心律失常的診斷治療進(jìn)展

心律失常的診斷治療進(jìn)展第1頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心臟的正常功能竇房結(jié)房室結(jié)第2頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四正常心臟起搏點(diǎn)及傳導(dǎo)系統(tǒng)第3頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心律失常的分類按病理生理分類臨床心率變化分類沖動起源異常沖動傳導(dǎo)異常快速型心律失常緩慢型心律失常第4頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心律失常的分類---按其發(fā)作時心率的快慢分

第5頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心律失常的分類---沖動起源異常第6頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心律失常心電圖分類第7頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心律失常的癥狀評估心悸胸悶氣短疲乏活動耐量降低心衰頭暈眼花眩暈黑朦暈厥抽搐精神錯亂第8頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心律失常的體征主要是聽診速率、節(jié)律：（1）規(guī)則心律：a、緩慢：竇緩、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；

b、快速：房速、室上速、室速等；（2）不規(guī)則心律：房顫、早搏、傳導(dǎo)阻滯等。第一心音強(qiáng)度：PR間期>0.20S時，S1減弱；

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時，大炮音；房顫、室速時，強(qiáng)弱不等：心音分裂：室早、室速等；心率與脈率不一：早搏，房顫等。第9頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心律失常的診斷方法心電圖：常規(guī)12導(dǎo)心電圖、動態(tài)心電圖、心電監(jiān)測、食道心電圖、置入性心電記錄儀（ICR）；心率變異性；QT離散度、P波離散度、T波電交替；心向量圖；信號平均心電圖；體表心電位圖；心磁圖；心室晚電位；激發(fā)試驗：運(yùn)動試驗、阿托品試驗、異丙腎上腺素試驗、傾斜試驗；臨床心臟電生理檢查；經(jīng)食管心房調(diào)搏。第10頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四常用輔助檢查傳統(tǒng)12導(dǎo)ECG連續(xù)ECG記錄(Holter)活動平板試驗心內(nèi)電生理檢查第11頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四Standardvalues希氏束房室節(jié)竇房節(jié)ECG心內(nèi)電生理檢查第12頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四常規(guī)電生理檢查第13頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心律失常的治療藥物治療起搏治療射頻消融術(shù)第14頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四抗心律失常藥物分類第15頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四常見抗心律失常藥物對離子通道電流的影響

第16頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四室上性心律失常的治療竇速：包括不適當(dāng)竇速，竇房結(jié)折返性心動過速。①病因治療②首選β受體阻滯劑③維拉帕米、地爾硫卓第17頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四室上性心律失常的治療房早病因不治療

β受體阻滯劑房速病因發(fā)作時：西地蘭、β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等；預(yù)防發(fā)作：β受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓等；全并病竇或房室傳導(dǎo)阻滯：需長期服藥、安置心臟起搏器；特發(fā)性房速：首選射頻消融治療。第18頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四室上性心律失常的治療陣發(fā)性室上性心動過速急性發(fā)作的處理：靜脈注入：維拉帕米、普羅帕酮、腺苷、ATP等；防止發(fā)作：首選射頻消融術(shù)；口服普羅帕酮等。加速性交界區(qū)自主心律：積極治療基礎(chǔ)疾病

β受體阻滯劑洋地黃過量的處理第19頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四室上性心律失常的治療房顫

（1）控制心室率：地高辛、β受體阻滯劑；（2）心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇率維持電復(fù)律藥物轉(zhuǎn)復(fù)：胺碘酮、普羅帕酮、普魯卡因胺、奎尼丁、索他洛爾等竇律維持用各自有效的藥物、射頻消融術(shù)。（3）抗凝治療第20頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四

確診的急性房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定持續(xù)時間＞48h

持續(xù)時間＜48h

控制心室律復(fù)律控制心室律自動復(fù)律食管超聲華法令抗凝＞3自動復(fù)律隨訪以后房顫發(fā)生情況收住院食管超聲華法令抗凝＞3繼續(xù)抗凝電復(fù)律抗凝4周長期抗凝成功失敗有血栓無血栓成功失敗立即復(fù)律收住院第21頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四室上性心律失常的治療房撲：

Ⅰ型首選取射頻消融治療

Ⅱ型同房顫治療第22頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四室性心律失常的治療室性心律失常室早：

進(jìn)行危險分層施治：不伴有器質(zhì)性心臟病成對、成串不治療或用β受體阻滯劑、Ⅰb、Ⅰc類伴有器質(zhì)性心臟病者：治療原發(fā)疾病、β受體阻滯劑、Ⅲ類抗心律失常藥（胺碘酮）第23頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四室性心律失常的治療有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速

