心肺復(fù)蘇的思考和腦復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇的思考和腦復(fù)蘇第1頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四NEnglJMed2010;363:423-33僅胸部按壓981

例胸部按壓加通氣

960例primaryoutcome

：survivaltohospitaldischarge.Secondaryoutcomes

：ROSCattheendofEMScare和afavorableneurologicstatusatthetimeofhospitaldischarge,definedasaCerebralPerformanceCategory(CPC)of1or2.(TherearefiveCPCcategories;category1representsgoodcerebralperformance,2moderatecerebraldisability,3severecerebraldisability,4comaorvegetativestate,and5death.第2頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四主要結(jié)局（存活出院）

(12.5%比11.0%,P=0.31)

次要結(jié)局（存活率）

(14.4%比11.5%,，P=0.13).

心源性猝死患者，(15.5%比12.3%,P=0.09)The

第3頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四NEnglJMed2010;363:434-42.2005年2月-2009年1月1276例患者，compression-onlyCPR

620例standardCPR

656例Therateof30-daysurvivalwassimilarinthe2groups:8.7%(54of620patients)比7.0%(46of656patients)第4頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心肺復(fù)蘇的思考（二）標(biāo)準(zhǔn)劑量：每3～5分鐘靜注1mg腎上腺素，氣管內(nèi)給藥2-3mg/次。

大劑量：3-5mg/次，超大劑量（每次10mg以上的劑量）。僅適用于β受體阻滯劑或CCB過量腎上腺素的劑量第5頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腎上腺素應(yīng)用劑量

7mg(N=317)1mg(N=333)No.%No.%ROSC56187623出院率103165StiellIGetal:NEnglJMed1992;327:1045第6頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腦保護與腦復(fù)蘇

臨床許多原因可引起腦缺氧和/或缺血,腦保護和腦復(fù)蘇一直是臨床研究的重點對象,目前認為細胞內(nèi)鈣超載是誘發(fā)細胞死亡的原因。腦保護:發(fā)生腦缺血前應(yīng)用藥物（包括麻醉藥）和措施（如低溫）預(yù)防缺血性腦損害的方法。腦復(fù)蘇:在發(fā)生心跳停止全腦缺血后采取藥物或措施來預(yù)防和治療的方法。第7頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腦缺血分類全腦缺血與缺氧：完全性，多見于心跳驟停、窒息、呼衰、機器故障。局灶性缺血：不完全性，多見于腦卒中、栓塞、動脈瘤破裂。第8頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四二、腦復(fù)蘇的措施一、腦缺血再灌注損害第9頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腦組織的生理特點高代謝，氧耗量大腦重量占體重2%、腦血流量占心輸出量的15%~20%耗氧量占全身20~25%、葡萄糖消耗占65%低儲備,對缺氧耐受性差血流中斷10~15秒，大腦缺氧而昏迷血流中斷20秒，自發(fā)和誘發(fā)電活動停止，泵衰竭1~2分鐘后，大腦葡萄糖和糖原儲備耗盡4~5分，ATP耗竭——極限?!全腦缺血5~7分鐘，發(fā)生不可逆性損害第10頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腦缺血連鎖反應(yīng)腦能量產(chǎn)生的主要底物是糖，供氧充分時，有氧代謝每個糖分子產(chǎn)生38ATP缺氧時，無氧糖酵解，每個糖分子產(chǎn)生2ATP，不足以維持神經(jīng)元的能量需要而致內(nèi)穩(wěn)態(tài)衰竭第11頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四

腦缺血ATPNa+-K+泵活性膜去極化電壓依賴性Ca2+開放、EAA釋放打開NMDA通道、Ca2+從線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放

