急性肺栓塞的診治誤區(qū)結(jié)合

急性肺栓塞的診治誤區(qū)結(jié)合第1頁/共59頁肺栓塞(PE)

:是指肺動(dòng)脈分支完全性或部分性堵塞引起肺循環(huán)障礙的一組臨床及病理生理綜合征。靜脈血栓栓塞(VTE)肺栓塞(PE)深靜脈血栓(DVT)WaltherA,BottigerBW:Lungenembolie.WienMedWochenschr2008;158:610-4概

述第2頁/共59頁常見診治誤區(qū)不能正確理解各檢查手段臨床意義未能識(shí)別相關(guān)危險(xiǎn)因素/臨床表現(xiàn)缺乏診斷意識(shí)，認(rèn)為PE是少見病不規(guī)范抗凝治療引致不良臨床后果沒有進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估以指導(dǎo)治療第3頁/共59頁流行病學(xué)據(jù)國外統(tǒng)計(jì)PE發(fā)病率約0.6‰至2.8‰不等美國每年約有60萬人新發(fā)PE美國住院患者中PE患病率為0.4%法國每年發(fā)病率為6.0/10000人我國具體發(fā)病率目前不清并非少見病，需引起重視！第4頁/共59頁急性肺栓塞急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層三大致死性心血管疾病第5頁/共59頁特點(diǎn)---“三高一有效”★誤診漏診率高：可達(dá)80%以上，僅7%可及時(shí)診治★再栓塞發(fā)生率高：約1/3患者可發(fā)生★死亡率高:未治療的死亡率達(dá)25%-30%★但治療有效：治療后為2%-8%SteinPD,KayaliF,OlsonRE.Estimatedcasefatalityrateofpulmonaryembollism.AmJCardial2004;93:1197-1199.特點(diǎn)需提高診斷意識(shí)！第6頁/共59頁常見診治誤區(qū)不能正確理解各檢查手段臨床意義未能識(shí)別相關(guān)危險(xiǎn)因素/臨床表現(xiàn)缺乏診斷意識(shí)，認(rèn)為PE是少見病不規(guī)范抗凝治療引致不良臨床后果沒有進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估以指導(dǎo)治療第7頁/共59頁危險(xiǎn)因素抗磷脂抗體綜合征LeidenⅤ因子導(dǎo)致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突變抗凝血酶Ⅲ缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏血纖維蛋白原異常ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.2008一、遺傳性危險(xiǎn)因素第8頁/共59頁危險(xiǎn)因素脊髓損傷較大創(chuàng)傷及外科手術(shù)髖或膝關(guān)節(jié)置換下肢骨折高危低危高齡、肥胖、抽煙臥床>3天或久坐（如乘車或飛機(jī)長期旅行）靜脈曲張、腹腔鏡手術(shù)中危膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)起搏器、ICD植入及中心靜脈置管慢性心臟或呼吸衰竭血栓形成傾向惡性腫瘤及化療、激素替代治療妊娠及口服避孕藥VTE病史及家族史二、獲得性危險(xiǎn)因素ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.2008第9頁/共59頁肺栓塞呼吸困難胸痛咳嗽,咳痰咯血暈厥癥狀臨床表現(xiàn)第10頁/共59頁癥狀舒張性心衰非勞力性勞力性呼吸困難可平臥不能平臥非器質(zhì)性器質(zhì)性瓣膜性LVEF肺源性心源性收縮性心衰≥45%<45%通氣功能不全換氣功能不全彌散功能不全精神心理性復(fù)合性第11頁/共59頁癥狀胸痛心絞痛樣疼痛胸膜炎樣痛與呼吸和體位有關(guān)心絞痛典型疼痛特點(diǎn)第12頁/共59頁癥狀咯血咳嗽、咳痰暈厥暈厥可為肺栓塞患者的首發(fā)癥狀，應(yīng)注意與其他引起暈厥的病因進(jìn)行鑒別咯血應(yīng)注意鑒別肺梗死，以及其他相關(guān)潛在疾病肺栓塞患者多為干咳；出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀的患者應(yīng)充分評(píng)估其潛在心肺疾病，避免肺栓塞的過度診斷第13頁/共59頁心率增加(>100次/分)呼吸加快(>20次/分)發(fā)熱常見體征發(fā)紺右心衰體征VTE體征體征第14頁/共59頁可能性評(píng)估因此，針對(duì)疑診PE患者的臨床可能性評(píng)估必不可少；最常用且被充分驗(yàn)證的臨床可能性評(píng)估工具是Wells評(píng)分及Geneva評(píng)分；為方便臨床工作證的實(shí)際應(yīng)用，2014ESC指南給出了簡化版的Wells評(píng)分和修訂的Geneva評(píng)分，且證實(shí)具有較高準(zhǔn)確性。