1、非持續(xù)性室速：針對病因+β受體阻滯劑；效果不佳者按持續(xù)性室速對待；

2、持續(xù)性室速：發(fā)生于器質(zhì)性心臟病者易猝死終止發(fā)作：電復(fù)律、利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮等預(yù)防復(fù)發(fā)：ICD、胺碘酮或加用β受體阻滯劑第24頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四室性心律失常的治療無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速（特發(fā)性室速）發(fā)作時治療：

起源于右室流出道：維拉帕米、普羅帕酮、β受體阻滯劑、腺苷等左室特發(fā)室速：首選維拉帕米預(yù)防復(fù)發(fā)：射頻消融術(shù)根治，上述藥物第25頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四室性心律失常的治療特殊類型的室速扭轉(zhuǎn)型室速先天性長QT綜合征：①避免使用延長QT間期的藥物；②均使用β受體阻滯劑至最大耐受量；③起搏治療長間歇依賴性扭轉(zhuǎn)室速；④ICD（發(fā)生過心臟驟停的幸存者）；⑤左側(cè)第4-5交感神經(jīng)結(jié)切除術(shù)。獲得性長QT綜合征：發(fā)作時的緊急措施：①停用有關(guān)藥物；②終止心動過速：首選硫酸鎂；③心臟起搏；④異丙腎上腺素。第26頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四室性心律失常的治療特殊類型的室速Brugada綜合征

定義：右束支阻滯，V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或僅有

V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，出現(xiàn)類似終末R’波,并有室顫發(fā)作史。治療：ICD，試用胺碘酮或β受體阻滯劑第27頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四室性心律失常的治療特殊類型的室速極短聯(lián)律間期的室速：維拉帕米反復(fù)發(fā)作的高?；颊撸篒CD

加速性室性自主心律：治療基礎(chǔ)疾病，一般不需處理阿托品等提高竇率可終止之第28頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心律失常非藥物治療

第29頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心律失常心律失常廣泛性和復(fù)雜性

第30頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心律失常治療

病因?qū)W治療藥物治療非藥物治療藥物治療可逆性不可逆性心律失常非藥物治療對癥治療．．．．．．第31頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心律失常非藥物治療

射頻消融術(shù)心臟起搏術(shù)其他第32頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四各種消融技術(shù)能源特點(diǎn)應(yīng)用狀況射頻消融300~30000kHz,損傷灶小、局限、均勻、無疼痛普遍應(yīng)用直流電消融損傷灶大、彌漫、不均勻、有疼痛棄用冷凝消融-50~70℃,損傷灶小、局限、均勻、無疼痛。損傷可逆。試用于臨床超聲消融55,000Hz，試用于臨床微波消融915MHz試驗激光消融Nd:YAG(1064nm)，焦痂、彈坑、穿孔試驗化學(xué)消融無水酒精，依賴血管分布，難控制棄用射頻消融術(shù)

第33頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四射頻消融（RFCA）的優(yōu)點(diǎn)1.損傷灶局限2.能量輸出易控制3.無血液動力學(xué)副作用4.恢復(fù)快5.可重復(fù)6.良好的效價比直接損傷區(qū)熱傳導(dǎo)損傷區(qū)射頻消融術(shù)

第34頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四<50℃心肌暫時失活>50℃心肌永久性損傷>80℃炭化、焦痂射頻消融中溫度與心肌損傷效果Highesttemperaturereachedonemillimeterbelowtissuesurface

approx.5-10mm?TissueAblationcatheterBloodTissue射頻消融術(shù)

第35頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心內(nèi)電生理檢查射頻消融術(shù)

第36頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四射頻消融的適應(yīng)征射頻消融治療快速性心律失常射頻消融治療緩慢性心律失常射頻消融術(shù)

第37頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四不適當(dāng)竇性心動過速(IST)成功率：>95%，復(fù)發(fā)率<5%射頻消融術(shù)

第38頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四房性心動過速成功率：>95%，復(fù)發(fā)率<5%射頻消融術(shù)

第39頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心房撲動射頻消融術(shù)

第40頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四房室結(jié)折返性心動過速成功率：>99%，復(fù)發(fā)率<2%射頻消融術(shù)

第41頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四房室折返性心動過速成功率：>99%，復(fù)發(fā)率<1%射頻消融術(shù)

第42頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四Mahaim纖維射頻消融術(shù)

第43頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四右室流出道室速、室早射頻消融術(shù)

第44頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四左室特發(fā)性室速,室早中后間隔射頻消融術(shù)

第45頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四束支折返性室速射頻消融術(shù)

第46頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四特發(fā)室顫室早射頻消融術(shù)

第47頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四致心律失常右室心肌病射頻消融術(shù)

第48頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死后室速射頻消融術(shù)

第49頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動成功率70-90%手術(shù)時間:2-4h射頻消融術(shù)

