兒童膿毒性休克診治進(jìn)展病歷

兒童膿毒性休克診治進(jìn)展病歷演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四優(yōu)選兒童膿毒性休克診治進(jìn)展病歷現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四內(nèi)容一、膿毒癥的定義二、膿毒性休克的診斷三、膿毒性休克的治療四、病例分析現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四概況2005年首次公布的“國(guó)際兒科膿毒癥的專家共識(shí)”已得到全世界兒科界廣泛認(rèn)可。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)急診學(xué)組專家制定的”兒科膿毒性休克診斷治療推薦方案”對(duì)國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義。2012年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”的國(guó)際指南中加入了血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注、器官功能不全等量化指標(biāo)，使膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四基于國(guó)際指南，2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)急診學(xué)組結(jié)合國(guó)內(nèi)外兒童膿毒癥診治進(jìn)展，對(duì)我國(guó)兒科膿毒性休克診治推薦方案進(jìn)行部分修訂，經(jīng)過(guò)多次專家討論會(huì)，并征求了兒科重癥醫(yī)學(xué)資深專家的意見(jiàn)和建議，提出更新的專家共識(shí)。現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)是指機(jī)體遭受各種打擊后（包括感染或非感染性的），所產(chǎn)生失控性全身炎癥反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)具備以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以下者即可診斷（其中至少1條是體溫或白細(xì)胞）：（1）體溫>38.5oC或<36oC（2）心率大于各年齡組正常平均值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（3）呼吸頻率＞各年齡組正常平均值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或需機(jī)械通氣（4）血白細(xì)胞>12x109/L（5歲以下＞15x109/L）或<4x109/L，或桿狀核細(xì)胞>10%（5歲以下＞15%）。注：不適用于新生兒現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

年齡體溫oC心率次/分呼吸次/分白細(xì)胞計(jì)數(shù)109和分類>5天>38或<35.5>190>60>35或<4或桿狀核>30%<1月>38或<35.5>190>60>20或<4或桿狀核>25%1~12月>38.5或<36>160>45>15或<4或桿狀核>20%1~2歲>39或<36>140>40>15或<4或桿狀核>15%2~5歲>39或<36>130>35>15或<4或桿狀核>15%5~12歲>38.7或<36>120>30>12或<4或桿狀核>10%12~15歲>38.5或<36>100>25>12或<4或桿狀核>10%>15歲>38或<36>90>20>12或<4或桿狀核>10%

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四一、定義膿毒癥（sepsis）是指感染（可疑或證實(shí)）引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注。膿毒性休克（septicshock）是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要是分布異常休克，在兒童常同時(shí)伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四二、膿毒癥的診斷膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克是機(jī)體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四（一）膿毒性休克診斷膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即診斷膿毒性休克，表現(xiàn)為：1.低血壓（血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下。或2.需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍（多巴胺>5μg/kg.min）或任何治療劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素?；?.具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四組織低灌注的表現(xiàn)（1）心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快。低體溫者可以無(wú)心動(dòng)過(guò)速。（2）皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。（3）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）：延長(zhǎng)（>3s）（需除外環(huán)境溫度影響），暖休克時(shí)CRT可以正常。（4）意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥。（5）少尿：液體復(fù)蘇后仍尿量<0.5ml/（kg·h），持續(xù)至少2h（6）乳酸性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素等），動(dòng)脈血乳酸>2mmol/L?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四（二）膿毒性休克分期1.代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。

2.失代償期代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期。不同年齡低血壓標(biāo)準(zhǔn)參考表?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四兒童血壓低值標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓）＜1月60mmHg1月-1歲70mmHg1-10歲70+2×年齡mmHg＞10歲90mmHg

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四（三）休克分型1.冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)。休克早期血壓可正常，晚期血壓降低。2.暖休克：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四高動(dòng)力型休克和低動(dòng)力型休克的比較高動(dòng)力型休克(暖休克）低動(dòng)力型休克（冷休克）血壓降低，脈壓差增大降低，脈壓差縮小循環(huán)血量正常減少中心靜脈壓正?；蚱咂托妮敵隽空；蚱邷p少外周血管阻力降低升高皮膚顏色潮紅發(fā)紺蒼白發(fā)紺皮膚溫度溫暖濕冷濕冷尿量減少少尿或無(wú)尿動(dòng)靜脈氧差縮小不定發(fā)病機(jī)制以腎上腺素能β受體興奮為主,動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放,毛細(xì)血管灌注減少以腎上腺素能α受體興奮為主,小動(dòng)脈微動(dòng)脈收縮,微循環(huán)缺血現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四三、治療（一）初期復(fù)蘇治療達(dá)到理想目標(biāo)一旦診斷膿毒性休克，在第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)治療目標(biāo)：血壓正常（同等年齡）心率下降，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異肢端溫暖CRT2s尿量1ml/(kg·h)意識(shí)狀態(tài)正常血乳酸至正常水平現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四PICU要求更高進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)標(biāo)：中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)70%現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四（二）呼吸、循環(huán)支持

ABC治療法則：開(kāi)放氣道（A）、提供氧氣（B）、改善循環(huán)（C）。

1.呼吸支持：確保氣道暢通（A），給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療（B）。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無(wú)效，則予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。確保組織氧供。在插管前，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過(guò)程中加重休克。如果膿毒性休克對(duì)液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注沒(méi)有反應(yīng)者應(yīng)盡早機(jī)械通氣治療?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四2.循環(huán)支持（1）前負(fù)荷：通過(guò)液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷。（2）心肌收縮力：應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力（3）后負(fù)荷：應(yīng)用血管活性藥物以調(diào)節(jié)適后負(fù)荷：適宜的心臟壓力負(fù)荷。最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四SystemicVascularResistance外周阻力Fluidvolume

