腦出血ICH的標(biāo)準(zhǔn)化治療優(yōu)秀公開課

腦出血(ICH)的標(biāo)準(zhǔn)化治療姓名：醫(yī)院：腦出血(ICH)ICH即腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，屬于中風(fēng)的一種，約占全部中風(fēng)的10-15%腦出血可以致死、致殘，其存活依賴于充足的通氣，凝血功能障礙逆轉(zhuǎn)以及正確的診斷AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.ICH患者初始管理的“黃金1小時(shí)”ICH患者初始管理的“黃金1小時(shí)”強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面：

1.

利用神經(jīng)影像進(jìn)行快速而準(zhǔn)確的診斷

2.根據(jù)ICH特點(diǎn)和患者狀況進(jìn)行簡要的臨床評估

3.有針對性的評估以便進(jìn)行早期干預(yù)，包括：

a.

控制血壓升高

b.

糾正凝血功能障礙

c.需要早期手術(shù)治療

4.考慮某些特定病人可能需要如下護(hù)理，包括：a.早期臨床惡化和血腫增長的風(fēng)險(xiǎn)b.需要顱內(nèi)壓(ICP)或其他神經(jīng)監(jiān)測

c.病人從急診(ED)處置

d.引起腦出血原因的相關(guān)具體治療AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.ICH最初1小時(shí)檢查項(xiàng)目列表ICH最初1小時(shí)檢查項(xiàng)目列表AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.血壓PT，PTT，血小板，INR頭部CT：血腫大小GCSICH評分ENLS關(guān)于ICH的方案腦部位置ICH體積一級干預(yù)一級評分CT斑點(diǎn)征ICH凝血功能障礙血壓處置手術(shù)抗凝及DIC抗血小板藥物肝素二級治療ICP管理通氣血壓管理癲癇AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.ICH的診斷多數(shù)急性ICH患者突然發(fā)病，伴局部神經(jīng)異常。沒有神經(jīng)影像的情況下，神經(jīng)系統(tǒng)綜合征通常不能可靠地區(qū)別于急性缺血性中風(fēng)；頭痛，漸進(jìn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，急性重癥高血壓，意識水平下降比缺血性中風(fēng)更頻繁。AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.CT最常用于ICH的診斷，快速、靈敏度和特異性高

闡述ICH的CT掃描結(jié)果：位置、體積和斑點(diǎn)征位置：出血位置決定ICH患者結(jié)果和治療手段體積：血腫體積也是ICH患者臨床結(jié)局的強(qiáng)預(yù)測因子斑點(diǎn)征：可預(yù)測血腫增長AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.ICH的典型位置AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.

A.基底神經(jīng)節(jié)B.丘腦

D.小腦

E.腦橋腦淀粉樣血管病及擬交感神經(jīng)藥如可卡因或甲基安非他命濫用等引起的ICH經(jīng)常發(fā)生在腦葉如顳葉(C)幕上ICH被認(rèn)為發(fā)生在基底節(jié)，丘腦，或腦葉(A-C)；而產(chǎn)生于小腦或腦橋的ICH被認(rèn)為是幕下(D-E)A，B，E也表示腦室內(nèi)出血(IVH)ICH患者的斑點(diǎn)征可以預(yù)測血腫增長AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.急性ICH的造影劑外溢(“斑點(diǎn)征”)。在中風(fēng)CT(未顯影研究，CT血管造影，CT灌注研究)期間，靜脈給予造影劑后獲得的這一增強(qiáng)造影圖像，造影劑外溢呈現(xiàn)在此急性左顳葉ICH中。這通常被稱為“斑點(diǎn)征”(箭頭)，與血腫增長風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)初始患者評估和一級干預(yù)：ABCs和ICH評分初步評估氣道，呼吸和循環(huán)是至關(guān)重要的患者狀況評估：通常采用ICH評分AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.ICH評分每增加1點(diǎn)，與死亡和功能轉(zhuǎn)歸的可能性降低相關(guān)(30天ICH評分為1，2，3，4分時(shí)病死率分別為13%，26%，72%，和97%)ICH一級干預(yù)：血壓、凝血功能障礙、手術(shù)腦部位置ICH體積一級干預(yù)一級評分CT斑點(diǎn)征ICH凝血功能障礙血壓處置手術(shù)抗凝及DIC抗血小板藥物肝素二級治療ICP管理通氣血壓管理癲癇AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.ICH的降壓治療原則及常用藥物ICH患者的基本降壓原則是立即啟動降壓治療，并且選擇可滴定的降壓藥物，保證迅速達(dá)到目標(biāo)血壓值且過度降壓的潛在風(fēng)險(xiǎn)降至最低；IVβ-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑是急診和重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)最常用的降壓藥物：AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.x拉貝洛爾起效迅速，并常用于急診，初始劑量為5-20mg。尼卡地平是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，對冠脈和腦血管選擇性高，通常劑量為5mg/h，根據(jù)需要每隔15分鐘進(jìn)行滴定。如果可能，應(yīng)避免使用硝普鈉。因其具有潛在的腦血管擴(kuò)張作用，干擾腦自動調(diào)節(jié)，使

