全科醫(yī)師的臨床思維方式和診療

全科醫(yī)師的臨床思維方式和診療臨床思維是診斷的靈魂國(guó)內(nèi)外的許多文獻(xiàn)報(bào)道說明，與幾十年前相比，臨床誤診率并沒有相應(yīng)下降，甚至有所上升，例如德國(guó)大學(xué)第一醫(yī)院追蹤了40余年的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，該院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分別隨機(jī)抽取100例進(jìn)展尸檢和病理檢查，以此驗(yàn)證，這五個(gè)年份病人死亡前的臨床診斷誤診率分別為7%，12%，12%，11%，11%；各種檢查的假陰性率(漏診率)分別為24%，30%，22%，34%，41%；假陽性率〔誤診率〕分別為7%，11%，9%，7%，15%。2021/1/1222021/1/1231959～1989與1999/2000年間德國(guó)某醫(yī)院不同的檢查技術(shù)診斷價(jià)值比較表診斷技術(shù)1959，1969，1979，1989（400具尸檢驗(yàn)證）1999/2000（100具尸檢驗(yàn)證）診斷符合率（%）誤導(dǎo)率（%）診斷符合率（%）誤導(dǎo)率（%）病史73-84-體格檢查622755標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室檢查222673影像學(xué)檢查3573425心電圖234303微生物學(xué)檢查183238組織、細(xì)胞學(xué)檢查28237132021/1/1242021/1/1252021/1/126

第一節(jié)

臨床思維概念與全科醫(yī)師的臨床工作特點(diǎn)2021/1/127

一、臨床思維2021/1/128全科醫(yī)師只有在科學(xué)思維理論的正確指導(dǎo)下，通過反復(fù)的臨床理論,認(rèn)真總結(jié)自己和別人成功的經(jīng)歷,汲取失敗的教訓(xùn),才能逐漸建立比較正確的臨床思維方式。2021/1/129全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)表達(dá)的根本特征是：以病人為中心〔〕的系統(tǒng)思維、以問題為導(dǎo)向〔〕、以證據(jù)為根底〔〕的臨床思維。2021/1/1210

二、全科醫(yī)師的臨床工作特點(diǎn)2021/1/12112021/1/12122021/1/12132021/1/12142021/1/1215第二節(jié)

以病人為中心的系統(tǒng)思維形式2021/1/1216

系統(tǒng)思維方法2021/1/12172021/1/1218〔一〕系統(tǒng)理論的本質(zhì)與特征系統(tǒng)理論認(rèn)為,宇宙萬物都是一系列按一定的等級(jí)程序排列的、互相聯(lián)絡(luò)著的系統(tǒng),從宇宙地球生態(tài)系統(tǒng)社會(huì)社區(qū)家庭兩個(gè)人一個(gè)人軀體系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子…。每個(gè)全科醫(yī)師都應(yīng)該在系統(tǒng)論的指導(dǎo)下工作2021/1/1219每一個(gè)系統(tǒng)本身都是一個(gè)整體,它既是較高級(jí)系統(tǒng)的組成部分,本身又由較低級(jí)的亞系統(tǒng)構(gòu)成。系統(tǒng)的層次性2021/1/12202021/1/1221系統(tǒng)的開放性全科醫(yī)師立足于社區(qū)，提供“六位一體〞效勞，更要有開放性思維2021/1/1222

系統(tǒng)的整體性2021/1/12232021/1/1224系統(tǒng)的穩(wěn)定性2021/1/1225生態(tài)環(huán)境國(guó)家、社會(huì)社區(qū)、文化家庭個(gè)人系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子病人情境()(模糊、個(gè)體化、情緒化〕(綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位〔準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化〕(分析性復(fù)原性思維)微觀向下向上宏觀人類學(xué)心理學(xué)社會(huì)學(xué)……生物醫(yī)學(xué)從系統(tǒng)論看人類生命及其研究2021/1/1226

