病毒性肺炎的診治

病毒性肺炎的診治現(xiàn)在是1頁\一共有53頁\編輯于星期四目錄1.基本情況2.人感染H7N9禽流感重癥病人的呼吸和循環(huán)支持現(xiàn)在是2頁\一共有53頁\編輯于星期四基本情況病毒性肺炎(viralpneumonia)，是指由病毒所引起的肺炎，由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎癥。病毒性肺炎的癥狀包括：發(fā)燒，無痰之咳嗽，與系統(tǒng)性征候（如肌痛、頭痛），不同的病毒導(dǎo)致不同的癥狀。該病一年四季均可發(fā)生，但大多見于冬春季節(jié)，可暴發(fā)或散發(fā)流行。現(xiàn)在是3頁\一共有53頁\編輯于星期四急性呼吸道感染中，病毒感染占90%，而病毒感染則以上呼吸道為主，有普通感冒、咽炎、喉-氣管-支氣管炎、細支氣管炎、嬰兒皰疹性咽峽炎（herpangina）以及流行性胸痛（pleurodynia）等。引起肺炎的病毒不多見，其中以流行性感冒病毒為常見，其他為副流感病毒、巨細胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒和某些腸道病毒，如柯薩奇、埃可病毒等，以及單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、風(fēng)疹、麻疹等病毒?，F(xiàn)在是4頁\一共有53頁\編輯于星期四病毒性肺炎為吸入性感染，通過人與人的飛沫傳染，主要是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴氣管-支氣管炎，家畜如馬、豬等有時帶有某種流行性感冒病毒，偶見接觸傳染。現(xiàn)在是5頁\一共有53頁\編輯于星期四病史、癥狀起病緩慢，初期多有咽干、咽痛、噴嚏、流涕、發(fā)熱、頭痛、納差以及全身酸痛等上呼吸道癥狀，病變累及肺實質(zhì)可有咳嗽（多為陣發(fā)性干咳），胸痛、氣短等癥狀，病史詢問應(yīng)特別注意有無免疫缺陷或免疫抑制情況。體檢發(fā)現(xiàn)體征多不明顯，有時可在肺下部聞及小水泡聲?，F(xiàn)在是6頁\一共有53頁\編輯于星期四實驗室和其他檢查白細胞計數(shù)正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范圍，痰涂片所見的白細胞以單核細胞居多，痰培養(yǎng)常無致病細菌生長。胸部X線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤，但大葉實變及胸腔積液者均不多見。病毒性肺炎的致病原不同，其X線征象亦有不同的特征。現(xiàn)在是7頁\一共有53頁\編輯于星期四小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥，也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。該病常無顯著的胸部體征，病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性噦音?，F(xiàn)在是8頁\一共有53頁\編輯于星期四病毒性肺炎的診斷依據(jù)為臨床癥狀及x線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎。確診則有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒抗原的檢測?，F(xiàn)在是9頁\一共有53頁\編輯于星期四治療措施

以對癥治療為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預(yù)防交叉感染。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道分泌物等。原則上不宜應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)性細菌感染，一旦明確已合并細菌感染，應(yīng)及時選用敏感的抗生素?，F(xiàn)在是10頁\一共有53頁\編輯于星期四目前已證實較有效的病毒抑制藥物有：①利巴韋林(三氮唑核苷、病毒唑)具廣譜抗病毒功能，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。②阿昔諮韋(無環(huán)鳥苷)為一化學(xué)合成的抗病毒藥，具有廣譜、強效和起效快的特點。臨床用于皰疹病毒、水痘病毒感染。尤其對免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)盡早應(yīng)用。③更昔洛韋為無環(huán)鳥苷類似物，抑制DNA合成。主要用于巨細胞病毒感染?，F(xiàn)在是11頁\一共有53頁\編輯于星期四④奧司他韋為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。⑤阿糖腺苷為嘌呤核苷類化合物，具有廣泛的抗病毒作用。多用于治療免疫缺陷患者的皰疹病毒與水痘病毒感染。⑥金剛烷胺(金剛胺)為人工合成胺類藥物，有阻止某些病毒進入人體細胞及退熱作用。臨床用于流感病毒等感染。