多中心、前瞻性隊(duì)列研究，在荷蘭7家醫(yī)院連續(xù)納入807例可疑急性PE患者，根據(jù)3個(gè)月隨訪期間經(jīng)CT確診的PE發(fā)生率，直接比較4種臨床可能性評(píng)估方法(Wells評(píng)分及其簡化版，修訂Geneva評(píng)分及其簡化版)及聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)排除PE的可行性DoumaRA,etal.AnnInternMed2011;154(11):709-718.變量Wells評(píng)分修訂的Geneva評(píng)分原始版%（95%CI）簡化版%（95%CI）原始版%（95%CI）簡化版%（95%CI）PE可能性低的患者比例72(69-76)62(59-65)69(65-72)71(68-75)PE發(fā)生率PE可能性低15(13-18)13(10-16)16(13-19)17(14-20)PE可能性高43(36-49)39(34-44)38(32-44)39(32-45)PE可能性低、D-二聚體正常0.5(0.0-3.0)0.6(0.0-3.1)0.5(0.0-3.0)0.5(0.0-2.9)第15頁/共59頁Wells評(píng)分KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]Wells評(píng)分原始版簡化版PE或DVT病史1.51心率≥100次/分1.514周內(nèi)制動(dòng)或手術(shù)1.51咯血11活動(dòng)性癌癥11DVT的癥狀與體征31肺栓塞較其他的診斷更可能31臨床可能性三級(jí)評(píng)分低0-1N/A中2-6N/A高≥7N/A兩級(jí)評(píng)分PE可能性低0-40-1PE可能性高≥5≥2新增第16頁/共59頁Geneva評(píng)分KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]修訂的Geneva評(píng)分原始版簡化版DVT或PE病史31心率75-94次/分≥95次/分35121個(gè)月內(nèi)手術(shù)或骨折21咯血21活動(dòng)性癌癥21單側(cè)下肢疼痛31下肢深靜脈觸痛及單側(cè)下肢水腫41年齡>65歲11臨床可能性三級(jí)評(píng)分低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩級(jí)評(píng)分PE可能性低0-50-2PE可能性高≥6≥3新增第17頁/共59頁常見診治誤區(qū)不能正確理解各檢查手段臨床意義未能識(shí)別相關(guān)危險(xiǎn)因素/臨床表現(xiàn)缺乏診斷意識(shí)，認(rèn)為PE是少見病不規(guī)范抗凝治療引致不良臨床后果沒有進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估以指導(dǎo)治療第18頁/共59頁輔助檢查胸片心電圖血?dú)夥治鯠-二聚體CTPA超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈造影肺通氣灌注掃描第19頁/共59頁P(yáng)EACS心電圖第20頁/共59頁心電圖心電圖動(dòng)態(tài)改變心電圖肺性P波電軸右偏S1Q3T3順鐘向轉(zhuǎn)位右束支傳導(dǎo)阻滯結(jié)合臨床雙刃劍第21頁/共59頁胸片肺血管減少，肺血分布不均肺動(dòng)脈高壓，右室功能不全征象對(duì)全面評(píng)價(jià)心肺狀況和鑒別診斷有重要價(jià)值超聲直接征象：肺動(dòng)脈或右室內(nèi)存在血栓間接征象：右心增大、右室壁局部運(yùn)動(dòng)減低、三尖瓣返流增快、室間隔運(yùn)動(dòng)異常。高危PE患者,對(duì)除外其他心血管疾?。毙孕陌钊?、急性瓣膜機(jī)能障礙、急性心肌梗死等）有重要價(jià)值。胸片/超聲評(píng)價(jià)右室功能：RV/LV>0.9或右室收縮功能（TAPSE,RMPI,FAC）2010ASE指南第22頁/共59頁D-二聚體全血凝集法（SimpliRED檢測(cè)法）定量酶聯(lián)免疫吸附法（VidasD-二聚體測(cè)定）中度敏感測(cè)定法高度敏感測(cè)定法D-二聚體測(cè)定方法定量乳膠凝集法（Tinaquant檢測(cè)法）第23頁/共59頁Guidelinesonthediagnosisandmanagementof