ICP升高。凝血功能障礙的處理應(yīng)關(guān)注ICH患者凝血功能障礙的情況：應(yīng)詢問患者的用藥史并獲得用藥清單，特別是抗栓藥物；緊急的實(shí)驗(yàn)室檢查：應(yīng)包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)，血小板計(jì)數(shù)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)，部分凝血活酶時(shí)間(PTT)。AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.

總體原則是，任何服用抗栓藥物的患者發(fā)生ICH都是危及生命的，因?yàn)檠[增長的風(fēng)險(xiǎn)。治療應(yīng)充分考慮病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，而不是僅僅考慮血腫大小、位置或臨床評分。服用華法林且INR>1.4的患者，應(yīng)該接受藥物治療使INR恢復(fù)正常。??包括：最重要的原則是使INR盡快恢復(fù)正常，理想情況是在幾分鐘之內(nèi)即恢復(fù)正常。凝血功能障礙的處理的原則及藥物新鮮冰凍血漿(FFP)維生素K凝血酶原復(fù)合物濃縮物(PCC)重組活化凝血因子VIIa(rFVIIa)AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.ICH的手術(shù)治療——切除血腫大多數(shù)急性ICH患者不需要手術(shù)清除血腫；但是ICH確診后，是否需要手術(shù)需要立即做出判斷，理論上手術(shù)可以：AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.預(yù)防腦疝；改善升高的ICP；清除繼發(fā)性腦損傷產(chǎn)生的毒素。AHA對ICH的手術(shù)治療的推薦目前的AHAICH指南推薦：

