應(yīng)激性高糖血癥和營養(yǎng)支持

應(yīng)激性高糖血癥和營養(yǎng)支持第1頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四黎介壽院士－08年瞻望我國的臨床營養(yǎng)支持回顧30年三階段：試用；推廣；普及2006年：脂肪乳劑>1000萬瓶；EN制劑>280萬瓶（粗略估計PN/EN=34:1；與病種相關(guān)）強(qiáng)調(diào)腸道屏障功能的重要性，首選EN

（凡腸動力存在者）

營養(yǎng)支持旨在為維持器官功能，而非僅為達(dá)到正氮平衡從“高營養(yǎng)”到“低熱量供給”的認(rèn)識過程存在問題：缺乏基礎(chǔ)知識，“拿來就用”的現(xiàn)象很普遍不知“為何用”及“怎樣用”第2頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四目標(biāo)加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)努力掌握－WWWH

who－適應(yīng)證

when－時機(jī)

what－途徑及制劑

hao－具體實施第3頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四今天的主題1.應(yīng)激后的糖代謝紊亂－高糖血癥發(fā)生率、危害性、機(jī)制2.強(qiáng)化胰島素治療3.腸內(nèi)營養(yǎng)與高糖血癥4.腸外營養(yǎng)與高糖血癥第4頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四今天的主題1.應(yīng)激后的糖代謝紊亂－高糖血癥發(fā)生率、危害性、機(jī)制2.強(qiáng)化胰島素治療3.腸內(nèi)營養(yǎng)與高糖血癥4.腸外營養(yǎng)與高糖血癥第5頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四糖尿病/應(yīng)激性高血糖－危害性糖尿病/應(yīng)激性高糖血癥內(nèi)環(huán)境紊亂，加速肌肉分解水代謝紊亂三大物質(zhì)免疫功能下降導(dǎo)致負(fù)氮平衡腦細(xì)胞水腫代謝紊亂感染傷口愈合延遲神經(jīng)細(xì)胞壞死酮性酸中毒各種其他并發(fā)癥第6頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激后的糖代謝紊亂手術(shù)、應(yīng)激→胰島素抵抗→高糖血癥→感染性并發(fā)癥↑應(yīng)激后糖代謝變化類似于Ⅱ型糖尿病

術(shù)后 Ⅱ型糖尿病高血糖 + +胰島素敏感性－

－ 葡萄糖產(chǎn)生 + +外周葡萄糖攝入 －

－GLUT4移位－

－糖原形成 － －第7頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激性高糖血癥應(yīng)激性高糖血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)間斷的二次測定－空腹血糖7.0mmol/L

隨機(jī)血糖11.1mmol/L

McCowenKC,CritCareClin2001;17:107第8頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激性高糖血癥－細(xì)胞機(jī)制肝細(xì)胞－胰島素信號傳遞通路的變化細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運受體（GLU-4）功能障礙兒茶酚胺－細(xì)胞分泌胰島素受抑制后果－出現(xiàn)胰島素抵抗（insulinresistance,IR）胰島素敏感性降低高糖血癥第9頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四胰島素敏感性－應(yīng)激程度相關(guān)P<0.001,ANOVAn=6-13

胰島素敏感性

(%)020406080100LC疝開腹膽囊切除結(jié)直腸手術(shù)IR增加術(shù)前水平ThorellA,CurrOpinClinNutrMetabCare1999;2:69第10頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四胰島素抵抗的時相術(shù)后天數(shù)相對胰島素敏感性

(%)20181614121086420-2020406080100

Op***horelletal:CurrOpinClinNutrMetabCare1999ThorellA,CurrOpinClinNutrMetabCare1999;2:69第11頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四基礎(chǔ)血糖正常者－應(yīng)激后血糖不同程度升高CelyCM,Chest2004;126:8796.1mmol/L8.3mmol/L11mmol/L13mmol/L16mmol/L第12頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷后的高血糖－后果嚴(yán)重1003例創(chuàng)傷病人（有糖尿病史者除外）入院時，高糖血癥發(fā)生率：25％結(jié)果：死亡率增加2.2倍感染率增加3倍機(jī)械通氣時間延長住院時間延長住ICU時間延長高糖血癥－獨立的預(yù)后指標(biāo)SungJ,JTrauma

2005；59:80第13頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激性高血糖的后果頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）－1201例圍手術(shù)期血糖測定統(tǒng)計30天內(nèi)并發(fā)癥、死亡率結(jié)果：高血糖圍手術(shù)期心肌缺血、梗死機(jī)會增加死亡率↑術(shù)前必須嚴(yán)格控制血糖