acutepulmonaryembolis.EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315.D-二聚體高度敏感法★敏感性>95%★特異性約40%★可排除低度中度PE診斷中度敏感法★靈敏度85%-90%★低度患病概率可排除★對(duì)Wells二分法不太可能者可做排除診斷第24頁/共59頁D-二聚體(ELISA法)中低度可疑PE患者陰性（<500ug/L）具有排除意義高度可疑或高危患者不主張做此檢查，結(jié)果如何均無排除意義假陰性：血栓負(fù)荷少、形成時(shí)間長及CTEPH等假陽性：高齡，腫瘤，感染，炎癥，組織壞死等D-二聚體第25頁/共59頁D-二聚體2014ESC指南提出依據(jù)年齡修訂D-二聚體的診斷界值（年齡x10ug/L），以提高其對(duì)老年患者（>50歲）的診斷特異性KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]D-二聚體診斷可疑PE的特異度隨著年齡增加，而逐漸下降，在>80歲的患者中下降至10%左右。近期證據(jù)表明在老年人群中采用年齡調(diào)整的界值，可改善D-二聚體診斷的準(zhǔn)確性。第26頁/共59頁SchoutenHJ,etal.BMJ.2013;346:f2492.匯總特異度(%)P=0.005P<0.001P<0.001P<0.001對(duì)于非臨床高可能性、年齡>50歲的患者隨著年齡的增加，常規(guī)D-二聚體界值(500ug/L)的特異度逐漸下降在不同年齡范圍，年齡調(diào)整的D-二聚體界值均較常規(guī)界值顯著增加特異度D-二聚體第27頁/共59頁特征臥位、停氧、首次動(dòng)脈血?dú)獾脱跹Y、低碳酸血癥、呼堿。

