急性胸痛快速診療院內(nèi)綠色通道

急性胸痛快速診療院內(nèi)綠色通道第1頁/共26頁急性胸痛早期快速甄別對明確診斷為STEMI患者的再灌注流程對初步診斷為NSTEMI/UA患者的危險分層及治療對低危患者的評估和處理院內(nèi)發(fā)生ACS的救治主動脈夾層及肺動脈栓塞的評估內(nèi)容第2頁/共26頁急性胸痛處理原則對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。首先快速排除最危險、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用3第3頁/共26頁急性心肌梗死1小時內(nèi)死亡率1.6%6小時6%主動脈夾層發(fā)病后48小時內(nèi)每小時死亡率增加1%急性肺梗塞死亡多在早期確診前明確診斷后極少死亡時

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!!!急性胸痛處理原則第4頁/共26頁急性胸痛的早期快速甄別制定急性胸痛分診流程圖分診人員及首次接診急性胸痛患者醫(yī)護(hù)人員熟悉分診流程圖制訂急性胸痛鑒別診斷流程圖指引一線醫(yī)師選擇最有價值且本院具備的輔助檢查快速完成診斷和鑒別診斷迅速呼叫急診科醫(yī)師將患者轉(zhuǎn)入急診搶救室吸氧、心電監(jiān)護(hù)及緊急救治，如STEMI患者發(fā)病時間<12h，同意急診PCI治療，行術(shù)前準(zhǔn)備后送入導(dǎo)管室。盡早啟動口服抗血小板治療（如阿司匹林、替格瑞洛）。第5頁/共26頁急性胸痛的早期快速甄別

所有急性高危胸痛患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（分診臺或掛號）后10分鐘內(nèi)由首診醫(yī)師接診；急診科護(hù)士或醫(yī)師或其它急診檢驗(yàn)人員熟練掌握了床旁快速檢測肌鈣蛋白的方法，確保能在20分鐘內(nèi)獲得檢測結(jié)果；制訂了ACS診治總流程圖，當(dāng)心電圖提示為ACS時，該流程圖能指引一線醫(yī)師進(jìn)行后續(xù)的診療過程；所有急性胸痛患者均應(yīng)錄入認(rèn)證云平臺數(shù)據(jù)庫第6頁/共26頁急性胸痛的早期快速甄別所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間≤10分鐘；確保在首份心電圖完成后10分鐘內(nèi)由具備診斷能力的醫(yī)師解讀，若急診醫(yī)師不具備心電圖診斷能力，心血管內(nèi)科醫(yī)師或心電圖專職人員應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行確認(rèn)，或通過遠(yuǎn)程12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)或微信傳輸?shù)确绞竭h(yuǎn)程確認(rèn)心電圖診斷第7頁/共26頁制訂ACS診治總流程圖

根據(jù)最新專業(yè)指南制定診治流程圖流程圖兼顧理想化和實(shí)際情況建立相關(guān)制度保障流程圖的實(shí)施EMS急救人員處理：1、檢測并維持生命體征2、院前口服藥物：阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）3、吸氧，硝酸甘油含服/靜脈（維持血壓前提下），必要時嗎啡鎮(zhèn)靜4、10min內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，2min內(nèi)完成傳輸5、申請心內(nèi)科二線醫(yī)師會診1、口服藥物：阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）2、吸氧，硝酸甘油含服/靜脈（維持血壓前提下），必要時嗎啡鎮(zhèn)靜3、10min內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖第8頁/共26頁STEMI患者的再灌注流程具有PPCI能力的醫(yī)院應(yīng)以PPCI為主要再灌注策略以最新的STEMI診治指南為依據(jù)，結(jié)合本院實(shí)際情況制訂STEMI再灌注治療策略的總流程圖，制訂了各種不同來院途徑的STEMI再灌注治療的關(guān)系流程圖，以明確參與救治過程的各環(huán)節(jié)的具體工作內(nèi)容和時間限定；制訂了本院STEMI患者的藥物治療方案，包括發(fā)病后早期用藥及長期二級預(yù)防方案。制訂了明確的PPCI治療的適應(yīng)癥和禁忌癥；第9頁/共26頁制訂了繞行的相應(yīng)的流程，使經(jīng)本地120救護(hù)車入院的STEMI患者繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室；使自行來院STEMI患者繞行CCU從急診科直達(dá)導(dǎo)管室，急診科及心內(nèi)科相關(guān)人員必須熟悉流程和聯(lián)絡(luò)機(jī)制；使從非PCI醫(yī)院首診、實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（包括直接轉(zhuǎn)運(yùn)PPCI和補(bǔ)救性PCI）的STEMI患者能在到達(dá)醫(yī)院前確認(rèn)診斷、啟動導(dǎo)管室，并實(shí)施繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室。并至少與5家以上的非PCI醫(yī)院實(shí)施了上述流程；STEMI患者的再灌注流程第10頁/共26頁建立并落實(shí)了PPCI手術(shù)的先救治后收費(fèi)機(jī)制；有標(biāo)準(zhǔn)版本的急診PCI知情同意書，有開始知情同意時間及簽署知情同意時間，其中簽字時間應(yīng)精確到分鐘；建立了旨在縮短知情同意時間的有效方法；建立了導(dǎo)管室激活機(jī)制，包括備用導(dǎo)管室激活流程以及值班人員不能及時到位時應(yīng)急機(jī)制，確保在啟動后30分鐘內(nèi)接納STEMI患者；STEMI患者的再灌注流程第11頁/共26頁

