小兒急性化膿性骨髓炎

疾病簡(jiǎn)介及分類發(fā)病原因病理臨床表現(xiàn)鑒別診斷疾病的治療并發(fā)癥目錄現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二

化膿性骨髓炎是指因各種感染因素造成的骨髓炎癥。以病程長(zhǎng)短分為急性和慢性兩種。急性骨髓炎以骨質(zhì)吸收、破壞為主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成為主。定義現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二1、血源性：化膿性細(xì)菌通過(guò)血液循環(huán)在局部骨質(zhì)發(fā)生病變，即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等。2、外傷性：系直接感染，外傷引起的開(kāi)放性骨折，傷口污染，未經(jīng)及時(shí)徹底清創(chuàng)而發(fā)生感染，即為外傷性骨髓炎。骨與關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)，無(wú)菌操作不嚴(yán)，也可引起化膿性感染。3、骨骼附近軟組織感染擴(kuò)散：如膿性指頭炎，若不及時(shí)治療，可以引起指骨骨髓炎。感染途徑：現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二發(fā)病病因1、溶血性金黃色葡萄球菌是最常見(jiàn)的致病菌，乙型鏈球菌占第二位。2、一般致病菌由位于皮膚或粘膜處的感染灶，在原發(fā)灶處理不當(dāng)或機(jī)體抵抗力下降時(shí)進(jìn)入血循環(huán)。而菌拴受阻于長(zhǎng)骨干骺端的毛細(xì)血管，在此沉積，引起感染。3、局部外傷可能是誘因。4、小兒特點(diǎn)：兒童抵抗力減弱，易在營(yíng)養(yǎng)狀況較差，久病初愈，過(guò)度疲勞，或急性病后發(fā)生此病?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二病理特點(diǎn)