McGirtMJ,Neurosurgery2006;58:1066第14頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四高血糖－增加了并發(fā)癥和死亡的危險心血管外科病人

n=6000無論有無糖尿病史

血糖峰值>20mmol/L

成為獨立的危險因素一旦發(fā)生高血糖－均致死亡率↑DoenstT,JThoracCardiovascSurg2005;130:1144第15頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四今天的主題1.應(yīng)激后的糖代謝紊亂－高糖血癥發(fā)生率、危害性、機(jī)制2.強(qiáng)化胰島素治療3.腸內(nèi)營養(yǎng)與高糖血癥4.腸外營養(yǎng)與高糖血癥第16頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四“強(qiáng)化胰島素治療”的最早報道第17頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四ICU病人的胰島素治療ICU病人1548例隨機(jī)分組：強(qiáng)化組－微量泵胰島素注射控制血糖在4.46.1mmol/L

常規(guī)組－當(dāng)血糖超過11.9mmol/L時加用胰島素，血糖控制在10.011.1mmol/L

VandenBergheG,NEnglJMed2001;345:1359第18頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四胰島素泵－控制血糖的好方法胰島素泵第19頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四基本病情－有可比性對照組(n)研究組(n)人數(shù)783765平均年齡6263APACHEⅡ99入組時患糖尿病的人數(shù)103101血糖水平>110mg/dl(6.1mmol/L)598557>200mg/dl(11.1mmol/L)10181入ICU原因心臟手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病胸科手術(shù),呼吸功能不全腹部手術(shù)或腹膜炎多發(fā)傷或重度燒傷器官移植其他493305658354435477336645334635VandenBergheG,NEnglJMed2001;345:1359第20頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)化組－死亡率降低5100(%)8.0%4.6%總例數(shù)：1548強(qiáng)化胰島素治療：死亡風(fēng)險減少32％

（P<0.04）p<0.04對照組：目標(biāo)血糖10

11mmol/L研究組:目標(biāo)血糖4.46.1mmol/LVandenBergheG,NEnglJMed2001,345:1359第21頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四血行感染發(fā)生率：下降46%腎功能不全發(fā)生率：下降41%機(jī)械通氣時間：縮短37％

VandenBergheG,NEnglJMed2001,345:1359強(qiáng)化組－并發(fā)癥減少第22頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)論VandenBergheG,NEnglJMed2001,345:1359血糖影響危重癥病人臨床結(jié)局強(qiáng)化胰島素治療－降低死亡率、感染率降低器官功能不全發(fā)生率減輕MODS程度

該研究報告引起臨床極大的關(guān)注第23頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四胰島素－降低糖尿病人的術(shù)后感染開放心臟手術(shù)（n=2467），控制血糖的效果胰島素/血糖比值<11.3

胸骨深部感染發(fā)生率治療組 0.8%對照組 2.0%(p<0.01)

FurnaryAP,AnnThoracSurg1999;67:352第24頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)化胰島素治療－存在爭議控制血糖處于低水平的風(fēng)險－嚴(yán)重低血糖反應(yīng)“維持低血糖狀態(tài)”的效果－尚有不同觀點和評價

控制血糖<10mmol/L－普遍被接受關(guān)鍵在于－積極治療原發(fā)病避免持續(xù)的高糖血癥第25頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四07’ESPEN－捷克，布拉格（8－11Sep.2007）第26頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四長期ENⅡ型糖尿病血糖控制隨機(jī)、雙盲、對照、多中心研究對照組（n=52）標(biāo)準(zhǔn)EN配方研究組（n=53）特殊EN配方特殊EN配方：低CHO、高M(jìn)UFA、魚油、chromium、抗氧化劑測定：總胰島素需要量、血糖結(jié)果：特殊配方具有優(yōu)點

MayrP,Germany（07’ESPEN）第27頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)化胰島素治療－不同的結(jié)論7個國家、19個中心、ICU病人1011例強(qiáng)化組（n=550）血糖140180mg/dl

經(jīng)典組（n=551）血糖>180mg/dl

強(qiáng)化組經(jīng)典組p

住院天數(shù)16160.5928d死亡率19.516.20.17

住院死亡率24.520.70.14結(jié)論：死亡率相似，不推薦“強(qiáng)化”

DevosP,Belgium（07’ESPEN）第28頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四今天的主題1.應(yīng)激后的糖代謝紊亂－高糖血癥發(fā)生率、危害性、機(jī)制2.強(qiáng)化胰島素治療3.腸內(nèi)營養(yǎng)與高糖血癥4.腸外營養(yǎng)與高糖血癥第29頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性增加向肝血流，促進(jìn)腸蠕動，刺激腸激素的分泌腸道的選擇性吸收－肝損害發(fā)生率低較PN更利于蛋白質(zhì)合成，避免PN的并發(fā)癥具保護(hù)腸屏障功能之作用－最低EN量－總量的10%20％（EN2ml/h