首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時間：溶栓≤30分鐘，直接PCI≤90分鐘(如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則≤60分鐘)制訂了將STEMI患者從急診科轉(zhuǎn)送到導(dǎo)管室的轉(zhuǎn)運(yùn)流圖，在確?；颊甙踩那疤嵯卤M快到達(dá)導(dǎo)管室

STEMI患者的再灌注流程第12頁/共26頁.制訂了溶栓治療方案，包括溶栓前準(zhǔn)備、溶栓藥物選擇及劑量、用法、監(jiān)測指標(biāo)及時機(jī)、結(jié)果判斷、并發(fā)癥處理預(yù)案、溶栓后抗凝治療方案等；制訂了溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖，指引一線醫(yī)師進(jìn)行溶栓治療；建立流程優(yōu)化機(jī)制，確保自行來院或經(jīng)120入院的STEMI患者能在首次醫(yī)療接觸到開始溶栓時間(FMC-to-N)小于等于30分鐘。STEMI患者的再灌注流程第13頁/共26頁有規(guī)范的溶栓篩查表，其中包括STEMI的確診條件、溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥；有規(guī)范、制式的溶栓治療知情同意書，醫(yī)患雙方簽字時間應(yīng)精確到分鐘；STEMI患者的再灌注流程第14頁/共26頁基層醫(yī)院STEMI患者的再灌注流程具備PPCI能力的醫(yī)院（但當(dāng)前無法達(dá)到PCI醫(yī)院胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)者）應(yīng)以PPCI為首選治療策略；對于不具備PPCI能力的醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)是否能在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI確定本院STEMI優(yōu)先選擇的再灌注策略及不能實(shí)施優(yōu)先選擇策略時的次選策略，并明確定義優(yōu)選及次選策略的選擇條件，以指引一線醫(yī)師選擇制訂了溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)方案和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，其中包括轉(zhuǎn)運(yùn)時機(jī)、與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制、轉(zhuǎn)運(yùn)流程、轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化時的應(yīng)急預(yù)案等安全保障措施第15頁/共26頁基層版：轉(zhuǎn)運(yùn)根據(jù)最快到達(dá)的原則與附近至少一家以上已經(jīng)建立胸痛中心的PPCI醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診關(guān)系，并需簽署聯(lián)合救治協(xié)議（加蓋醫(yī)院公章），原則上應(yīng)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立信息共享平臺，建立心電圖遠(yuǎn)程傳輸和遠(yuǎn)程會診機(jī)制，申請認(rèn)證時需提交流程圖及實(shí)際應(yīng)用證據(jù)；與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立了聯(lián)絡(luò)及轉(zhuǎn)診機(jī)制，包括轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車的派遣、轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化時應(yīng)急預(yù)案以及達(dá)到接受醫(yī)院的目標(biāo)科室，其中應(yīng)包括繞行PPCI醫(yī)院急診科和CCU直達(dá)導(dǎo)管室的機(jī)制，與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制中應(yīng)建立一鍵啟動的快速響應(yīng)機(jī)制，轉(zhuǎn)診決策者及參與轉(zhuǎn)診人員熟悉該電話號碼；建立流程優(yōu)化機(jī)制，確保轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者從入門至轉(zhuǎn)出（Door-inandDoor-out）的時間小于30分鐘?