ICH伴神經(jīng)功能惡化

或有腦干壓迫的患者應(yīng)盡快手術(shù)切除血腫，初始治療不建議對這些患者單純進(jìn)行腦室引流；糾正凝血功能障礙對手術(shù)清除血腫的患者很關(guān)鍵對于腦葉出血患者，血腫體積>30cc、皮層表面1cm以內(nèi)及危及生命的占位效應(yīng)等情況應(yīng)考慮手術(shù)；AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.二級干預(yù)：住院、ICP和癲癇管理腦部位置ICH體積一級干預(yù)一級評分CT斑點(diǎn)征ICH凝血功能障礙血壓處置手術(shù)抗凝及DIC抗血小板藥物肝素二級治療ICP管理通氣血壓管理癲癇AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.ICH患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查列表：AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.住院前護(hù)理□ABCs□確定發(fā)病的時(shí)間和情況□執(zhí)行住院前的中風(fēng)篩查□簡明用藥史和藥物列表□優(yōu)先送至中風(fēng)中心□中風(fēng)患者入院前通知ED護(hù)理□緊急送至高危病區(qū)□執(zhí)行初始評估——ABCs□執(zhí)行集中的神經(jīng)系統(tǒng)檢查(GCS，HIHSS)□獲取基線實(shí)驗(yàn)室篩查結(jié)果(CBC和血小板計(jì)數(shù)，電解質(zhì)，INR和PTT，血糖)□盡快獲取腦影像(未顯影CT，中風(fēng)CT/CTA/CTP或MRI)□獲取簡明用藥史和藥物列表確定ICH后□重新評估ABCs(如果昏迷考慮插管)□啟動降壓干預(yù)(目標(biāo)SBP<160mmHg或MAP<110mmHg)□量化ICH體積(ABC/2計(jì)算)□執(zhí)行ICH評分(0-6)□如果需要，開始糾正抗凝治療□如果需要，糾正抗血小板藥物□咨詢神經(jīng)外科醫(yī)生是否需要進(jìn)行血腫清除或使用ICP監(jiān)測裝置□入住ICU(可能需要轉(zhuǎn)診)ICH患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查列表(接上表)：入院□繼續(xù)重新評估ABCs□繼續(xù)執(zhí)行神經(jīng)系統(tǒng)的評估□ICP監(jiān)測和/或腦室切開術(shù)治療升高的ICP或腦積水□繼續(xù)管理血壓□如果需要，則放置動脈血壓導(dǎo)管□如果需要，則放置中央靜脈導(dǎo)管□尿毒理學(xué)篩查(如果還沒做)□Foley導(dǎo)管(大多數(shù)ICH患者早期需要)□鼻飼管(目標(biāo)是第一天即開始進(jìn)食)□使用連續(xù)壓縮裝置進(jìn)行DVT預(yù)防(在第3天考慮肝素/低分子肝素在)□復(fù)查INR和PTT，如果病人凝血功能障礙并使用逆轉(zhuǎn)劑□不考慮抗癲癇預(yù)防，臨床發(fā)作的癲癇應(yīng)予以治療，如果意識水平受損的程度超出ICH或IVH的比例則考慮連續(xù)ECG□考慮是否需要重復(fù)頭部CT□考慮是否需要腦血管造影插管AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.AndrewsCM,etal.NeurocritCare.2012Sep;17Suppl1:S37-46.□年齡□相關(guān)病史(如高血壓，之前SAH或ICH，癌癥，吸毒)□相關(guān)用藥史(如抗栓藥，抗血小板藥)□新中風(fēng)事件簡史(如從其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診過來，提供總結(jié))□癥狀發(fā)生時(shí)間(包括目睹或“發(fā)現(xiàn)”最后一次已知的正常癥狀)□住院前GCS和重要的體征：SBP/DBP，HR，GCS□到達(dá)ED時(shí)的狀況：SBP/DBP，HR，GCS□腦部CT結(jié)果：

血腫位置和體積(cc)IVH是否出現(xiàn)及其程度

造影劑外滲(斑點(diǎn)征)

中線遷移(mm)□實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果狀態(tài)(等待，可用)：INR，血小板計(jì)數(shù)，肌酐□ICH評分(0-6)□采取的ED干預(yù)措施：插管(包括癱瘓/使用鎮(zhèn)靜劑)，BP處理，糾正凝血功能障礙(PCC，F(xiàn)FP，輸血小板)□被稱為顧問(姓名)所在科室：神經(jīng)外科血管神經(jīng)科

(神經(jīng))重癥監(jiān)護(hù)□血管通路(例如，外周靜脈，動脈線，中央線)□當(dāng)前神經(jīng)功能狀況：GCS，NIHSS□當(dāng)前患者住址□ED其他相關(guān)事件(如神經(jīng)功能惡化，家人是否陪護(hù)和住址)ICH關(guān)于評估和轉(zhuǎn)診的交流用表：病例簽收敘述

“我收治了一例62歲的男性患者，高血壓和房顫，認(rèn)為他使用華法林治療。他的妻子上午9點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，他的妻子最后一次見到他正常的時(shí)間是上午7點(diǎn)。他正在和EMS談話并左側(cè)無力，GCS為13，血壓為170/100。

“到達(dá)ED時(shí)，他的情況是一樣的，所以我們立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)