生態(tài)安康問題社會(huì)社區(qū)生活問題綜合性系統(tǒng)性思維家庭

個(gè)人心身疾患軀體疾病分析性復(fù)原性思維系統(tǒng)被感覺到、被檢查出來器官組織細(xì)胞分子病理變化病理反響開展靜止病理過程全科醫(yī)生的系統(tǒng)思維方法圖解2021/1/1227系統(tǒng)性思維表達(dá)了全人照顧的要求全人照顧〔-)的四項(xiàng)根本要求:照顧完好的人，,整體的家庭保健，,連續(xù)性效勞，,防治結(jié)合的效勞，多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)效勞，生物-心理-社會(huì)-環(huán)境多維效勞，在生物醫(yī)學(xué)方面考慮疾病與全身及其他器官系統(tǒng)的互相影響關(guān)系，跨學(xué)科全面綜合考慮。2021/1/1228以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)形式確認(rèn)現(xiàn)存問題圖示

診斷假設(shè)就診原因現(xiàn)存問題的特性問題對(duì)病人的影響其看法、擔(dān)憂和期望生物層面心理層面社會(huì)層面2021/1/1229第三節(jié)

以問題為導(dǎo)向的診療思維形式2021/1/1230安康問題●病人主訴、病癥〔主觀體驗(yàn)〕●體征及輔助檢查等其他臨床表現(xiàn)〔客觀證據(jù)〕●疾病及預(yù)后〔診斷、處理、治療、療效評(píng)價(jià)〕●心理/精神問題、心身疾病●個(gè)體、群體預(yù)防●病人的需求、患病行為、就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為、行為干預(yù)●解決現(xiàn)實(shí)安康問題有關(guān)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)問題●與安康有關(guān)的家庭、社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境●社會(huì)保健制度、法律法規(guī)總之以安康為中心，面對(duì)所有的人、貫穿各個(gè)生命周期、覆蓋防治保康，從生物-心理-社會(huì)全方位提供效勞。2021/1/1231以病人為中心，問題為導(dǎo)向〔〕的診療思維非常重要。在基層衛(wèi)生保健效勞中，大部分安康問題尚處于早期未分化階段〔〕，絕大多數(shù)病人都是以病癥〔問題〕而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的病癥都是由于自限性疾病引起〔或一過性的〕，往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些病癥根本就是由于心理社會(huì)因素引起的。2021/1/1232■“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見?。话部祮栴}多于疾?。谎芯空w重于研究細(xì)胞〞。這就是全科醫(yī)學(xué)的根本思路。因此，為了可以做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識(shí)。2021/1/1233常見病癥〔1〕發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲憊〔乏力〕、消瘦、肥胖、便秘生長(zhǎng)緩慢、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物2021/1/1234咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結(jié)腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進(jìn)、消化不良、燒心牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡常見病癥〔2〕2021/1/1235吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力〔虐待兒童、婦女、老人…〕文化低與安康知識(shí)貧乏的問題、營(yíng)養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、方案免疫難對(duì)付的病人問題各種預(yù)防保健問題各種安康教育問題經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭的其他問題宗教問題常見問題2021/1/1236表3.5漢城國(guó)立大學(xué)醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內(nèi)容〔共8484件病例〕

疾病累計(jì)百分率（%）1胃/十二指腸功能紊亂7.12體格檢查11.93單純性高血壓15.24傳染性疾病/寄生蟲病18.95腹部疼痛22.26肺結(jié)核25.57肝硬化和其他肝部疾病28.78急性上呼吸道感染31.89預(yù)防性免疫接種34.210不適、疲勞、勞累36.511咳嗽38.512照料病情重的病人40.213傳染性肝炎41.814腸功能紊亂43.415癥狀、體征不明確的疾病44.916累及靶器官的高血壓病46.517腰背疼47.918頭疼49.219血壓升高問題50.420糖尿病51.62021/1/1237社區(qū)常見安康問題的臨床特點(diǎn)〔一〕大部分安康問題尚處于早期未分化階段〔〕〔二〕常伴隨大量的心理、社會(huì)問題〔三〕急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高〔四〕慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)安康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下〔五〕社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣

2021/1/1238〔六〕安康問題具有很大的變異性和隱蔽性〔七〕安康問題的成因和影響通常都是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的〔八〕社區(qū)常見安康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人〔九〕處理社區(qū)常見安康問題的根本策略不同于?？漆t(yī)生2021/1/1239圖：一個(gè)典型的美國(guó)衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)〔2000年〕1000人800人自述有癥狀327人會(huì)考慮求醫(yī)217人去醫(yī)生診所，其中113人去基層醫(yī)療診所65人找補(bǔ)充醫(yī)療或替代醫(yī)學(xué)提供者看病

21人會(huì)去醫(yī)院門診就醫(yī)14人會(huì)得到居家醫(yī)療照顧13人就診于急診部8人住院治療1人到學(xué)術(shù)醫(yī)療中心住院2021/1/1240以問題為導(dǎo)向的記錄方式〔〕()記錄形式(,,,)()基層醫(yī)療國(guó)際分類個(gè)人安康檔案〔〕家庭安康檔案社區(qū)安康檔案2021/1/1241

第四節(jié)全科醫(yī)療中的診斷與治療思路2021/1/1242搜集信息推理判斷表達(dá)、溝通共同決策詳盡準(zhǔn)確家庭醫(yī)療中的臨床診療與決策程序病史體檢化驗(yàn)和輔助檢查結(jié)果病人/家庭背景及有關(guān)信息概率查驗(yàn)證據(jù)分析評(píng)價(jià)與評(píng)定診斷治療處置風(fēng)險(xiǎn)、好處預(yù)后首選方案2021/1/1243全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生病癥的最可能的病因做出初步診斷，并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。病史〔個(gè)人既往史、家族史、社會(huì)行為史〕至關(guān)重要，可據(jù)之對(duì)80%的問題做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。體檢應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)展。細(xì)致的檢查對(duì)捕捉早期和模糊的體征非常重要。2021/1/1244全科醫(yī)療根本的診斷大綱(8點(diǎn))1.細(xì)心傾聽病人陳述病癥。2.理解病癥的性質(zhì)〔特點(diǎn)、加重和緩解的因素〕和病程特點(diǎn)〔急性、反復(fù)發(fā)作或慢性〕。3.判斷病人的病癥是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。不管怎樣，任何病癥均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時(shí)識(shí)別出少見而危險(xiǎn)的，但又可治療的疾病，我們必須對(duì)此保持警覺；在疾病開展過程中，還要警覺新的問題合并癥的發(fā)生。2021/1/12454. 根據(jù)病人的病癥和個(gè)人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類型病癥的鑒別診斷〔通常2～5個(gè)〕。鑒別診斷的清單應(yīng)包括：〔1〕根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該病癥的可能性，以及該病癥由某種疾病所引起的機(jī)率有多大；〔2〕一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌堵塞、肺炎、腦膜炎等；〔3〕有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。2021/1/1246舉例：打嗝病癥鑒別診斷〔1〕按概率診斷：食物與酒精飲品過量心理作用/功能的術(shù)后反響：胃擴(kuò)張、膈神經(jīng)受刺激〔2〕不可漏掉的嚴(yán)重疾?。耗[瘤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、食管、肺部的膈下膿腫心肌梗死/心包炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥慢性腎功能衰竭2021/1/1247〔3〕易漏診的疾病〔〕：酗酒吸煙吞氣癥胃腸道疾?。菏彻苎住⑾詽?、食管裂孔疝、膽囊炎、肝腫大突然的溫度變化頸部囊腫和血管異常〔4〕還需考慮其他問題：藥物問題病人的情感因素2021/1/12485. 根據(jù)對(duì)所列舉的鑒別診斷的特定的病癥和體征的理解，進(jìn)一步搜集病史，進(jìn)展適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其它診斷。

6. 當(dāng)診斷不清、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時(shí)，才需進(jìn)一步的化驗(yàn)。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因?yàn)樯鐓^(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。2021/1/12497. 每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對(duì)病人下一步的治療。有時(shí)不一定能做出準(zhǔn)確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8. 隨著時(shí)間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對(duì)診斷進(jìn)展修訂以及考慮新的鑒別診斷。2021/1/1250