；鶎俞t(yī)院STEMI患者的再灌注流程第16頁/共26頁NSTEMI/UA患者危險分層及治療制訂了對NSTEMI/UA患者進(jìn)行初步評估及再次評估的流程圖，其中必須明確評估內(nèi)容、危險分層工具及再次評估時間NSTEMI/UA初始評估和再次評估流程圖必須符合指南精神流程圖應(yīng)有首次、再次評估的具體內(nèi)容應(yīng)有公認(rèn)的危險分層工具，包括缺血和出血評分工具流程圖中應(yīng)明確根據(jù)情況確定心電圖和肌鈣蛋白復(fù)查時間和再次評估的間隔時間流程圖中應(yīng)明確首次或再次評估為極高危、高危和中危的患者能在指南規(guī)定的時間內(nèi)實(shí)施PCI治療，低?；颊邞?yīng)進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)等進(jìn)一步評估后確定后續(xù)治療策略第17頁/共26頁NS-ACS的分層及進(jìn)行細(xì)化管理第18頁/共26頁NSTEMI/UA患者危險分層及治療制訂了各種不同來院途徑的NSTEMI/UA從確診到完成關(guān)鍵診療過程的關(guān)系流程圖，以明確參與救治過程的各環(huán)節(jié)的具體工作內(nèi)容和時間限定各類相關(guān)人員熟悉NSTEMI/UA的初始及再次評估、危險分層及再灌注治療原則應(yīng)盡可能避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，防止過度檢查和治療依據(jù)指南制訂了藥物治療規(guī)范對ACS患者進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)為患者提供冠心病急救、預(yù)防的知識性宣教小冊第19頁/共26頁在胸痛鑒別診斷的流程圖中應(yīng)盡可能全面考慮其他非心源性疾??；診斷不明確、暫無急性心肌缺血證據(jù)的急性胸痛患者，應(yīng)制訂復(fù)查心電圖、肌鈣蛋白的時間間隔，確保病情變化或加重時能被及時評估，又避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)；對于癥狀提示為非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鑒別診斷流程圖應(yīng)能指引一線醫(yī)師根據(jù)臨床判斷進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，以便盡快明確或排除可能的診斷，同時盡可能避免醫(yī)療資源浪費(fèi)；對低危胸痛患者的評估及處理第20頁/共26頁院內(nèi)發(fā)生ACS的救治制訂院內(nèi)發(fā)生ACS時的救治流程圖，該流程圖應(yīng)包括從明確診斷到實(shí)施關(guān)鍵救治的全部過程，明確患者所在科室的現(xiàn)場處理要點(diǎn)、會診機(jī)制及緊急求助電話；通過培訓(xùn)、教育、演練、發(fā)放口袋卡片、墻上流程圖等形式使全院各科室人員均能熟悉ACS現(xiàn)場救治的基本流程和會診機(jī)制，熟練掌握心肺復(fù)蘇的基本技能，熟悉緊急聯(lián)系電話。第21頁/共26頁對低危胸痛患者的評估及處理低危胸痛的評估流程中應(yīng)包含心電圖運(yùn)動試驗(yàn)作為首選的心臟負(fù)荷試驗(yàn)；除開展運(yùn)動心電圖外，尚應(yīng)開展至少一項(xiàng)以上其它心臟負(fù)荷試驗(yàn)；（基層版不要求）對于從急診直接出院的低危胸痛患者，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情制訂后續(xù)診療和隨訪計劃，并進(jìn)行冠心病的知識宣傳教育；對于未完成全部評估流程而提前離院的急性胸痛患者，急診醫(yī)師應(yīng)告知潛在的風(fēng)險、再次癥狀復(fù)發(fā)時的緊急處理、預(yù)防措施等注意事項(xiàng)，簽署并保存相關(guān)的知情文件；第22頁/共26頁

經(jīng)臨床初步評估高度懷疑主動脈夾層或急性肺動脈栓塞的患者，能在30分鐘內(nèi)（從通知CT室到患者開始掃描）進(jìn)行“增強(qiáng)CT掃描”；懷疑A型夾層、急性心包炎者能在30分鐘內(nèi)完成心臟超聲檢查；（不是必須要求）制訂了主動脈夾層的