁\一共有53頁\編輯于星期四癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評估

驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理4現(xiàn)在是4頁\一共有53頁\編輯于星期四

根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時間及治療反應(yīng)分類

根據(jù)癲癇發(fā)作類型分類

根據(jù)癲癇發(fā)作病因分類5癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類

現(xiàn)在是5頁\一共有53頁\編輯于星期四

根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時間及治療反應(yīng)早期SE

(ImpendingSE,

Early

SE)

>5min確定性SE

(EstablishedSE)

>30min難治性SE

(RefractorySE,RSE)對二線治療無效，需全身麻醉治療,通常>60min超難治性SE

(SuperRSE)全身麻醉治療24h仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過程中復(fù)發(fā)5min30min60-120min早期SE確定性SE難治性SE6超難治性SE癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類

現(xiàn)在是6頁\一共有53頁\編輯于星期四

根據(jù)癲癇發(fā)作類型

驚厥性SE

ConvulsiveSE(CSE)

全面性GeneralizedCSE

局灶性FocalCSE

非驚厥性SE

Non-convulsiveSE(NCSE)需滿足明確的和持久的(>30min)行為、意識狀態(tài)或感知覺改變通過臨床或神經(jīng)心理檢查證實上述改變EEG持續(xù)或接近持續(xù)的陣發(fā)性放電不伴持續(xù)性的驚厥癥狀如肌肉強(qiáng)直、陣攣等分類

可以活動的患者AmbulatoryNCS

(如:癲癇患者不典型失神持續(xù)狀態(tài))

危重患者(如CSE治療后、腦炎等)

7癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類

現(xiàn)在是7頁\一共有53頁\編輯于星期四

根據(jù)癲癇發(fā)作的病因分類8癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類

現(xiàn)在是8頁\一共有53頁\編輯于星期四癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理9現(xiàn)在是9頁\一共有53頁\編輯于星期四新發(fā)生的SE（既往無癲癇發(fā)作病史）

血電解質(zhì)

V-EEG頭顱影像學(xué)如臨床懷疑相關(guān)疾病血/尿毒物檢測遺傳代謝相關(guān)檢查如伴有發(fā)熱血常規(guī)、CSF10癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評估

現(xiàn)在是10頁\一共有53頁\編輯于星期四癲癇患者的SE抗癲癇藥血濃度血電解質(zhì)V-EEG根據(jù)情況復(fù)查頭顱影像學(xué)如伴有發(fā)熱血常規(guī)、CSF11癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評估

現(xiàn)在是11頁\一共有53頁\編輯于星期四癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評估

驚厥性SE的治療

非驚厥性SE的處理12現(xiàn)在是12頁\一共有53頁\編輯于星期四

治療原則盡早治療，遵循SE處理流程，盡快終止發(fā)作查找SE病因，如有可能進(jìn)行對因治療支持治療，維持呼吸、循環(huán)及水電解質(zhì)平衡13癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

現(xiàn)在是13頁\一共有53頁\編輯于星期四14癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

現(xiàn)在是14頁\一共有53頁\編輯于星期四

院前治療

Out-of-hospitalmanagements無靜脈通路首選苯二氮卓類

地西泮

(DZP)直腸咪達(dá)唑侖

(MDZ)0.2mg/kg肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜

目前國內(nèi)尚無鼻腔粘膜劑型15癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

現(xiàn)在是15頁\一共有53頁\編輯于星期四16

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

現(xiàn)在是16頁\一共有53頁\編輯于星期四17癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements現(xiàn)在是17頁\一共有53頁\編輯于星期四

院內(nèi)治療一線藥物

苯二氮卓類IV通路未建立

地西泮(DZP)直腸

咪達(dá)唑侖(MDZ)

0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立

勞拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min（國內(nèi)尚無）地西泮(DZP)

(最大10mg)

iv

給藥后觀察5min，如仍發(fā)作可重復(fù)一次

40%一線治療可終止發(fā)作18癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

現(xiàn)在是18頁\一共有53頁\編輯于星期四19癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements現(xiàn)在是19頁\一共有53頁\編輯于星期四

院內(nèi)治療二線藥物苯妥英或磷苯妥英

苯妥英

(PHT)15-20mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)

磷苯妥英(FosPHT)

15-18mg/kgIV

(3mg/kg/min)(max150mg/min)注意：心血管不良反應(yīng)、監(jiān)測血藥濃度20癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

現(xiàn)在是20頁\一共有53頁\編輯于星期四

院內(nèi)治療二線藥物苯巴比妥

15-20mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg-100/min)

新生兒作為一線，兒童常用注意：鎮(zhèn)靜、低血壓、呼吸抑制丙戊酸（臨床經(jīng)驗尚不足）

20-40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）

注意：懷疑遺傳代謝疾病患者慎用

左乙拉西坦（臨床經(jīng)驗尚少，國內(nèi)暫無靜脈劑型）40mg/kgIVat5mg/kg/min（>15min)

