急性胸痛三件大事

急性胸痛三件大事第1頁/共29頁胸痛概述心血管系統(tǒng)疾?。喝毖孕赝?，心包疾病，主動(dòng)脈夾層，心臟瓣膜病，肥厚型梗阻性心肌病。呼吸系統(tǒng)疾?。悍嗡ㄈ瑲庑?，胸膜炎。消化系統(tǒng)疾病：食道，胃，肝膽。其它：帶狀皰疹，外傷，肋軟骨炎，頸椎間盤疾病。第2頁/共29頁急性冠脈綜合征定義分類

STEMI

NSTEMIUA病理生理臨床表現(xiàn)診斷：心電圖，心臟超聲，心肌酶，CT處理策略預(yù)后第3頁/共29頁發(fā)生機(jī)制輕度破裂白血栓管腔未閉塞

UA

NSTEMI嚴(yán)重破裂紅血栓管腔閉塞

STEMI

NSTEMI與UA唯一區(qū)別是前者心肌酶三種類型ACS發(fā)病機(jī)制相同，均為冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂、繼發(fā)血小板活化與血栓形成第4頁/共29頁AMI后重要的病理生理變化—心室重塑（remodeling）：梗死節(jié)段變薄、非梗死節(jié)段增厚、室腔擴(kuò)大、形狀變化，收縮功能減退、電活動(dòng)異常。

第5頁/共29頁心肌病變顯微鏡下病變出現(xiàn)較早，冠脈閉塞后20~30m：少數(shù)心肌開始?jí)乃?~2h：多數(shù)心肌凝固性壞死6h~1d：間質(zhì)充血、炎細(xì)胞浸潤2d~1w：心肌纖維溶解、形成肌溶灶1w~2w：壞死組織吸收、纖維化6w~8w：癍痕愈合肉眼所見的心肌壞死至少在6~12h之后第6頁/共29頁正常心肌纖維第7頁/共29頁2h后，心肌凝固性壞死第8頁/共29頁6h后，間質(zhì)充血、水腫第9頁/共29頁3d后，肌纖維溶解、炎細(xì)胞浸潤

第10頁/共29頁3w后，肉芽組織增生、纖維化第11頁/共29頁室壁瘤、附壁血栓第12頁/共29頁肺栓塞定義分類：大面積、次大面積、非大面積；

高危、中危、低危栓子的來源病理生理臨床表現(xiàn)：呼吸困難，咳血，胸痛，暈厥診斷：疑診：胸片、ECG、血?dú)夥治?、D二聚體、UCG

確診：CTA、MRI、核素肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影

求因：尋找其肺栓的原因，如DVT、血液性疾病、腫瘤等處理策略預(yù)后第13頁/共29頁概述-病理生理改變11.血流動(dòng)力學(xué)改變：肺血流受損＞25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受損＞40%-50%，右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降，MPAP可達(dá)40mmHg；肺血管床面積堵塞50-70%，可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；堵塞達(dá)85%可致猝死。第14頁/共29頁概述-病理生理改變2

2.呼吸功能改變（低氧血癥）(1).栓塞后形成死腔樣通氣，致通氣-灌注比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥,低碳酸血癥和堿血癥(呼吸性）(2).右心衰致肺動(dòng)脈灌注不足，部分患者通過未閉合的卵圓孔產(chǎn)生右向左分流，加重低氧血癥(3).栓塞后肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷、順應(yīng)性降低，有效通氣面積降低第15頁/共29頁概述-病理生理改變33.右心功能不全：

肺血管阻力↑→肺動(dòng)脈壓↑→右心室后負(fù)荷↑→右室壁張力↑→右室擴(kuò)張和功能不全第16頁/共29頁概述-病理生理改變44.神經(jīng)因素對(duì)肺循環(huán)的影響肺血管反射—急性右心衰肺體循環(huán)反射—血壓下降，心率下降肺冠狀動(dòng)脈反射—心肌缺血壞死肺腎動(dòng)脈反射—腎血流減少第17頁/共29頁概述-病理生理改變55.體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響

栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆?！芷交’d攣，支氣管強(qiáng)烈收縮。第18頁/共29頁主動(dòng)脈夾層定義分類病理生理臨床表現(xiàn)診斷：心電圖，心臟超聲，心肌酶，CT處理策略預(yù)后第19頁/共29頁主動(dòng)脈夾層的分類–指導(dǎo)治療選擇第20頁/共29頁病因（高危因素）男性老年（>65歲）高血壓病史（2/3的主動(dòng)脈夾層患者）血壓越高，高血壓病史越長，越高危動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化越嚴(yán)重，越高危主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征等妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等第21頁/共29頁無名動(dòng)脈左頸總動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈升主動(dòng)脈主動(dòng)脈根部膈肌腹腔干腸系膜上動(dòng)脈腎動(dòng)脈降主動(dòng)脈第22頁/共29頁可能會(huì)出現(xiàn)的癥狀升主動(dòng)脈急性夾層破裂急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全急性心梗（右冠多見）急性心包填塞中風(fēng)胸腔積血霍納綜合征(瞳孔縮小,眼瞼下垂,眼球內(nèi)陷,患側(cè)額部無汗。

)聲帶麻痹、聲嘶第23頁/共29頁可能會(huì)出現(xiàn)的癥狀降主動(dòng)脈急性夾層破裂截癱腎功能不全、腎功能衰竭內(nèi)臟缺血灌注不良綜合癥第24頁/共29頁診斷與鑒別診斷急性心梗急性肺栓塞張力性氣胸食管破裂穿透性動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍壁間血腫外傷性主動(dòng)脈橫斷第25頁/共29頁開放手術(shù)治療第26頁/共29頁假腔內(nèi)血栓形成假腔縮