第五節(jié)臨床推理、診治思維方法2021/1/1251l

系統(tǒng)推理法〔〕，利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處一步一步進(jìn)展臨床決策l

窮極推理法()l

模型識(shí)別(,)l

假設(shè)-演繹推斷()〔一〕臨床推理根本方法2021/1/1252確定診斷檢驗(yàn)1〔+〕經(jīng)歷逐一排除演檢驗(yàn)2〔+〕多個(gè)假設(shè)檢驗(yàn)3〔-〕類比繹檢驗(yàn)4〔+〕歸檢驗(yàn)5〔-〕納評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否認(rèn)，或修改病史、流行病學(xué)、病癥、體征假設(shè)演繹方法()在臨床上的應(yīng)用圖示2021/1/1253A從病癥入手的診斷思維方法：刻畫診斷法，為印象診斷，如對(duì)疼痛十步分析法〔誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨病癥〕；歸縮診斷法菱形診斷法病癥三聯(lián)診斷法〔〕

〔二〕三種根本的診斷思維方法：2021/1/1254

咳鐵銹色痰〔定性病菌〕右下胸病咳嗽〔定位為呼吸系統(tǒng)病〕發(fā)熱〔首先考慮定性為炎癥性〕結(jié)論：右下葉肺炎鏈球菌肺炎歸縮診斷法模擬圖2021/1/12552021/1/1256病癥三聯(lián)診斷法舉例心絞痛+呼吸困難+一時(shí)性黑矇=主動(dòng)脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào)+肥胖+多毛癥=多囊卵巢綜合征腹痛+腹瀉+發(fā)熱=克隆病〔病，局限性回腸炎〕疲憊+肌無力+痛性痙攣=低鉀血癥2021/1/1257輔助診斷工具：清華同方知網(wǎng)〔北京〕技術(shù)行業(yè)信息公司開發(fā)的中國(guó)典型病例大全輔助診療系統(tǒng)中國(guó)工具書網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)〔醫(yī)藥衛(wèi)生專集〕2021/1/1258B從疾病入手的診斷思維方法：程序診斷法〔診斷根據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨病〕除外診斷法、目錄診斷法、經(jīng)歷診斷法、接近診斷法C從系統(tǒng)入手的診斷思維方法2021/1/1259常見病癥在人體系統(tǒng)中的反響系統(tǒng)癥狀意識(shí)障礙呼吸困難胸悶/胸痛腹部不適/腹痛頭痛惡心/嘔吐皮膚×××頭眼耳鼻喉（）×心血管系統(tǒng)（）××××呼吸系統(tǒng)（）×××胃腸系統(tǒng)（）×××泌尿生殖系統(tǒng)（）×代謝/內(nèi)分泌系統(tǒng)（）××××藥物××××血液系統(tǒng)（）××神經(jīng)/精神系統(tǒng)（）××××××肌肉骨骼系統(tǒng)（）×××2021/1/1260★診斷思維程序：診斷思維的擴(kuò)展階段〔使用窮極推理法〕→排除階段〔除外診斷法〕→認(rèn)定階段〔歸縮診斷法〕★治療思維程序：治療方案的擴(kuò)展階段→不合適方案的排除階段→最正確治療方案的認(rèn)定階段2021/1/1261

第六節(jié)

診療工作流程2021/1/1262〔一〕首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問題在衛(wèi)生效勞中，如何維護(hù)病人的平安是第一位重要的，面對(duì)病人的主訴和臨床病癥，首先要及時(shí)識(shí)別或排除少見但可能會(huì)威脅病人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時(shí)必須具備的根本功。2021/1/1263〔二〕診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法1．診斷鑒別分類〔〕中一詞原意是指，對(duì)傷員的負(fù)傷程度進(jìn)展鑒別分揀，是根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場(chǎng)上決定哪些傷員優(yōu)先搶救、治療的方法。借用這一原則，在接診病人時(shí)一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史和查體的結(jié)果判斷病人病癥的輕重緩急，隨即進(jìn)展相應(yīng)處理。特別要判斷是危、急、重病人嗎〔〕？2021/1/1264