胞液Ca2+激活磷脂酸、膜磷脂水解FFA堆積、OFR、細胞膜與線粒體通透性

細胞死亡第12頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四原發(fā)性損傷(ischemiadamage)1、能量代謝障礙可利用的氧迅速消耗殆盡：6～7s電衰竭閾：PaO2≤4kPa(30mmHg)，神志喪失，腦電圖慢波轉(zhuǎn)為平線磷酸肌酐(PCr)和三磷酸腺苷(ATP)貯量耗盡：1min和2min，用于細胞主動轉(zhuǎn)運和生物合成耗能反應(yīng)完全停頓：5min第13頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四2、離子轉(zhuǎn)移：Na+-K+-ATP泵、Ca2+

泵—Ⅰ相：1.5-2.0min，ECF的K+

緩慢上升10-15mmol/L—Ⅱ相：PCr和ATP貯備耗盡，ECF的K+

急劇上升60mmol/L

，Na+、Ca2+、Cl-胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，ECF容積減少50%3、酸堿失衡

—無氧酵解形成的乳酸增多:5s時細胞內(nèi)乳酸濃度開始升

高，60s內(nèi)直線上升，90s時即可達8umol/g—細胞內(nèi)[H+]增高，加重細胞腫脹:

H+被HCO3-緩沖后的CO2

潴留在細胞內(nèi)而致PCO2增高，細胞內(nèi)pH明顯降低第14頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四繼發(fā)性損傷

(reperfusiondamage，re-oxygenationdamage)1、腦血流變異：>5min

—多灶性無再灌注相（或稱"散在性無再灌注現(xiàn)象"）—全腦多血相：循環(huán)恢復(fù)后10～15min,持續(xù)15～30min—遷延性全腦及多灶低灌注相：再灌注25～90min,持續(xù)>6h—轉(zhuǎn)歸相：CBF/CMRO2２、腦水腫：10~15h高峰,72h減輕,1w消失

—細胞毒性（cytotoxic）：再灌注期繼續(xù)加重

—血管源性（vasogenic）：再灌注后對血腦屏障的損傷

第15頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機制1、鈣超載學(xué)說2、興奮性氨基酸毒性學(xué)說3、自由基學(xué)說4、線粒體學(xué)說第16頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四1、EAA神經(jīng)毒性學(xué)說滲透性損傷

通透性Na+、Cl-、水內(nèi)流↓細胞內(nèi)水腫

Ca2+依賴性損傷

EAA→NMDA受體→Ca2+通道開放

Ca2+超載←Ca2+內(nèi)流↓細胞死亡 第17頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四2、Ca2+超載學(xué)說

來源

Ca2+內(nèi)流

ATP耗竭－鈣泵－鈉鉀泵

EAA－NMDA－鈣通道

Ca2+↑－膜去極化－鈣通道

Ca2+釋放

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

鈣結(jié)合蛋白第18頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四作用

腦小動脈痙攣

EAA釋放增加

激活磷脂酶(A2、C)－游離脂肪酸↑

激活蛋白激酶，破壞神經(jīng)元

第19頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四3、氧自由基學(xué)說來源

黃嘌呤,次黃嘌呤氧化

花生四烯酸

線粒體呼吸機制

兒茶酚胺作用等作用破壞脂質(zhì)細胞膜

破壞蛋白質(zhì)和酶

破壞核酸和染色體

第20頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四4、其他損傷機制毛細血管內(nèi)皮損害細胞因子、粘附因子細胞凋亡第21頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四二、腦保護措施

—非藥理學(xué)腦保護第22頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四低溫降低代謝、氧耗和延緩ATP耗竭

37C（100%）—27C（50%）—17C（8%）—12-15C（缺血1h，腦功能尚能恢復(fù)）降低乳酸生成和酸中毒,抑制氧自由基產(chǎn)生抑制白三烯生成,減輕腦水腫