20%患者血?dú)饪烧?/p>

血?dú)夥治?0世紀(jì)70年代初認(rèn)為PE肯定有低氧血癥，PaO2正?？梢耘懦齈EHoellerich研究10％~26％的PEPaO2正常，因此PaO2正常不能除外PECvitanic等:低氧血癥敏感性76％，加低碳酸血癥則敏感性為93％P(A-a)O2增加敏感性為95％，加上低碳酸血癥則敏感性為98％Stein等認(rèn)為，當(dāng)單項(xiàng)或聯(lián)合檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常，都不能除外PE影響因素血栓大小梗阻程度及時(shí)間潛在心肺疾病認(rèn)識(shí)過程第28頁/共59頁核素掃描/CT/肺動(dòng)脈造影放射性核素肺通氣灌注掃描陰性結(jié)果具有排除意義對(duì)段以下血栓診斷有意義CTA目前無創(chuàng)診斷PE的首選方法肺動(dòng)脈內(nèi)部分或完全充盈缺損。中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端血管減少或消失。中低度懷疑PE患者陰性可作為排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)段以下血栓診斷意義差肺動(dòng)脈造影術(shù)診斷PE金標(biāo)準(zhǔn)(敏感性98%、特異性95%)其他檢查難以確診PE時(shí)，及時(shí)行肺動(dòng)脈造影術(shù)獲得血流動(dòng)力學(xué)資料可同時(shí)行局部溶栓治療第29頁/共59頁常見診治誤區(qū)不能正確理解各檢查手段臨床意義未能識(shí)別相關(guān)危險(xiǎn)因素/臨床表現(xiàn)缺乏診斷意識(shí)，認(rèn)為PE是少見病不規(guī)范抗凝治療引致不良臨床后果沒有進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估以指導(dǎo)治療第30頁/共59頁可疑急性PE休克或低血壓？是否高危*非高危*低血壓：收縮壓<90mmHg或15分鐘內(nèi)血壓下降≥40mmHg(如非因新發(fā)心律不齊、低容量血癥或敗血癥所致)可疑急性PE患者中占5%*基于評(píng)估的PE相關(guān)院內(nèi)或30天內(nèi)死亡率KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]診療流程第31頁/共59頁診療流程高危患者第32頁/共59頁診療流程非高?；颊叩?3頁/共59頁診治策略危險(xiǎn)分層2008ESCGuidelines第34頁/共59頁根據(jù)既往指南，休克和低血壓作為判斷患者是否高危（基于死亡率）的標(biāo)準(zhǔn)，并以此決定患者的治療策略。但對(duì)于中?；颊呤欠裥枰芩?，或是否存在部分中危患者采取溶栓治療可獲得更佳預(yù)后并未給出建議。最新2014ESC指南對(duì)此則進(jìn)行細(xì)化，以便更好選擇治療方案。肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)和簡化的PESI(sPESI)參數(shù)PESI(分)sPESI(分)年齡分/歲1(若年齡>80歲)男性10-癌癥301慢性心衰101慢性肺病10脈搏≥110次/min201收縮壓<100mmHg301呼吸>30次/min20-體溫<36℃20-精神狀態(tài)改變60-動(dòng)脈血氧飽和度<90%201危險(xiǎn)分層Ⅰ級(jí)：≤65分30天死亡風(fēng)險(xiǎn)極低(0-1.6%)Ⅱ級(jí)：66-85分低死亡風(fēng)險(xiǎn)(1.7%-3.5%)Ⅲ級(jí)：86-105分中等死亡風(fēng)險(xiǎn)(3.2%-7.1%)Ⅳ級(jí)：106-125分高死亡風(fēng)險(xiǎn)(4.0%-11.4%)Ⅴ級(jí)：>125分極高死亡風(fēng)險(xiǎn)(10%-24.5%)0分：30天死亡風(fēng)險(xiǎn)1.0%(95%CI0%-2.1%)≥1分：30天死亡風(fēng)險(xiǎn)10.9%(95%Ci8.5%-13.2%)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]新增第35頁/共59頁P(yáng)ESI和sPESI均可有效預(yù)測(cè)PE患者預(yù)后對(duì)西班牙門診患者的衍生隊(duì)列進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估PESI和sPESI對(duì)30天死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示，PESI和sPESI的敏感度分別為88.5%和96.1%，特異度38.4%和32.9%，陽性預(yù)測(cè)值10.9%和10.9%，陰性預(yù)測(cè)值97.5%和99.0%30天死亡率(%)30天死亡率(%)PESI衍生隊(duì)列(n=10354)sPESI衍生隊(duì)列(n=995)JiménezD,etal.ArchInternMed.2010;170(15):1383-9.