可能起效？）對糖代謝的擾亂小第30頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四EN可減輕應(yīng)激調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，抑制促炎性細(xì)胞因子防止腸道細(xì)菌移位減輕營養(yǎng)不良促進(jìn)抗感染免疫降低應(yīng)激水平改善胰島素敏感性EN－利于危重病人的血糖控制應(yīng)激早期EN第31頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四美國糖尿病協(xié)會（ADA）－

對糖尿病人飲食的推薦標(biāo)準(zhǔn)碳水化合物（CHO）－總量－對血糖影響大（A）脂肪－飽和脂肪酸（SFA）<10%（A）多不飽和脂肪酸（PUFA）<10%（A）單不飽和脂肪酸（MUFA）＋CHO60％70％（C）

應(yīng)包含可溶性、不溶性膳食纖維2035g/d應(yīng)激性高糖血癥EN配方的要求－

低CHO、高M(jìn)UFA、高纖維第32頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四利于控制血糖的EN制劑碳水化合物的選擇緩釋淀粉：脂類－淀粉復(fù)合物木薯淀粉、玉米淀粉減少CHO的攝入總量－符合糖尿病的基本治療原則第33頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四利于控制血糖的EN制劑（續(xù)）

脂肪的選擇具有特點－能量密度大應(yīng)激

時，體內(nèi)代謝率加快氧化后CO2產(chǎn)生量少，減輕呼吸負(fù)擔(dān)可減少CHO用量強(qiáng)調(diào)－

提高單不飽和脂肪酸（MUFA）含量第34頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四了解一下“脂肪”的成分CH2-O-CO-R1CH-O-CO-R2CH2-O-CO-R3甘油不同的脂肪酸Rcanbe …SFA …MCFA …PUFA甘油三酯的結(jié)構(gòu)第35頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四長鏈脂肪酸（LCFA）的成分飽和脂肪酸（SFA）－如棕櫚酸（Palmiticacid,16:0）

CH3-CH2-CH2-CH2-11xCH2-COOH單不飽和脂肪酸（MCFA）如油酸

（Oleicacid,18:1n9）

CH3-6xCH2-CH2-CH=CH-CH2-6xCH2-COOH多不飽和脂肪酸（PUFA）如亞油酸（Linoleicacid,18:2n6）

CH3-4xCH2-CH=CH-CH2-CH=CH-7xCH2-COOH第36頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四多不飽和脂肪酸（PUFA）含量過多

存在不少弊端脂代謝紊亂心、血管功能受損血糖升高免疫抑制第37頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四EN制劑中的單不飽和脂肪酸（MUFA）糖尿病和應(yīng)激性高血糖者的膳食脂肪－飽和脂肪酸（SFA）膽固醇膳食中富含MUFA－可降低餐后血糖改善血脂代謝保護(hù)心血管功能改善免疫功能不易發(fā)生脂質(zhì)過氧化利于凝血功能第38頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四MUFA－保護(hù)心血管的作用流行病學(xué)的資料－攝入橄欖油（富含MUFA）的克里特島人群，冠心病罕見高M(jìn)UFA膳食可使總膽固醇（TC）和LDL濃度顯著降低

富含MUFA的膳食能減輕餐后的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)第39頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四MUFA配方－改善糖代謝比較兩組EN配方對糖代謝的影響

高M(jìn)UFA配方高PUFA配方血糖下降0.90.3（p=0.05）

（mmol/L）血胰島素下降5.54.4（p=0.05）

（mU/L）葡萄糖代謝效能1.641.11（p=0.013）（min-1102）

LouherantaAM,AmJClinNutr2002,76:331

第40頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于膳食纖維定義－植物或CHO中的可食用成分在小腸內(nèi)基本不被消化、吸收包括多糖、低聚糖、木質(zhì)素等具促進(jìn)排便、降低血脂、調(diào)節(jié)血糖等作用第41頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四膳食纖維的生理功能增加糞便體積，助于排便產(chǎn)生短鏈脂肪酸（SCFA），系大腸細(xì)胞之能源保護(hù)腸黏膜完整性維持腸道菌群平衡第42頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四膳食纖維的種類不溶性（IDF）－纖維素、木質(zhì)素、（大部分）半纖維素可溶性（SDF）－果膠、阿拉伯膠、樹膠、藻膠、（少數(shù)）半纖維素第43頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四可溶性纖維在結(jié)腸內(nèi)酵解為SCFA主要成分是：乙酸鹽、丙酸鹽、丁酸鹽