小樣本前瞻性研究表明有效21癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

現(xiàn)在是21頁\一共有53頁\編輯于星期四22癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements難治性SE現(xiàn)在是22頁\一共有53頁\編輯于星期四

院內(nèi)治療三線藥物

主要藥物

咪達(dá)唑侖

戊巴比妥硫噴妥丙泊酚

發(fā)作終止后維持至少24小時（EEG達(dá)到暴發(fā)抑制狀態(tài)）

添加口服抗癲癇藥物（如：TPM，VPA，LEV）23癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

現(xiàn)在是23頁\一共有53頁\編輯于星期四院內(nèi)治療三線藥物咪達(dá)唑侖劑量0.2mg/kgiv推注，繼之0.05-3mg/kg.h維持

優(yōu)點

抗癲癇效應(yīng)肯定，起效快

藥代動力學(xué)優(yōu)勢（適合持續(xù)靜點，無蓄積）

缺點

低血壓、心臟呼吸抑制

耐藥風(fēng)險24癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

現(xiàn)在是24頁\一共有53頁\編輯于星期四

院內(nèi)治療三線藥物戊巴比妥3-5mg/kg負(fù)荷，繼之0.3-3mg/kg/h硫噴妥2-3mg/kg負(fù)荷，繼之3-5mg/kg.h

優(yōu)點

臨床實踐經(jīng)驗較長

可導(dǎo)致體溫降低

理論上可能具有腦保護(hù)作用

缺點

藥代動力學(xué)特點（0級動力學(xué)，蓄積，藥物相互作用）

低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性25癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

現(xiàn)在是25頁\一共有53頁\編輯于星期四

院內(nèi)治療三線藥物丙泊酚

1-2mg/kg負(fù)荷，5min可重復(fù)，最大累積10mg/kg，繼之4-10mg/kg.h

(如>48hr,<5mg/kg.h)

優(yōu)點

藥代動力學(xué)特點優(yōu)良（吸收及消除快，無相互作用）

低血壓及心臟呼吸抑制相對較小

缺點

丙泊酚輸注綜合征（>48hr,尤其兒童，合用激素及兒茶酚時）

注射部位疼痛

可誘發(fā)不自主動作（如肌陣攣）26癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

現(xiàn)在是26頁\一共有53頁\編輯于星期四27癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements超難治性SE現(xiàn)在是27頁\一共有53頁\編輯于星期四

院內(nèi)治療-其他治療（針對超難治性RSE)

目前尚缺乏公認(rèn)是有效手段

積極尋找病因可以嘗試免疫治療如：甲潑尼龍、大劑量丙種球蛋白、血漿置換等MgSO4生酮飲食治療利多卡因低溫治療某些病例嘗試外科治療28癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

現(xiàn)在是28頁\一共有53頁\編輯于星期四院外或無IV通道咪達(dá)唑侖（肌注）

OR

地西泮(直腸）院內(nèi)（有IV通道）地西泮IV推注，

觀察5min,仍發(fā)作可重復(fù)1次給氧，呼吸道管理，血流動力學(xué)監(jiān)測，血液電解質(zhì)、血糖，心電圖仍發(fā)作苯巴比妥

IV

OR

丙戊酸IV<2歲，VitB6

IV血生化，AEDs濃度，必要時毒物檢測，培養(yǎng)，頭顱影像學(xué)維持氣道，呼吸，血流動力學(xué)，體溫，血糖病因?qū)W檢查

處理流程29癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

現(xiàn)在是29頁\一共有53頁\編輯于星期四仍發(fā)作咪達(dá)唑侖

負(fù)荷量繼之ivgtt如無效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital/丙泊酚Propofol考慮加用口服AEDs：如TPM,VPA,LEV維持至少24小時，達(dá)到腦電廣泛暴發(fā)抑制如無臨床及EEG發(fā)作，麻醉藥緩慢減量（咪達(dá)唑侖每3小時減0.05mg/kg/hr，EEG持續(xù)監(jiān)測至減停后24小時）如減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā)（SuperRSE)重新使用麻醉藥，再至少維持24小時增加口服AEDs維持氣道，呼吸，血流動力學(xué)，體溫，血糖病因?qū)W檢查，腦電圖30

處理流程癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

現(xiàn)在是30頁\一共有53頁\編輯于星期四31癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

治療藥物用法及注意事項現(xiàn)在是31頁\一共有53頁\編輯于星期四32癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

治療藥物用法及注意事項（續(xù)）現(xiàn)在是32頁\一共有53頁\編輯于星期四癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評估驚厥性SE的治療

非驚厥性SE的處理33現(xiàn)在是33頁\一共有53頁\編輯于星期四VEEG監(jiān)測對于NCSE患者的判斷及治療是必需的病因治療至關(guān)重要目前缺乏NCSE處理的統(tǒng)一流程，需個體化治療主要處理原則積極尋找病因，進(jìn)行病因治療對于癲癇患者的NCSE可臨時應(yīng)用苯二氮卓類藥物，并進(jìn)行口服抗癲癇藥的調(diào)整對于危重患者CSE后的NCSE，治療原則同CSE對于缺氧后腦損傷患者NCSE，尤其伴有低血壓者，治療可相對保守34癲癇持續(xù)狀態(tài)-非驚厥性SE的處理