第36頁/共59頁聯(lián)合sPESI和生物學(xué)檢查更有效預(yù)測(cè)PE患者預(yù)后LankeitM,etal.Circulation2011;124(24):2716–2724.在歐洲3個(gè)國家12個(gè)研究中心，前瞻性連續(xù)納入526例血壓正常的急性PE患者，評(píng)估高敏肌鈣蛋白T(hsTnT)和sPESI對(duì)PE患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。主要終點(diǎn)為30天不良事件，包括全因死亡或至少以下一種并發(fā)癥：(1)需靜脈注射兒茶酚胺(除外多巴胺輸注≤5ug/kg/min)以維持充分的組織灌注，并預(yù)防或治療心源性休克；(2)氣管內(nèi)插管；(3)心肺復(fù)蘇。結(jié)果顯示：“hsTnT≥14pg/ml和sPESI≥1分”敏感度100%，特異度26%，陽性預(yù)測(cè)值8%，陰性預(yù)測(cè)值100%第37頁/共59頁聯(lián)合影像學(xué)檢查和生物學(xué)檢查預(yù)測(cè)PE患者預(yù)后*P=0.107；☆P=0.055；＃P=0.004；※主要終點(diǎn)為死亡或至少有以下一項(xiàng)：a.后續(xù)(急診)溶栓治療；b.需兒茶酚胺支持血壓(除外多巴胺輸注≤5ug/kg/min)以維持充分的組織灌注，并預(yù)防或治療心源性休克；c.氣管內(nèi)插管；或d.心肺復(fù)蘇超聲(-)或(+)：分別表示不存在或存在右心室功能障礙；TnT(-)或(+)分別表示肌鈣蛋白T<0.04或≥0.04ng/ml連續(xù)入選124例確診PE患者，評(píng)估肌鈣蛋白T及超聲心動(dòng)圖對(duì)PE患者院內(nèi)并發(fā)癥(主要終點(diǎn))的影響主要終點(diǎn)※OR(95%CI)BinderL,etal.Circulation.2005;112(11):1573-9.第38頁/共59頁聯(lián)合影像學(xué)檢查和生物學(xué)檢查預(yù)測(cè)PE患者預(yù)后意大利肺栓塞注冊(cè)研究是一項(xiàng)前瞻性的研究，納入1515例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PE患者，其中869例同時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖和肌鈣蛋白檢測(cè)，評(píng)估兩種檢查對(duì)患者預(yù)后的影響B(tài)ecattiniC,etal.Chest2013;144(5):1539-1545.院內(nèi)死亡或血液動(dòng)力學(xué)臨床惡化發(fā)生率(%)HR=7.995%CI1.1-59.9p<0.05右心室功能障礙(+)或肌鈣蛋白(+)右心室功能障礙(-)同時(shí)肌鈣蛋白(-)右心室功能障礙(+)合并肌鈣蛋白(+)HR=14.295%CI1.9-104.2p<0.01第39頁/共59頁診治策略危險(xiǎn)分層2014ESCGuidelines早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)參數(shù)和評(píng)分休克或低血壓PESIⅢ-Ⅴ級(jí)或sPESI>1分a影像檢查顯示右心室功能障礙b心臟實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)檢查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均陽性中低危-+1個(gè)陽性或均陰性e低危--選擇性評(píng)估；如評(píng)估，均陰性ePESI=肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)；RV=右心室；sPESI=簡化的肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)aPESIⅢ-Ⅴ級(jí)提示30天死亡風(fēng)險(xiǎn)中等至極高；sPESI>1分提示30天死亡風(fēng)險(xiǎn)高b右心室功能障礙的超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)包括右心室擴(kuò)張和/或右心室-左心室舒張末期直徑比值(大多數(shù)研究中報(bào)告的界值為0.9或1.0)；右心室壁運(yùn)動(dòng)功能減弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上幾種。CT造影定義的右心室功能障礙為右心室-左心室舒張末期直徑比值(界值0.9或1.0)c心肌損傷標(biāo)志物(肌鈣蛋白Ⅰ或T濃度增加)，或因(右)心室功能障礙導(dǎo)致的心衰(血漿利鈉肽濃度增d患者存在低血壓或休克時(shí)，無需考慮計(jì)算PESI(或sPESI)或?qū)嶒?yàn)室檢查ePESIⅠ-Ⅱ級(jí)或sPESI0分的患者，如存在心臟生物學(xué)指標(biāo)升高或影像學(xué)檢查顯示右心室功能障礙，應(yīng)歸為中-低風(fēng)險(xiǎn)。這適用于雖未計(jì)算臨床嚴(yán)重指數(shù)但已經(jīng)有影像學(xué)或生物學(xué)結(jié)果的情況第40頁/共59頁P(yáng)EITHO研究：