60％25％15％丙、丁酸鹽－主要在結(jié)腸黏膜內(nèi)代謝是黏膜細(xì)胞的能源

作用－增加黏膜血流量、保護(hù)腸屏障促進(jìn)水電解質(zhì)吸收……

第44頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四不溶性纖維吸收水份，增加糞量促進(jìn)腸蠕動減少毒素與腸壁接觸第45頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四EN制劑中的纖維素已有研究－攝入SDF50g/d，可使餐后血糖顯著但胃腸不耐受，且影響其他營養(yǎng)素的吸收不可能推薦至臨床目前膳食纖維的推薦用量為：2035g/d膳食纖維的作用尚需更多的研究論據(jù)－膳食纖維對血糖影響糖尿病人是否需更多的纖維素注重膳食纖維中“可溶性”的比例（47％）第46頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四復(fù)方纖維－生成SCFA的效果Schneider,200615例，40－73歲隨機(jī)、雙盲、交叉214dNutrison-fibrevsNutrison結(jié)果：fibre使每克糞便中的SCFA量增加與基礎(chǔ)值及對照組比較，P<0.05第47頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四復(fù)方纖維素vs水解瓜爾膠Wierdsma,2001EN病人78例，21－84歲隨機(jī)，10dNutrison-fibrevs

水解瓜爾膠結(jié)果：前組腹瀉少P=0.002第48頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四主張EN配方中應(yīng)含有纖維素屬于正常膳食的基本成分臨床應(yīng)用日趨增加使用后病人顯示眾多的生理效應(yīng)減少腹瀉改善腸功能安全、耐受第49頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四薈萃分析：fibre-EN的生理效應(yīng)51個研究（隨機(jī)43個），fibre-ENvsfibrefree-ENICU、內(nèi)外科、慢性病、兒科n=1591，志愿者n=171結(jié)果：含纖維EN－病人能耐受能明顯減少腹瀉利于腸功能

EliaM,AlimentPhamacolTher2008;27:120第50頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四膳食纖維－改善糖代謝增加腸內(nèi)容物粘度，減慢葡萄糖擴(kuò)散吸附葡萄糖，降低腸液中的有效濃度抑制或包裹-淀粉酶，延長其作用時間在結(jié)腸內(nèi)酵解成SCFA后吸收，不依賴胰島素第51頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四EN高血糖小結(jié)－高血糖－是機(jī)體多因素所致的糖代謝異常糖尿病史及應(yīng)激程度－是主要影響因素原發(fā)病的控制－是關(guān)鍵措施合理控制血糖－很有必要腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的合適選擇－將利于控制血糖第52頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四規(guī)范EN的實施從理論上認(rèn)識EN的優(yōu)越性－

EN是更符合生理的營養(yǎng)支持方式明確責(zé)任－國內(nèi)基本沒有“Dietician”（營養(yǎng)醫(yī)師）體系臨床醫(yī)師應(yīng)直接參與EN的全過程包括濃度、速度的調(diào)節(jié)，以防治并發(fā)癥否則EN很難順利實施要經(jīng)受初期不順利的考驗，逐步熟練－

EN的實施難關(guān)在前二周第53頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營養(yǎng)的實施輸注（泵）系統(tǒng)第54頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四如何解決“腸內(nèi)營養(yǎng)的不耐受”選擇制劑：整蛋白配方（等滲）－適合大多數(shù)病人肽類配方（高滲）－用于腸功能差者控制輸入速度－用輸注泵逐漸加速：50ml/h100ml/h調(diào)整溶液濃度－從12%開始，23天后再增加至24％適當(dāng)應(yīng)用止瀉劑：復(fù)方苯乙哌啶5mgtid

咯哌丁酸（易蒙停）4mgtid第55頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四今天的主題1.應(yīng)激后的糖代謝紊亂－高糖血癥發(fā)生率、危害性、機(jī)制2.強(qiáng)化胰島素治療3.腸內(nèi)營養(yǎng)與高糖血癥4.腸外營養(yǎng)與高糖血癥第56頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)－存在弊端導(dǎo)管感染－多發(fā)生在置管后714天局面很狼狽：PN被迫中止；抗感染治療肝功能損害－多發(fā)生在PN>1月者往往被迫PN減量，甚至中止……禁食導(dǎo)致－腸黏膜屏障功能受損、加重胰島素抵抗高糖血癥

第57頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四禁食：加重胰島素抵抗

NygrenJ,Nutrition1997;13:945胰島素敏感性（改變%）臥床臥床＋禁食禁食第58頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四胰島素抵抗&住院時間r=0.53,P<0.0001n=60住院時間(天)胰島素敏感性(%)0.20.0-0.2020406080100

ThorellA,CurrOpinClinNutrMetabCare1999;2:69第59頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四為減少高血糖－改變麻醉前的禁食常規(guī)流質(zhì)－

糖水,咖啡,茶(無牛奶),一些果汁術(shù)前晚及手術(shù)前23h分別給予：12.5%碳水化合物800ml及400ml能及時從胃排空，不影響麻醉除外：急診手術(shù)有上消化道癥狀,胃腸道排空慢

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