骨質(zhì)破壞、壞死和新骨形成同時(shí)并存。早期以破壞、壞死為主，后期以新骨形成為主，可出現(xiàn)三種轉(zhuǎn)歸，即炎癥吸收，形成局限性膿腫和彌漫性骨髓炎?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院影像科①種植繁殖干骺端終末動(dòng)脈在生長(zhǎng)板處彎曲如發(fā)卡狀排列，并形成不規(guī)則靜脈竇，血流在此處減慢并瘀滯，易于細(xì)菌種植繁殖。膿腫形成現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院影像科②軟組織改變感染后髓腔內(nèi)壓增高，封閉了哈弗氏系統(tǒng)，而使靜脈壓力增高，淋巴回流受阻，造成肌肉和周圍軟組織水腫。軟組織腫脹現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院影像科③髓腔內(nèi)播散干骺端化膿性病灶直接擴(kuò)展或沿海綿質(zhì)內(nèi)的靜脈或淋巴道向骨干擴(kuò)展、膿汁充滿了整個(gè)骨髓間隙。骨干呈廣泛急性炎癥性充血。周圍軟組織也充血、腫脹。軟組織腫脹髓腔內(nèi)膿腫現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院影像科④骨膜改變化膿性病灶可穿破臨近較薄的骨皮質(zhì)而波及到骨膜下。膿汁掀起骨膜，沿皮質(zhì)外面擴(kuò)展。（兒童骨膜附著疏松，骨膜下膿腫更易于形成）骨皮質(zhì)內(nèi)外皆受膿汁包裹。骨膜反應(yīng)骨膜下膿腫現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院影像科⑤骨質(zhì)改變化膿性病灶在髓腔及沿哈弗氏系統(tǒng)擴(kuò)展時(shí)，急性炎癥性充血引致骨成分重新分布，廣泛的骨質(zhì)疏松改變。局部骨營(yíng)養(yǎng)血管血栓或骨膜剝脫，血運(yùn)斷絕，導(dǎo)致死骨形成死骨形成骨質(zhì)疏松現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院影像科⑥竇道形成骨膜下膿汁穿破骨膜，則可形成軟組織膿腫。繼而穿破皮膚形成竇道。膿汁外流后，骨內(nèi)壓減低，軟組織腫脹隨之減退。竇道形成軟組織膿腫現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二臨床特點(diǎn)：現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二1.早期：患區(qū)劇痛，局部皮溫增高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯，致患兒不敢活動(dòng)患肢。2.后期：局部水腫，壓痛更為明顯說(shuō)明此處已形成骨膜下膿腫。往后疼痛減輕，為膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫，但局部紅、腫、熱、壓痛則更加明顯。各關(guān)節(jié)可有反應(yīng)性積液。如向髓腔播散，則癥狀更嚴(yán)重，整個(gè)骨干都有骨破壞后，可發(fā)生病理性骨折。3.急性骨髓炎的自然病程可維持3～4周。膿腫后形成竇道，疼痛緩解，患兒體溫逐漸下降，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。4.起病1~2周后可并發(fā)病理性骨折局部癥狀：現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二輔助檢查1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，在10×109/L以上，中性粒細(xì)胞可占90%以上。但白細(xì)胞計(jì)數(shù)在炎癥初期并不是可靠依據(jù)。根據(jù)臨床研究，僅25%患骨髓炎的嬰兒和兒童有白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于正常值及僅65%的分類計(jì)數(shù)異常。大多數(shù)患者中血沉升高，但要經(jīng)過(guò)3-5天才能達(dá)到峰值，臨床癥狀改善后也不立即下降。C反應(yīng)蛋白通常在患者入院時(shí)升高，第二天達(dá)到高峰，治療后很快下降，在1周內(nèi)回復(fù)到正常值；合并有化膿性關(guān)節(jié)炎的患者CRP更高并且需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)到正?！，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二輔助檢查2、血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實(shí)驗(yàn)。3、局部膿腫分層穿刺。在抗生素使用前，常強(qiáng)調(diào)外科醫(yī)生通過(guò)診斷性穿刺獲得陽(yáng)性培養(yǎng)的重要性。合并關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛伴活動(dòng)受限患兒,在癥狀出現(xiàn)時(shí)即行關(guān)節(jié)腔穿刺檢查4、X－ray檢查：長(zhǎng)管骨增粗，密度不均，以增生為主，周圍有新的包殼，其內(nèi)有死骨死腔。早期改變不明顯，2周后可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，骨小梁開(kāi)始紊亂，3~4周有骨膜反應(yīng)。現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二輔助檢查5、CT檢查可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫6、核素骨顯像發(fā)病后48小時(shí)有陽(yáng)性結(jié)果7。MRI也具有極高的敏感性和特異性，有更高的軟組織分辨率，使用脂肪抑制序列和順磁性造影在顯示炎癥漫延時(shí)具有更高的敏感性和準(zhǔn)確性，這種敏感性主要體現(xiàn)在MRI可先于其他檢查顯示骨髓內(nèi)病變，MRI可在骨感染第三天發(fā)現(xiàn)骨髓的改變，骨髓內(nèi)出現(xiàn)病變是診斷急性骨髓炎最可靠的指標(biāo)，MRI可以將蜂窩織炎和急性骨髓炎區(qū)別開(kāi)來(lái)，可以確定膿腫、死骨、竇道的部位?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二X－ray表現(xiàn):X線平片2周內(nèi):軟組織腫脹骨質(zhì)改變不明顯2周以后:骨質(zhì)破壞:局限性骨質(zhì)疏松－斑點(diǎn)狀－大片狀累及骨干大部或全部病灶內(nèi)可見(jiàn)死骨小片或長(zhǎng)條狀高密度致密影髓內(nèi)膿腫－骨膜反應(yīng)－骨膜新生骨層狀、花邊狀稍高密度影