膜磷脂分解—花生四烯酸—PGI2—LTs膜穩(wěn)定作用

抑制鉀外流、鈣通道第23頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（EAAs）釋放

EAA介導(dǎo)神經(jīng)元極度興奮，組織壞死且有神經(jīng)毒性，包括Glu、ASP、DA等，分Na+內(nèi)流為特征的急性毒性腫脹和Ca2+內(nèi)流的遲發(fā)性壞死Buto：缺血后DA和Glu升高500和7倍低溫后DA和Glu下降60-100%?延長對完全性缺血耐受性，推遲腦損害降低機體反應(yīng)和代謝速度,不改變已產(chǎn)生的腦損害第24頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四控制血糖3.0-7.5mmol/L高血糖致缺血時乳酸中毒進一步加重，H+增加又加重神經(jīng)損傷低血糖無額外腦保護作用，乳酸堆積本身并不導(dǎo)致?lián)p害，還可能改善缺血的影響第25頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腦逆灌注技術(shù)：CPB、腦卒中血液稀釋：交聯(lián)分子血紅蛋白第26頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四離子通道阻滯藥Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平氟桂嗪防止Ca2+進入細胞，在線粒體聚積

改變脂肪酸代謝舒張血管，防止血粘度升高Na+通道阻滯藥：利多卡因膜穩(wěn)定作用，減少離子滲漏（鈉內(nèi)流、鉀外流），大劑量降低腦代謝率藥理學(xué)腦保護第27頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四K+通道阻滯藥：苯妥英鈉穩(wěn)定細胞膜，減慢K+釋放改善CBF分布，防止代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)堆積第28頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四脂質(zhì)過氧化抑制劑脂溶性21-氨類固醇（U74006F）缺血前預(yù)先給藥有效，能透過BBB過氧化氫酶和SOD效果不確切，通透BBB（?）鐵螯合劑超氧陰離子經(jīng)Fe2+觸媒形成高毒性自由基VitE第29頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四巴比妥類藥等降低CMRO2：類似低溫，只影響活躍的大腦代謝，顯著抑制低溫腦組織殘存的電活動降低ICP：對過度通氣和甘露醇無效者減輕腦水腫非缺血區(qū)血管收縮，血液向缺血區(qū)分流減少鈣內(nèi)流、抑制自由基形成和潛在EAAs活性第30頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)源性腦保護缺血預(yù)處理(ischemicpreconditioning,IP）

某一組織經(jīng)過一次或反復(fù)多次短暫的缺血缺氧處理，觸發(fā)或動員機體內(nèi)源性防護機制，從而對隨后更長時間的嚴重低氧或缺血性損傷產(chǎn)生強大的防御和保護作用，即采用亞致死性缺血缺氧達到改善后續(xù)的致死性缺血缺氧損傷所引起的神經(jīng)元損害目的藥物預(yù)處理：腺苷，KATP,BDNF第31頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四三、腦復(fù)蘇的措施第32頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腦復(fù)蘇

cerebralresuscitation腦復(fù)蘇：為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施重要性：腦復(fù)蘇是決定患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵第33頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四適應(yīng)癥：估計心肺復(fù)蘇不夠及時（＞4分鐘）+腦缺氧損傷的體征如體溫升高，肌張力亢進、痙攣、抽搐乃至驚厥目的：挽救病人生命，恢復(fù)病人生活自理能力并最大限度改善病人的智能，使病人重新獲得生活和工作能力

第34頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四原則盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對時間采取切實有效的治療措施，為腦復(fù)蘇創(chuàng)造良好的生理環(huán)境采取特異性腦復(fù)蘇措施，阻斷腦缺血再灌注損傷的進程，促進腦功能恢復(fù)第35頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心跳驟停的時間與復(fù)蘇

3s感頭暈10~20s昏厥或抽搐60s瞳孔散大、呼吸停止4~6min大腦細胞發(fā)生不可逆損害<4min復(fù)蘇50%救活4-6min10%救活>6min4%被救活10min以上存活率更低第36頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四（一）一般治療１．維持腦灌注壓CPP=MAP-ICP２．嚴格呼吸管理適度過度通氣３．其他防治水、電解質(zhì)、酸堿以及滲透平衡失常鎮(zhèn)靜以及必要的肌松營養(yǎng)支持等第37頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四（二）特異性治療低溫脫水激素高壓氧其他第38頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四低溫機制

降低腦代謝率

抑制自由基的生成與釋放

抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放

減輕細胞內(nèi)鈣超載

抑制腦內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)