第50頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四射頻消融治療緩慢性心律失常

射頻消融是治療快速心律失常的有力手段，最近有研究采用心房內(nèi)射頻消融技術(shù)治療緩慢心律失常取得良好效果，其原理是心臟去副交感神經(jīng)支配，即通過心房內(nèi)消融損傷緊貼心房的壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)，減弱副交感神經(jīng)對竇房結(jié)和房室結(jié)的影響，到達(dá)提高心率或改善房室傳導(dǎo)的效果。目前心房內(nèi)射頻消融治療緩慢心律失常僅有單中心報道，且存在應(yīng)用例數(shù)不多、隨訪時間不長的問題，在消融術(shù)適應(yīng)征的選擇、消融靶點(diǎn)的確定以及消融終點(diǎn)的判斷等方面也有待進(jìn)一步完善。第51頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四常見并發(fā)癥非血管性穿刺并發(fā)癥：氣胸及血?dú)庑?、喉痙攣血管性穿刺并發(fā)癥：誤穿動脈血管相關(guān)的并發(fā)癥：栓塞、血栓形成及血栓性靜脈炎、動靜脈瘺、血腫、血管夾層、冠狀動脈的急性閉塞與導(dǎo)管操作相關(guān)的并發(fā)癥：導(dǎo)管打結(jié)、斷裂、導(dǎo)管嵌入腱索、心包壓塞、冠狀靜脈竇破裂與射頻消融相關(guān)的并發(fā)癥：手術(shù)中的完全性房室傳導(dǎo)阻滯、遲發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯射頻消融術(shù)

第52頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四心臟起搏術(shù)

第53頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四永久起搏適應(yīng)征2008年ACC/AHA/HRS兒童、青少年和先天性心臟病的起搏

肥厚性、或擴(kuò)張性心肌病及心臟移植后的起搏起搏預(yù)防和終止心動過速心肌梗死急性期后相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯的起搏成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯的起搏超敏性頸動脈竇綜合征和神經(jīng)心源性暈厥的起搏竇房結(jié)功能障礙的起搏慢性雙束支和三束支傳導(dǎo)阻滯的起搏第54頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四治療緩慢心律失常治療房性心律失常治療室性心律失常治療心臟功能衰竭心臟起搏術(shù)

第55頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四北美和英國起搏及心電生理學(xué)會代碼

I起搏心腔II感知心腔III

對感知的反應(yīng)IV

程控功能

/頻率調(diào)節(jié)V抗快速心率失常功能V:心室V:心室T:觸發(fā)P:頻率和/或輸出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:頻率、輸出、

靈敏度、方式

等多項程控S:電擊（轉(zhuǎn)復(fù)/除顫）D:雙(A+V)D:雙(A+V)D:雙(T+I)C:通訊遙測D:雙(P+S)O:無O:無O:無R:頻率適應(yīng)O:無S:單(A或V)S:單

(A或V)O:無A:Atrium;V:Ventricular;D:Dual;S:Single;T:trigger;I:inhibite;R:RateResponse第56頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）第57頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四

I類室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速引起的心臟驟停存活者，經(jīng)過仔細(xì)評估明確原因且完全排除可逆因素后。（LOE：A）合并自發(fā)持續(xù)室速的器質(zhì)性心臟病患者，無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定。（LOE：B）不明原因的暈厥患者，伴隨電生理檢查誘發(fā)的臨床相關(guān)血流動力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)室速或室顫。（LOE：B）心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHAII或III級患者。（LOE：A）NYHAII或III級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者。（LOE：B）心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHAI級患者。（LOE：A）心肌梗死所致非持續(xù)室速，LVEF<40%且電生理檢查誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速。（LOE：B）

2008ACC/AHA/HRS

ICD植入指征第58頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四

IIa類不明原因暈厥患者，伴隨明顯左室功能障礙和非缺血性擴(kuò)張性心肌病。（LOE：C）心室功能正?；蚪咏５某掷m(xù)室速患者。（LOE：C）伴隨≥1個SCD主要危險因子的肥厚型心肌病患者。（LOE：C）伴隨≥1個SCD主要危險因子的ARVD/C患者。（LOE：C）服用β受體阻滯劑期間有暈厥和（或）VT史的長QT綜合征患者。（LOE：B）等待心臟移植的非住院患者。（LOE：C）有暈厥史的Brugada綜合征患者（LOE：C）沒有引起心臟驟停，但有明確室速記錄的Brugada綜合征患者。（LOE：C）服用β受體阻滯劑期間有暈厥和（或）記錄到持續(xù)室速的兒茶酚胺敏感的多形性室速患者。（LOE：C）心臟肉瘤病、巨細(xì)胞心肌炎或Chagas疾病。（LOE：C）

2008ACC/AHA/HRS

ICD植入指征第59頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四

IIb類LVEF≤35%且NYHAI級的