液體容量AfterloadPreloadCO＋液體復(fù)蘇－利尿＋正性心肌肌力藥物－負(fù)性心肌肌力藥物＋血管收縮藥物－血管擴(kuò)張藥物血流動(dòng)力學(xué)（大循環(huán)維持血壓）現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四血液動(dòng)力學(xué)（微循環(huán)改善組織灌注）氧輸送（DO2）=動(dòng)脈血氧含量×心輸出量(CO)×10動(dòng)脈血氧含量（CaO2）=1.36×血紅蛋白（Hb)×動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)

氧輸送(DO2)=1.36×Hb×SaO2×CO×10

現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四（1）液體治療①第1小時(shí)快速輸液：首劑首選等滲晶體液（常用0.9%氯化鈉）20ml/kg，5-10min靜注。然后評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況（意識(shí)、心率脈搏、皮膚、CRT、尿量、血壓等）。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10-20ml/kg，并適當(dāng)減慢輸注速度，1小時(shí)內(nèi)液體總量可達(dá)40-60ml/kg。如仍無(wú)效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次晶體液500-1000ml或5%白蛋白300-500ml，30min內(nèi)輸入。現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四液體治療

液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音（容量負(fù)荷過(guò)度）則停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP升高不超過(guò)2mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ)液。也可采用NICOM做被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)估患兒的容量反應(yīng)。第1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5-1g/kg糾正?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四液體治療膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷和需要腎替代治療增加的風(fēng)險(xiǎn)。液體復(fù)蘇時(shí)血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路（2條靜脈），如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四液體治療②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2-2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6-8小時(shí)內(nèi)輸液速度5-10ml/kg.h。維持液用1/3張，24小時(shí)內(nèi)輸液速度2-4ml/kg.h，24小時(shí)后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。前三天液體盡量保持平衡，最大的正平衡不能超過(guò)20ml/kg?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四液體治療在液體治療和保證通氣前提下，血?dú)夥治鼋Y(jié)果pH＜7.15可給予碳酸氫鈉糾酸。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液,如白蛋白或血漿等。一般在擴(kuò)容時(shí)，2-3次晶體后如不能改善，用1次膠體液?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四（2）血管活性藥物

經(jīng)液體復(fù)蘇后1-2次后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。①多巴胺：用于血容量基本充足和心臟節(jié)律穩(wěn)定的低血壓和組織低灌注患兒。多巴胺對(duì)心血管作用與劑量相關(guān)。中劑量5-9ug/kg.min增加心肌收縮力和降低外周血管阻力，用于低排高阻者。大劑量10-20ug/kg.min

使血管收縮血壓增加，用于血壓降低的冷休克（低排低阻）。根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不宜超過(guò)20ug/kg.min

現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四血管活性藥物②多巴酚丁胺：正性肌力作用，劑量5-20ug/kg.min，用于心輸出量降低者。多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。③腎上腺素：

β-受體作用，正性肌力作用。

α-受體作用，用于多巴胺抵抗冷休克?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四血管活性藥物④去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選去甲腎上腺素，輸注劑量，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。⑤米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载?fù)荷量25-50μg/kg(>10min,IV)，然后維持量0.25-1.0μg/kgmin靜脈輸注。現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四血管活性藥物

⑥硝普納：當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普納0.5-8ug/kg.min，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避光使用?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四（三）積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1小時(shí)內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點(diǎn)選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)或其它感染源培養(yǎng)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原（PCT）動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、感染裝置去除等措施?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四（四）腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效、兒茶酚胺（腎上腺素或去甲腎上腺素）抵抗型休克、或有暴發(fā)性紫癜、慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。氫化考的松，應(yīng)急劑量40-50mg/kg.d，1天后維持劑量3-5mg/kg.d，靜脈輸注。也可應(yīng)用甲潑尼龍2-4mg/kg.d，分2-3次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四（五）控制血糖膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過(guò)180mg/dl(10mmol/L),可予以胰島素靜脈輸注,劑量，血糖控制目標(biāo)值180mg/dl。胰島素治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。開(kāi)始每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，達(dá)到穩(wěn)定后4h監(jiān)測(cè)1次。小嬰兒由于糖原儲(chǔ)備及肌肉糖異生相對(duì)不足，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重低血糖者可給予25%葡萄糖2-4ml/kg靜脈輸注，嬰兒葡萄糖輸注速率可控制在4-6mg/kg.min?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四（六）連續(xù)血液凈化膿毒性休克常因組織低灌注導(dǎo)致急性腎損傷(AKI)或急性腎衰。下列情況行連續(xù)血液凈化治療（CBP）：①AKIII期②膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全時(shí)③休克糾正后存在液體負(fù)荷過(guò)多經(jīng)利尿治療無(wú)效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過(guò)體重的10%。現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四（七）抗凝治療膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細(xì)胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞。對(duì)高?；純嚎蓱?yīng)用普通肝素（5-10u/kg.h）或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病（包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜）時(shí)，給予新鮮冰凍血漿治療。現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四（八）體外膜肺（ECMO）對(duì)于難