現(xiàn)在是34頁\一共有53頁\編輯于星期四二.中醫(yī)藥在癲癇治療中的

干預(yù)思路

現(xiàn)在是35頁\一共有53頁\編輯于星期四

中醫(yī)認(rèn)為癲癇屬“癇病”范疇。腦為至清至粹至純之腑，為真氣所聚，維系經(jīng)絡(luò)，協(xié)調(diào)內(nèi)外，以主元神。腦清則神識清明，主持有度；腦為髓海，水谷精微及腎精所藏。清靈之臟腑喜靜謐而惡動擾，易虛易實，是故神傷竅閉為其病理基礎(chǔ)?，F(xiàn)在是36頁\一共有53頁\編輯于星期四人類癲癇的治療率在百分之幾的提高上緩慢進(jìn)展。過去40年，盡管有新AEDs引進(jìn)，治療癲癇的療效基本上沒有提高，仍有新發(fā)病的成年人癲癇38%為耐藥性癲癇；國內(nèi)中醫(yī)藥治療癲癇仍然針對控制發(fā)作進(jìn)行動物試驗、中西藥結(jié)合的抗癇機(jī)制研究，2012

年CAAE國際論壇提出了“中藥治療癲癇，路在何方?”的醒目問題?，F(xiàn)在是37頁\一共有53頁\編輯于星期四人類癲癇的四個層次特征臨床發(fā)作

癇樣放電異常灌注灶/代謝灶癲癇網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)在是38頁\一共有53頁\編輯于星期四發(fā)作類型和綜合征是癲癇的臨床模式；異常放電是癲癇的腦電模式；異常灌注灶/代謝灶是不同程度、腦區(qū)和不同范圍的致癇灶、損傷灶、抑制區(qū)模式；癲癇網(wǎng)絡(luò)是聯(lián)系通路?，F(xiàn)在是39頁\一共有53頁\編輯于星期四癲癇異灶類似一個臨床發(fā)作和亞臨床發(fā)作的起搏器和發(fā)動機(jī)，發(fā)作間期異灶處于低灌注狀態(tài)的代償性保護(hù)機(jī)制并有發(fā)作的易感性；癲癇異常灌注灶是一個雙相模式(發(fā)作期與發(fā)作間期)的動態(tài)性特殊病灶；現(xiàn)在是40頁\一共有53頁\編輯于星期四治療癲癇的三步戰(zhàn)略第一步：控制臨床發(fā)作與癇樣放電；第二步：修復(fù)異常灌注灶；第三步：修飾阻止癲癇網(wǎng)絡(luò)?，F(xiàn)在是41頁\一共有53頁\編輯于星期四中醫(yī)藥到底能起到什么作用？現(xiàn)在是42頁\一共有53頁\編輯于星期四理論著眼點過去現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則重于分解，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)則重于綜合。單藥可作用于多靶點(共同靶標(biāo))，許多中藥可作用于一個靶點?！爸兴幱行Ф喟悬c群”，具有“多成分、多靶點、低親和力、低選擇性”特征，是否能修復(fù)癲癇異灶對于中藥十分關(guān)鍵?，F(xiàn)在是43頁\一共有53頁\編輯于星期四現(xiàn)在是44頁\一共有53頁\編輯于星期四現(xiàn)在是45頁\一共有53頁\編輯于星期四證據(jù)和思路冰片促進(jìn)血腦屏障的開放(不同于病理性開放，不引起病理性損傷)，可提高腦內(nèi)的抗癲癇藥物的濃度。烏靈膠囊：針對高灌注灶可提高AEDs濃度和具有抑制性介質(zhì)的中藥。銀杏蜜環(huán)口服液：銀杏改善腦血流類似尼莫地平，增強(qiáng)記憶力，蜜環(huán)份類似天麻具有抗驚厥、提高免疫功能和抗炎作用?，F(xiàn)在是46頁\一共有53頁\編輯于星期四證據(jù)和思路通心絡(luò)：具有腦微血管和神經(jīng)元的雙重保護(hù)作用。其中全蝎蝎毒有明顯的抗癲癇機(jī)制;通心絡(luò)改善局部腦血流量，調(diào)節(jié)鈣超載;抗凋亡;抑制炎性介質(zhì)與氧自由基的釋放;減輕缺血再灌注損傷和腦水腫，防治癲癇的臨床療效較好?，F(xiàn)在是47頁\一共有53頁\編輯于星期四證據(jù)和思路復(fù)方丹參滴丸的機(jī)制：抑制癇樣放電;抑制β－內(nèi)啡肽異常升高，減少腦損傷，修復(fù)腦組織，提高驚厥閥;抗腦缺血再灌注損傷和膜穩(wěn)定和鈣拮抗作用優(yōu)于尼莫地平，降低興奮毒性、降低一氧化氮毒性、抗自由基，減輕腦水腫;