評(píng)估溶栓治療在中高危PE患者中的療效和安全性MeyerG,etal.NEnglJMed.2014;370(15):1402-11.PEITHOsteeringcomittee.AmHeartJ.2012;163(1):33-38.PEITHO研究是一項(xiàng)國際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，在13個(gè)國家76個(gè)中心納入1005例中高危PE患者，其中506例患者接受替奈普酶+普通肝素治療，499例患者接受安慰劑+普通肝素治療，所有患者均隨訪30天。主要療效終點(diǎn)：7天內(nèi)全因死亡或血液動(dòng)力學(xué)失代償；次要終點(diǎn)：7天內(nèi)死亡、7天內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)失代償、7天內(nèi)復(fù)發(fā)性癥狀性PE、30天內(nèi)死亡和30天內(nèi)主要不良事件；安全性終點(diǎn)：7天內(nèi)缺血性或出血性卒中、7天內(nèi)顱外大出血、30天內(nèi)嚴(yán)重不良事件。確診癥狀性PE無血液動(dòng)力學(xué)異常確診左心室功能障礙+心肌損傷雙盲替奈普酶安慰劑UFH推注UFH輸注UFH輸注UFH、LMWH或磺達(dá)肝癸鈉UFH、LMWH或磺達(dá)肝癸鈉第2天第7天第30天主要終點(diǎn)、次要終點(diǎn)次要終點(diǎn)、嚴(yán)重不良事件第41頁/共59頁結(jié)論1：對(duì)于中高危PE患者，溶栓治療顯著降低全因死亡或血液動(dòng)力學(xué)失代償復(fù)合終點(diǎn)。MeyerG,etal.NEnglJMed.2014;370(15):1402-11.結(jié)論2：對(duì)于中高危PE患者，溶栓治療顯著增加出血和卒中風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、合并右心室功能障礙和心臟肌鈣蛋白陽性的中高危PE患者，可考慮溶栓治療，但應(yīng)格外慎重。第42頁/共59頁2014年ESCPE指南：合并血液動(dòng)力學(xué)失代償指征的中高危PE患者應(yīng)考慮溶栓治療(Ⅱa,B)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]推薦類別證據(jù)級(jí)別無休克或低血糖的PE(中或低危)再灌注治療中高危PE患者推薦密切監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，及時(shí)起始“挽救性”再灌注治療ⅠB對(duì)于合并血液動(dòng)力學(xué)失代償臨床指征的中高危PE患者，應(yīng)考慮溶栓治療ⅡaB中高?；颊呷珙A(yù)期溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高，可考慮肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)*ⅡbC中高危患者如預(yù)期溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高，可考慮經(jīng)皮導(dǎo)管接觸性溶栓*ⅡbB急性期治療推薦*如本院有合適的專業(yè)團(tuán)隊(duì)及資源第43頁/共59頁KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]急性PE風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的管理策略診療流程第44頁/共59頁常見診治誤區(qū)不能正確理解各檢查手段臨床意義未能識(shí)別相關(guān)危險(xiǎn)因素/臨床表現(xiàn)缺乏診斷意識(shí)，認(rèn)為PE是少見病不規(guī)范抗凝治療引致不良臨床后果沒有進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估以指導(dǎo)治療第45頁/共59頁抗凝策略抗凝不充分INR調(diào)節(jié)不合理抗凝時(shí)限不足抗凝誤區(qū)個(gè)體化評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)第46頁/共59頁2014ESC指南推薦新型口服抗凝劑達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究名稱RECOVERRECOVERIIEINSTEINDVTEINSTEINPEAMPLIFYHOKUSAIVTE入選人數(shù)254425683449483353958230給藥方案肝素橋接單藥單藥肝素橋接長期治療用藥方案一日兩次一日一次一日兩次一日一次(一次服用兩片）EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.AgnelliG,etal.NEnglJMed.2013;369(9):799-808.TheHokusai-VTEInvestigators.NEnglJMed.2013Aug31.[Epubaheadofprint]SchulmanS,etal.NEnglJMed.2009Dec10;361(24):2342-52.FiessingerJN,etal.JAMA.2005;293(6):681-9.第47頁/共59頁2014ESC指南推薦新型口服抗凝劑SchulmanS,etal.NEnglJMed.2009;361(24):2342-52.SchulmanS,etal.PresentedatAmericanSocietyofHematologyConference;2011.Abstract205.SchulmanS,etal.NEnglJMed2013;368:709-18.EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.EINSTEIN-PEInvestigators.NEnglJMed2012;366:1287-97.AgnelliG,etal.NEnglJMed.2013;368(8):699-708.AgnelliG,etal.NEnglJMed2013;369:799-808.Hokusai-VTEInvestigators.NEnglJMed.2013;369(15):1406-15達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究主要療效終點(diǎn)(vs