與骨病變范圍一致

股骨急性骨髓炎現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二軟組織腫脹早期（2W內(nèi)）：軟組織腫脹，密度增高，肌間隙模糊，骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二骨質(zhì)破壞脛骨上下干骺端骨松質(zhì)內(nèi)蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞骨皮質(zhì)篩孔狀骨質(zhì)破壞現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二骨膜反應(yīng)可見(jiàn)與骨干長(zhǎng)軸相一致層狀骨膜反應(yīng)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二死骨形成髓腔內(nèi)可見(jiàn)斑塊狀高密度死骨影。現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二診斷起病急劇,有全身中毒癥狀。局部持續(xù)性劇烈疼痛,患兒不愛(ài)活動(dòng)?？拷P(guān)節(jié)的干骺端有明顯深壓痛。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多等急性炎癥表現(xiàn)。早期局部穿刺,對(duì)明確診斷有重要意義?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二診斷因骨髓炎患兒癥狀和體征表現(xiàn)不同，特別是新生兒和小嬰兒全身癥狀不明顯，以致延誤診斷和治療。誤診原因與病史循問(wèn)不清、查體不仔細(xì)及錯(cuò)誤依據(jù)輔助檢查有關(guān)。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二診斷急性骨髓炎的早期診斷，更重要的是依據(jù)典型的病史和體征。急性骨髓炎常見(jiàn)敗血癥的全身癥狀，如高熱、畏寒和嘔吐。并伴有患肢痛，嬰幼兒出現(xiàn)假性麻痹?；贾袜徑P(guān)節(jié)疼痛是突出的癥狀，疼痛是由于炎性滲出使骨髓腔內(nèi)壓增高所致，通常不能被患兒描述，因此通過(guò)其他表現(xiàn)了解癥狀就顯得更為重要，比如拒絕行走、拒絕負(fù)重、跛行或拒動(dòng)?；贾珮O少活動(dòng)（假性麻痹）可能會(huì)誤診為麻痹性神經(jīng)肌肉疾病。在患肢的干骺部有環(huán)周觸壓痛，局部皮膚溫度增高和腫脹。鄰近關(guān)節(jié)的肌群常有保護(hù)性痙攣，使關(guān)節(jié)屈曲處于較舒適的位置。新生兒和小嬰兒一般很少有全身癥狀，新生兒發(fā)病后可不發(fā)熱但表現(xiàn)有煩躁不安拒絕活動(dòng)?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二診斷嬰幼兒早期最具診斷意義的是患肢的假性(保護(hù)性)癱瘓和彌漫性腫脹。1、假癱嬰幼兒該期最常見(jiàn)的癥狀是患肢的“假癱”。在觸摸或被動(dòng)活動(dòng)患肢時(shí)出現(xiàn)哭吵,此癥狀可與體溫升高同時(shí)出現(xiàn),也可以出現(xiàn)在體溫升高之前或之后數(shù)天。局部髓腔內(nèi)的炎性反應(yīng)造成的髓腔內(nèi)壓力增高以及骨膜的充血水腫導(dǎo)致患肢的疼痛,從而造成了患肢的“假癱”?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二診斷2、彌漫性腫脹由于腫脹程度較輕,須在患兒安靜狀態(tài)下進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比,才能發(fā)現(xiàn)?；贾珱](méi)有紅、熱表現(xiàn),但在起病部位有明顯的環(huán)壓痛。由于早期肢體腫脹缺少局部的紅、熱等炎性表現(xiàn)以及體檢的片面性,臨床上往往按普通感染予以治療。雖然在部分患者中可以使炎癥得到控制,但是由于治療不徹底,撤藥后往往復(fù)發(fā),同時(shí)易使致病菌產(chǎn)生耐藥性?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二鑒別診斷現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二治療:目的在于盡早控制炎癥，防止死骨形成。急性骨髓炎的治療有兩個(gè)重要因素，一是病程所處階段，二是病兒的年齡。治療時(shí)必須謹(jǐn)記四個(gè)原則：1、鑒別病原體2、選擇正確的抗生素3、使抗生素釋放到病灶4、停止組織破壞?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二治療兒童的急性化膿性骨髓炎可以分為三類：早期急性骨髓炎、晚期急性骨髓炎和新生兒及嬰幼兒骨髓炎。第一類患者年齡>1歲，48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，自覺(jué)疼痛，局部有壓痛和腫脹，但是無(wú)膿腫；第二類患者年齡>1歲，骨髓炎合并有膿腫，X線上可以看到骨破壞；第三類診斷較困難，是<1歲的新生兒和嬰幼兒?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二治療對(duì)第一和第三類患兒，在完成檢查和培養(yǎng)后應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)立即開(kāi)始靜脈抗生素治療，抗生素能迅速達(dá)到病灶并形成殺死病原菌的高濃度。在暫無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的時(shí)候，抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)檢查，憑經(jīng)驗(yàn)選擇。骨髓炎患兒在不同的年齡組有其特殊的高發(fā)病原菌；盡管也有些變化，但是在最初的抗生素選擇上考慮年齡是很有效的。對(duì)于新生兒和嬰幼兒，骨髓炎早期就應(yīng)使用廣譜抗生素，直到得出培養(yǎng)結(jié)果。而較大兒童則應(yīng)選擇覆蓋葡萄球菌和鏈球菌的抗生素,一旦得出培養(yǎng)結(jié)果，就應(yīng)及時(shí)更改為敏感抗生素。另外應(yīng)盡可能的使用殺菌性抗生素；大劑量靜脈給藥；用藥時(shí)間要足夠長(zhǎng)，治療療程通常為4-6周。近年來(lái),口服抗生素已經(jīng)成為小兒骨髓炎治療的一部分，對(duì)一部分骨髓炎患兒的研究中顯示，在經(jīng)過(guò)2周的靜脈用藥后,再用口服抗生素維持2-4周能夠獲得良好效果?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二治療對(duì)于第二類患兒，已有組織破壞