現(xiàn)在是12頁\一共有53頁\編輯于星期四中醫(yī)治療不僅僅是中藥治療，還包括針灸，拔罐，熏蒸等其他中醫(yī)治療手法，磁藥疊加調(diào)節(jié)免疫療法正是如此，將這些中醫(yī)治療手段綜合應(yīng)用，運用中醫(yī)穴位知識，在內(nèi)埋外疏的中醫(yī)理論下治療病毒性肺炎疾病?，F(xiàn)在是13頁\一共有53頁\編輯于星期四預(yù)防病毒感染后抗體出現(xiàn)較遲，對控制感染作用不大。干擾素對易感細胞的病毒感染具有保護作用，有阻止病情發(fā)展和防止其播散作用。細胞免疫對某種病毒有控制作用，如白血病或何杰金病的細胞免疫缺損，很易感受皰疹和水痘屬病毒，而對其他病毒卻無易感性。國內(nèi)已對嬰幼兒廣泛接種減毒麻疹活疫苗，現(xiàn)麻疹已極為少見，麻疹肺炎更為罕見。人體免疫球蛋白被動免疫對易感的病人，特別是針對水痘與麻疹有一定的保護作用。特異性免疫接種對流行性感冒、腺病毒、麻疹等雖有保護作用，但不能完全防止發(fā)作。預(yù)后病毒性肺炎預(yù)后與年齡、機體免疫功能狀態(tài)有密切關(guān)系。正常人獲得性感染有自限性，肺內(nèi)病灶可自行吸收，嬰幼兒以及免疫力低下特別是器官移植術(shù)后、AIDS患者以及合并其他病原體感染時預(yù)后差。現(xiàn)在是14頁\一共有53頁\編輯于星期四目錄1.基本情況2.人感染H7N9禽流感重癥病人的呼吸和循環(huán)支持現(xiàn)在是15頁\一共有53頁\編輯于星期四人感染H7N9禽流感重癥病人的呼吸和循環(huán)支持現(xiàn)在是16頁\一共有53頁\編輯于星期四重癥病例1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展＞50%；2.呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）?，F(xiàn)在是17頁\一共有53頁\編輯于星期四易發(fā)展為重癥的危險因素包括1.年齡＞60歲；2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上；4.淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視?，F(xiàn)在是18頁\一共有53頁\編輯于星期四胸部影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合以下一項時,提示病變嚴(yán)重：1.片狀影像范圍超過3個肺野。2.病變進展迅速,1~2日內(nèi)肺內(nèi)病變增加50%以上。對于重癥肺炎患者,根據(jù)臨床要求每1~2天行胸片檢查?，F(xiàn)在是19頁\一共有53頁\編輯于星期四急性呼吸窘迫綜合征：當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn),提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(以下簡稱ARDs)。1.重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個肺野的60%以上,或肺內(nèi)實變影所占比例增大的患者。2.Ⅹ線胸片表現(xiàn)為“白肺”,是ARDS的典型征象。3.常規(guī)體位CT檢查顯示,位于肺部背側(cè)的病變主要為實變影,腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT比胸片更清楚地顯示ARDs的影像學(xué)征象?，F(xiàn)在是20頁\一共有53頁\編輯于星期四現(xiàn)在是21頁\一共有53頁\編輯于星期四現(xiàn)在是22頁\一共有53頁\編輯于星期四治療（一）隔離治療。（二）對癥治療。（三）抗病毒治療：應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物?，F(xiàn)在是23頁\一共有53頁\編輯于星期四近年來，本省陸續(xù)有H7N9禽流感確診病例。均為重癥病例，情況堪憂。重癥病人的首要任務(wù)是避免死亡。重癥病人也強調(diào)：早發(fā)現(xiàn)；早預(yù)防；早治療?，F(xiàn)在是24頁\一共有53頁\編輯于星期四起病到呼吸衰竭時間較長。來勢兇猛機械通氣效果不理想?，F(xiàn)在是25頁\一共有53頁\編輯于星期四三月二十五日現(xiàn)在是26頁\一共有53頁\編輯于星期四三月二十七日現(xiàn)在是27頁\一共有53頁\編輯于星期四三月三十日現(xiàn)在是28頁\一共有53頁\編輯于星期四四月一日現(xiàn)在是29頁\一共有53頁\編輯于星期四四月二日現(xiàn)在是30頁\一共有53頁\編輯于星期四四月三日現(xiàn)在是31頁\一共有53頁\編輯于星期四四月四日現(xiàn)在是32頁\一共有53頁\編輯于星期四呼吸功能支持：（1）機械通氣：患者經(jīng)氧療(雙腔鼻管或面罩吸氧,氧流量5升/分鐘)2小時,Sp02仍<92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時,應(yīng)進行機械通氣治療,重癥患者病情進展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行?