VKA)研究主要療效終點(diǎn)(vsLMWH/VKA)研究主要療效終點(diǎn)(vsLMWH/VKA)研究主要療效終點(diǎn)(vs

VKA)III期RE-COVER非劣效P<0.001EINSTEINDVT非劣效P<0.001AMPLIFY非劣效P<0.001HOKUSAI-VTE非劣效P<0.001RE-COVERⅡ非劣效P<0.0001EINSTEINPE非劣效P=0.003EINSTEINDVT/PE匯總分析非劣效P<0.0001新型口服抗凝藥物療效不劣于傳統(tǒng)治療第48頁/共59頁2014ESC指南推薦新型口服抗凝劑SchulmanS,etal.NEnglJMed.2009;361(24):2342-52.SchulmanS,etal.PresentedatAmericanSocietyofHematologyConference;2011.Abstract205.SchulmanS,etal.NEnglJMed2013;368:709-18.EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.EINSTEIN-PEInvestigators.NEnglJMed2012;366:1287-97.AgnelliG,etal.NEnglJMed.2013;368(8):699-708.AgnelliG,etal.NEnglJMed2013;369:799-808.Hokusai-VTEInvestigators.NEnglJMed.2013;369(15):1406-15達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究大出血(vs

VKA)研究大出血(vsLMWH/VKA)研究大出血(vsLMWH/VKA)研究大出血(vs

VKA)III期RE-COVER相當(dāng)HR=0.82(0.45,1.48)EINSTEINDVT相當(dāng)HR=0.65(0.33,1.30)AMPLIFY顯著降低HR=0.31(0.17,0.55)HOKUSAI-VTE相當(dāng)HR=0.84(0.59,1.21)RE-COVERⅡ相當(dāng)HR=0.69(0.36,1.32)EINSTEINPE顯著降低HR=0.49(0.31,0.79)EINSTEINDVT/PE匯總分析顯著降低HR=0.54(0.37,0.79)NOACs:新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥物出血風(fēng)險(xiǎn)與傳統(tǒng)治療相當(dāng)或顯著降低第49頁/共59頁2014ESC指南推薦新型口服抗凝劑薈萃分析：新型口服抗凝藥物

療效與傳統(tǒng)治療相似，顯著降低大出血風(fēng)險(xiǎn)薈萃分析：納入5項(xiàng)新型口服抗凝藥物治療急性PE的Ⅲ期研究，包括AMPLIFY、EINSTEINPE、HOKUSAI、RECOVERⅠ&II研究，共11539例患者。主要療效終點(diǎn)為致死或非致死復(fù)發(fā)性VTE，主要安全性終點(diǎn)為臨床相關(guān)出血(大出血或臨床相關(guān)非大出血)新型口服抗凝藥物%(n/N)傳統(tǒng)治療%(n/N)OR(95%CI)VTE復(fù)發(fā)2.4%(136/5764)2.6%(153/5775)0.89(0.70-1.12)臨床相關(guān)出血*10.2%(415/4062)11.3(461/4064)0.89(0.77-1.03)大出血**0.9%(30/3340)2.3%(77/3307)0.30(0.10-0.95)*包括EINSTEINPE和HOKUSAI研究；**包括EINSTEINPE和AMPLIFY研究第50頁/共59頁2014ESC指南推薦新型口服抗凝劑延長治療：新型口服抗凝藥物

均較安慰劑顯著降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)>80%藥物研究VTE復(fù)發(fā)率(%)HR(95%CI)研究藥物安慰劑華法林(目標(biāo)INR2.5)ACCP9薈萃分析3.6%17%0.12(0.09-0.38)利伐沙班(20mg

qd)EINSTEIN-EXT1.3%7.1%0.18(0.09-0.39)阿哌沙班(5mgbid)AMPLIFY-EXT1.7%8.8%0.20(0.11-0.34)達(dá)比加群(150mgbid)RE-SONATE0.4%5.6%0.08(0.02-0.25)KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S.EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.AgnelliG,etal.NEnglJMed2013;368:699-708.SchulmanS,etal.NEnglJMed2013;368:709-18.第51頁/共59頁2014ESC指南推薦新型口服抗凝劑延長治療：新型口服抗凝藥物

大出血發(fā)生率均與安慰劑無顯著性差異藥物研究大出血發(fā)生率(%)研究藥物安慰劑結(jié)論華法林(目標(biāo)INR2.5)ACCP9薈萃分析3.6%1.2%顯著增加出血利伐沙班(20mg

qd)EINSTEIN-EXT0.7%0均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異阿哌沙班(5mgbid)AMPLIFY-EXT0.1%0.5%達(dá)比加群(150mgbid)RE-SONATE0.3%0KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S.EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.AgnelliG,etal.NEnglJMed2013;368:699-708.SchulmanS,etal.NEnglJMed2013;368:709-18.第52頁/共59頁2014年ESCPE指南：

新增NOACs用于PE急性期治療的推薦(Ⅰ,B)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]推薦類別證據(jù)級(jí)別無休克或低血糖的PE(中或低危)抗凝：新型口服抗凝藥物作為注射抗凝與VKA聯(lián)合治療的替代選擇，推薦利伐沙班(前3周15mgbid，3周之后20mgqd)抗凝治療ⅠB作為注射抗凝與VKA聯(lián)合