癥狀類型及其相關(guān)癥狀例如咳嗽、乏力或失眠功能性問題器質(zhì)性問題急性慢性家庭或生活事件具體的精神病癥急性慢性最可能的/嚴(yán)重的/易漏診誤診的疾病

最可能的/嚴(yán)重的/

易漏診誤診的疾病危險(xiǎn)癥狀/病情是否緊急？

2021/1/12652021/1/12662．危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法〔〕，是在疾病鑒別診斷時(shí)，根據(jù)一定的病癥、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要的危險(xiǎn)問題的一種很有效的本錢-效果好的方法。2021/1/1267“〞法舉例，如：

“〞提示乏力病人患有進(jìn)展性或危及生命的疾?。涸\斷“”重癥憂郁癥出現(xiàn)自殺念頭，社會(huì)活動(dòng)減少、退縮戒斷綜合征有長(zhǎng)期酒精、煙草或精神藥物濫用史，最近突然停用危及生命的感染體溫＞39.5℃、腦膜炎、休克嚴(yán)重心衰端坐呼吸、心臟擴(kuò)大、心臟雜音控制不良的糖尿病煩渴、多尿2021/1/1268“〞提示腰痛病人患有進(jìn)展性或危及生命的疾病：診斷疾病的“”臨床表現(xiàn)源自腹部、腹膜后、骨盆結(jié)構(gòu)的牽涉痛排尿障礙、發(fā)熱、惡心/嘔吐、胸痛、腹部包塊、局部觸痛骨折有外傷史、骨質(zhì)疏松癥、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，年齡＞70歲脊柱腫瘤（多為轉(zhuǎn)移癌）有癌癥史、無法解釋的體重減輕、臥床休息疼痛不緩解或一直少活動(dòng)、年齡＞50歲感染（骨髓炎、膿腫）發(fā)熱、新近有感染史、臥床休息疼痛不緩解或持續(xù)活動(dòng)減少、免疫抑制、年齡＞50歲強(qiáng)直性脊椎炎或相關(guān)的關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)時(shí)間休息而疼痛不減輕，有夜間痛、晨僵狀態(tài)，活動(dòng)后疼痛可減輕，青年男性多馬尾綜合征急性發(fā)作的尿潴留或大便失禁；鞍區(qū)（會(huì)陰部）麻痹；全面進(jìn)行性下肢遠(yuǎn)端肌無力2021/1/1269超急性發(fā)作的危險(xiǎn)問題：1)疼痛;或2)組織、器官功能突然喪失，以系統(tǒng)類歸法()舉例如下：1.(體表):,撕裂傷2.〔頭頸眼耳鼻喉〕:蛛網(wǎng)膜下腔出血3.:氣胸4.:,主動(dòng)脈夾層破裂5.:(1):,,,,;(2)6.:,,7.:,,2021/1/1270〔三〕管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求1．已明確或疑心有危險(xiǎn)問題自己又無法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。2．對(duì)于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人：〔1〕讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗〞標(biāo)記在病歷和接班記錄上；〔2〕告知病人可能的〔開展〕結(jié)果；〔3〕確認(rèn)病人已明白，為了進(jìn)一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；〔4〕在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查工程或拖延了珍貴的時(shí)間，防止病人的安康甚至生命受到損害和威脅。要努力抑制臨床診斷過分依賴各種診斷試驗(yàn)檢查工程的不良習(xí)慣。2021/1/1271流程圖的優(yōu)點(diǎn)是能簡(jiǎn)明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與根本工作框架，臨床判斷的思路明晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別合適于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。流程圖〔〕在數(shù)學(xué)中的意思是運(yùn)算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖〔或〕，因?yàn)樵谶@種流程圖中每前進(jìn)一步都要求醫(yī)生根據(jù)病人的詳細(xì)情況加以認(rèn)真的考慮、“運(yùn)算〞做出判斷，而不是簡(jiǎn)單地照方抓藥、依次行事。其特點(diǎn)是有明確的開場(chǎng)與完畢，中間是一系列過程及重要決策點(diǎn)，其開發(fā)編制的根本程序如以下圖所示。例：急性腰痛的管理流程圖〔根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改〕〔四〕全科醫(yī)療的根本診療流程2021/1/1272