，F(xiàn)在是33頁\一共有53頁\編輯于星期四呼吸支持的第一步是監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)呼吸困難和加重過程。心率監(jiān)測血壓監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測血氣分析監(jiān)測肺水監(jiān)測血乳酸監(jiān)測現(xiàn)在是34頁\一共有53頁\編輯于星期四預(yù)防肺炎加重注意胃排空的監(jiān)測低氧血癥嚴(yán)重時不急于喂養(yǎng)。預(yù)防胃內(nèi)容物反流誤吸。高度重視藥物引起的消化道癥狀。床頭抬高超過30度?，F(xiàn)在是35頁\一共有53頁\編輯于星期四氧療雙鼻導(dǎo)管吸氧（FiO2<0.3）可重吸式面罩吸氧（FiO2<0.5)不可重吸式儲氧袋面罩吸氧（）現(xiàn)在是36頁\一共有53頁\編輯于星期四無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。不建議持續(xù)做無創(chuàng)正壓通氣維持氧合。無創(chuàng)正壓時必須有醫(yī)護人員在床旁管理。效果不理想時及時插管?，F(xiàn)在是37頁\一共有53頁\編輯于星期四機械通氣給予患者規(guī)范無創(chuàng)通氣治療2小時后,出現(xiàn)下列情況之一,應(yīng)及時改行有創(chuàng)正壓通氣:①氧合指數(shù)(0I)仍小于150;②呼吸困難或窘迫改善不明顯;③影像學(xué)檢查顯示,病變進展迅速?，F(xiàn)在是38頁\一共有53頁\編輯于星期四機械通氣按ARDS機械通氣輔助呼吸方案實施。以改善氧合為基本目標(biāo)。盡可能減低機械通氣引起的肺損傷。SpO2大于90%即可。循環(huán)穩(wěn)定很重要?，F(xiàn)在是39頁\一共有53頁\編輯于星期四機械通氣實施充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜且循環(huán)穩(wěn)定下：通氣模式：PCV:BiPAP潮氣量：6—8ml/kg分鐘通氣量10L以下RR:12-16/min秒吸呼比：大于1：2以上PEEP：8-12cmH2O現(xiàn)在是40頁\一共有53頁\編輯于星期四體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時，推薦使用ECMO?，F(xiàn)在是41頁\一共有53頁\編輯于星期四現(xiàn)在是42頁\一共有53頁\編輯于星期四A-V模式現(xiàn)在是43頁\一共有53頁\編輯于星期四V-V模式現(xiàn)在是44頁\一共有53頁\編輯于星期四ECMO治療ARDS的適應(yīng)證嚴(yán)重通氣/換氣功能障礙在吸純氧條件下，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<100肺泡動脈氧分壓差[P(A-a)O2]>600mmHgMurray肺損傷評分≥3.0pH<7.2年齡<65歲傳統(tǒng)機械通氣時間<7天現(xiàn)在是45頁\一共有53頁\編輯于星期四急性心功能衰竭ECMO標(biāo)準(zhǔn)多巴胺或多巴酚丁胺>20μg/kg/min或腎上腺素>0.2μg/kg/min，心功能不改善，CI<2L/min/m2MAP<60mmHg(新生兒40mmHg嬰幼兒50mmHg)3小時尿量低于0.5ml/Kg/h3小時代謝性酸中毒：BE<-5mmol/L3小時現(xiàn)在是46頁\一共有53頁\編輯于星期四其他傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)患者出現(xiàn)感染性休克經(jīng)液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療無效時,可使用。中醫(yī)藥治療。早期可選擇具有清熱解毒、涼血活血、瀉肺通腑功效的中藥湯劑或中成藥,推薦方劑為銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯、清營湯等,推薦使用連花清瘟膠囊、蒲地蘭口服液、痰熱情注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液等?，F(xiàn)在是47頁\一共有53頁\編輯于星期四其他治療在呼吸功能支持治療的同時，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染現(xiàn)在是48頁\一共有53頁\編輯于星期四循環(huán)功能支持1.加強循環(huán)評估,及時發(fā)現(xiàn)休克患者。2.合理使用血管活性藥物。3.有條件的,可進行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。4.在循環(huán)穩(wěn)定的前提下,注意液體平衡?，F(xiàn)在是49頁\一共有53頁\編輯于星期四重癥早期分布異常性休克，做液體復(fù)蘇。----限