保護血腦屏障，減輕腦水腫等第39頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腦復(fù)蘇干預(yù)與治療低溫治療局部低溫治療

全身低溫治療

實施第40頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四局部低溫治療

1、冰帽2、口腔內(nèi)放置冰塊3、其他…第41頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四1、冰毯2、低溫鹽水3、其他…全身低溫治療

第42頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四要求

－盡早降溫:<5min

－足夠降溫:快(3-6h)，理想要求

－持久降溫:１周后仍無恢復(fù)，無需繼續(xù)降溫

－自由復(fù)溫:四肢協(xié)調(diào)動作和聽覺恢復(fù)，復(fù)溫后1~2天再停用輔助降溫藥注意事項

－注意綜合其他藥物治療

－控制患者的寒顫或抽搐，必要時輔以冬眠合劑或肌松劑第43頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他第44頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四脫水劑是降溫的重要輔助措施

減少細胞內(nèi)液和血管外液,滲透性利尿

為主，快速利尿藥為輔持續(xù)5-7天第45頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四（１）甘露醇腦專一性脫水作用，增加血－腦和血－腦脊液滲透壓梯度，收縮腦血管每次0.5～1.0g／kg，３～４次／天與速尿合用增強降顱內(nèi)壓的效果，延長作用時間（２）白蛋白每次10～20克，３～４次／天結(jié)合甘露醇應(yīng)用，有較好的效果（３）甘油果糖每次250ml，Q12H,IVGTT（４）速尿（5）3%氯化鈉250ml30分鐘靜滴QD第46頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他第47頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腎上腺皮質(zhì)激素作用機制穩(wěn)定血腦屏障穩(wěn)定細胞膜結(jié)構(gòu)減少腦脊液形成清除自由基等常用的藥物：地塞米松抗腦水腫作用最強首劑10～20mg，以后每次5～10mg，３～４次／天，一般不超過４天第48頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他第49頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四高壓氧作用機制-增加血氧分壓和氧在腦組織的彌散-收縮腦血管、減少腦血流-增加椎動脈血流-促進神經(jīng)組織修復(fù)-清除自由基注意事項停留時間:4~6h氧中毒:間斷、低氧濃度、低壓第50頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他第51頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四其他納洛酮：在CPR過程中，應(yīng)用納洛酮。之后，持續(xù)應(yīng)用，持續(xù)1周第52頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四

其他改善血液流變學(xué)

血液稀釋、肝素應(yīng)用興奮性氨基酸拮抗劑MK-801、右甲嗎喃離子通道阻滯藥

Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平和尼卡地平Na+通道阻滯藥：利多卡因K+通道阻滯藥：苯妥英鈉促進代謝藥物ATP、CA、胞二磷膽堿、腦活素脂質(zhì)過氧化抑制劑SOD、鐵離子螯合劑、VitE第53頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四三、腦復(fù)蘇的轉(zhuǎn)歸第54頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)后

腦損害的程度同腦受損時間成正比腦受損時間的計算心跳停搏時間(無灌流期)+復(fù)蘇時間(低灌流期)+心跳停搏前及自主循環(huán)恢復(fù)后的缺血、缺氧(嚴重缺氧和低血壓)時間神經(jīng)功能的評定用Glasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)每日評估病人神經(jīng)功能恢復(fù)情況

第55頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四Glasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)睜眼反應(yīng)評分肢體運動評分語言反應(yīng)評分自動睜眼4服從指令6語言表達清楚5對語言反應(yīng)睜眼3定向定位5語言混亂4對疼痛反應(yīng)睜眼2對強刺激躲避4答非所問3無任何反應(yīng)1屈曲樣抽搐3含糊發(fā)聲2伸直樣抽搐2無反應(yīng)1無活動1第56頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腦功能恢復(fù)的順序心跳→呼吸→對光反射→吞咽反射→角膜反射→

咳嗽反射→疼痛反應(yīng)→頭轉(zhuǎn)動→四肢活動→聽覺反應(yīng)→呼應(yīng)→共濟