病人臨床表現(xiàn)

評(píng)價(jià)/診斷性檢查

是急重病人嗎？

是

否

開始治療

是需要進(jìn)一步檢查嗎？

否

進(jìn)一步處理

再評(píng)價(jià)

否恢復(fù)了嗎？

轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生

是已康復(fù)2021/1/1273社區(qū)高血壓病例管理流程圖(中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì))2021/1/1274社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖

(中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì))2021/1/1275社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程圖

(中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì))2021/1/1276轉(zhuǎn)診要求1.轉(zhuǎn)診目的:l

化驗(yàn)、輔助檢查l

確診l

治療l

專科復(fù)診、隨訪l

規(guī)定的轉(zhuǎn)診工程〔公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等〕2021/1/12772.明確轉(zhuǎn)診指征需不需要轉(zhuǎn)診？〔明確轉(zhuǎn)診指征〕什么時(shí)間轉(zhuǎn)？〔分級(jí)〕往哪里轉(zhuǎn)？〔分類〕轉(zhuǎn)診前需作何處理？誰有資格接診？照顧責(zé)任如何連續(xù)？2021/1/12783.轉(zhuǎn)診前的處理l

外傷：固定、加壓止血、包扎l

心肺復(fù)蘇要求電擊死亡、溺死心肺復(fù)蘇2小時(shí)以上l

服農(nóng)藥搶救l

其他院前急救〔心絞痛、胎盤滯留、窒息〕l

一般處理要求，與急救中心及時(shí)獲得聯(lián)絡(luò)2021/1/12794.雙向轉(zhuǎn)診2021/1/1280基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診病人給專科醫(yī)生的比率轉(zhuǎn)診率5.轉(zhuǎn)診頻度2021/1/1281第七節(jié)怎么踐行體系理論2021/1/1282一、全科醫(yī)生的根本思維訓(xùn)練2021/1/1283陳述病人狀況的根本要求1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診日期。3．主訴；每個(gè)主訴均按下述問題分別表達(dá)：〔1〕在身體的哪個(gè)部位？〔2〕性質(zhì)如何？〔急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質(zhì)等〕〔3〕數(shù)量〔頻度〕、強(qiáng)度、損傷程度如何？〔4〕何時(shí)開場(chǎng)的，是否為持續(xù)性的〔持續(xù)時(shí)間〕/發(fā)作性的、進(jìn)展性的？〔5〕什么情況下發(fā)生/誘因？〔6〕哪些因素可以加劇或緩解病情？〔7〕伴隨病癥？4．以前是否有類似的主訴，如有請(qǐng)答復(fù)：〔1〕當(dāng)時(shí)做過哪些檢查？〔2〕當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因？〔3〕當(dāng)時(shí)是如何治療的？加拿大大學(xué)參見：循證醫(yī)學(xué)理論和教學(xué)詹思延主譯。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，20062021/1/12845．對(duì)當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能會(huì)影響到主訴評(píng)價(jià)或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的？7．家族史。〔與主訴或疾病治療有關(guān)的〕8．社會(huì)史。〔與主訴或疾病治療有關(guān)的〕9．病人的：〔1〕想法；〔認(rèn)為自己患了何病？〕〔2〕關(guān)心；〔擔(dān)憂什么？〕〔3〕期望?！蚕胂笞陨韺?huì)發(fā)生什么？〕10．就診時(shí)的情況：〔1〕急性和/或慢性疾?。俊?〕主訴的嚴(yán)重程度？〔3〕需要何種幫助？11．有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12．有關(guān)的診斷試驗(yàn)的結(jié)果?！矠榱舜_證或排除某個(gè)診斷，如何根據(jù)可靠性、真實(shí)性、可承受性、平安性、本錢等選擇和解釋診斷試驗(yàn)〕2021/1/128513．用一句話簡(jiǎn)練地概括問題是什么？14．你認(rèn)為最可能的診斷〔最主要的假設(shè)〕是什么？15．你還疑心可能有其他診斷嗎？〔“備選〞診斷〕16．你打算做哪些診斷性試驗(yàn)來確證主要假設(shè)或排除備選診斷？17．你估計(jì)病人的預(yù)后如何〔病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等〕？18．你打算給病人進(jìn)展什么治療、處置和咨詢？〔包括如何處理可能的、嚴(yán)重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可承受的本錢〕19．你將如何監(jiān)控治療？20．假設(shè)治療方案無效果，你還有何應(yīng)急的方案？21．為理解決上述問題你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)哪些核心知識(shí)及理解病人的哪些背景情況？〔如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險(xiǎn)因素及醫(yī)源性損害？預(yù)防方面：如何通過確定和改變危險(xiǎn)因素的程度而降低發(fā)生疾病的危險(xiǎn)，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾?。俊?021/1/1286二、拓寬自己的知識(shí)面

做一名全科醫(yī)生,除醫(yī)學(xué)知識(shí)外,還應(yīng)主動(dòng)理解更多的知識(shí),包括自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)知識(shí),生活知識(shí)和社會(huì)經(jīng)歷等。這些知識(shí)粗看似乎與診斷疾病并沒有直接關(guān)系,但它隨時(shí)可能有助于全科醫(yī)生在診斷過程中拓寬思路。2021/1/1287病例分析2021/1/1288三、結(jié)實(shí)掌握根底醫(yī)學(xué)知識(shí)全科醫(yī)生掌握的解剖、組織、生理、生化等根底醫(yī)學(xué)功底是否扎實(shí),是否能隨時(shí)結(jié)合實(shí)際靈敏應(yīng)用,對(duì)分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn),有非常重要的作用。2021/1/1289舉例例如,因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和右側(cè)髂總動(dòng)脈之后,最易受壓迫而致左下肢靜脈回流受到限制,故長(zhǎng)期臥床患者左下肢易發(fā)生靜脈血栓形成,應(yīng)特別給予警覺。而下肢靜脈血栓形成時(shí)可無明顯病癥,但在患者病情好轉(zhuǎn),能坐起活動(dòng)時(shí),卻可因血栓脫落,隨血液循環(huán)于數(shù)秒鐘內(nèi)嵌頓于肺動(dòng)脈的大分支,往往導(dǎo)致猝死。2021/1/1290四、搜集病史要有技巧應(yīng)該充分利用自己的所有知識(shí),調(diào)動(dòng)全部感知才能,高度集中地從患者的社會(huì)交往、家庭狀況、體型、姿態(tài)、面色、語調(diào)、表情等諸多方面,篩取各種可能有意義的病情資料,進(jìn)展及時(shí)的分析考慮,進(jìn)展鑒別。2021/1/1291病例一位因高血壓就診的中年男性,體型矮胖、頸短、面色紫紅,說話帶濃重鼻音,疑心有睡眠呼吸暫停綜合征。經(jīng)詢問知該患者極易入睡,鼾聲甚響,且常有較長(zhǎng)的呼吸暫停。后經(jīng)查紅細(xì)胞總數(shù)及血?dú)夥治龆C實(shí)。2021/1/1292五、查體要認(rèn)真而有明確目的全科醫(yī)生通過搜集病史,自己對(duì)病情已有初步理解,產(chǎn)生了診斷設(shè)想,但對(duì)診斷是否能成立尚難以確定。通過查體尋找陽性或陰性體征,即可使診斷更加接近實(shí)際病情。這種有明確目的的查體,要既全面又有重點(diǎn)。所謂重點(diǎn),指對(duì)在搜集病史過程中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)要著重查,對(duì)與疑點(diǎn)有關(guān)的體征無論是陽