心血管系統(tǒng)常見病的急診診斷與處理

心血管常見疾病

診斷與處理精選課件常見急癥診斷與處理急性心力衰竭急性冠狀動(dòng)脈缺血綜合征心源性休克精選課件急性心力衰竭概念急性心力衰竭(acuteheartfailure)是指心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和(或)心室負(fù)荷突然增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。精選課件一、病因和發(fā)病機(jī)制：1．急性彌漫性心肌損害2．急性壓力負(fù)荷過重

3．急性容量負(fù)荷過重4．急性心室舒張受限

急性心力衰竭精選課件急性心力衰竭二、臨床表現(xiàn)1．急性左心衰竭的主要表現(xiàn)為急性肺水腫。由于肺毛細(xì)血管壓急驟升高，如超過血漿膠體滲透壓，血漿滲入肺間質(zhì)和肺泡，影響氣體交換。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸淺快，每分鐘可達(dá)30～40次，端坐喘息，頻繁咳嗽，咯出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者泡沫痰可從口、鼻中大量涌出。病人常極度煩躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮膚濕冷，嚴(yán)重者可因腦缺氧而致神志模糊。精選課件急性心力衰2.聽診兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心率增快，肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖部第一心音低鈍，可出現(xiàn)收縮期雜音和舒張期奔馬律。部分早期病人，病程在肺間質(zhì)水腫階段，肺部可無(wú)濕羅音，亦不咳泡沫樣痰。三、輔助檢查1．X線檢查2．心電圖3．超聲心動(dòng)圖4．血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)5．動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

精選課件心源性非心源性病史有基礎(chǔ)心臟病常無(wú)基礎(chǔ)心臟病史末梢血運(yùn)不良（四肢冷）末梢灌注過多（四肢溫暖）頸靜脈充盈常怒張無(wú)周圍動(dòng)脈搏動(dòng)弱有力，宏大爆裂音有（濕性）常無(wú)（如有為干性）心電圖表現(xiàn)缺血梗死或心律失常正常或竇性心動(dòng)過速胸部X線沿肺門分布外周分布肺毛細(xì)血管楔嵌壓＞18mmHg＜18mmHg水腫液蛋白/血清蛋白＜0.5＞0.5非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別精選課件急性心力衰竭．急救措施(1)體位：病人取坐位或半臥位，雙腿下垂，以增加肺容量和肺活量，減少靜脈回心血量。(2)吸氧和消除氣道泡沫：立即高流量鼻管給氧，對(duì)病情嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。精選課件急性心力衰竭(3)嗎啡(4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通過擴(kuò)張靜脈和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，有利于肺水腫緩解。常用20～40mg靜脈注射，如30min內(nèi)未見利尿效果，則可增大劑量重復(fù)一次。(5)血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張靜脈使回心血量減少，前負(fù)荷減輕，肺毛細(xì)血管楔嵌壓下降，肺淤血減輕；擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，則后負(fù)荷下降，心排血量增加，心功能改善，臟器灌注增加。急性肺水腫時(shí)，外周小動(dòng)脈收縮，心排血量嚴(yán)重降低，因此對(duì)無(wú)低血壓者，宜給予血管擴(kuò)張劑。精選課件急性心力衰竭血管擴(kuò)張劑選擇原則：若以肺充血、肺水腫為主，而無(wú)明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴(kuò)張劑；如心排血量降低，有明顯周圍灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重者，宜用動(dòng)脈擴(kuò)張劑；若兩者兼有，宜選用動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。常用藥物有硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等。

精選課件急性心力衰竭硝酸甘油(Nitroglycerin)：主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，劑量較大時(shí)還有擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷作用。硝普鈉(SodiumNitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，作用強(qiáng)、起效快、持續(xù)時(shí)間短.酚妥拉明(Phentolamine)：a受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力增高的病人。精選課件急性心力衰竭(7)洋地黃制劑：急性左心衰竭時(shí)宜選用快作用洋地黃制劑，特別是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纖顫、心房撲動(dòng)等誘發(fā)，或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mg稀釋后靜脈注射，必要時(shí)2～4h后可重復(fù)一次。急性左心衰竭合并低血壓時(shí)，也可選用多巴胺或多巴酚丁胺靜脈滴注，多巴酚丁胺可與多巴胺合用，也可單獨(dú)應(yīng)用精選課件急性心力衰竭(8)氨茶堿：為磷酸二酯酶抑制劑，通過其明顯的支氣管擴(kuò)張作用，以及溫和的外周血管擴(kuò)張、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。常用量250mg以葡萄糖液稀釋后緩慢(10～15min)靜脈注射，必要4～6h后可重復(fù)一次。由于其治療安全窗較窄，并可引起低血壓，誘發(fā)心律失常等不良反應(yīng)，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。精選課件急性心力衰竭糖皮質(zhì)激素：由于能解除支氣管痙攣、降低毛細(xì)血管通透性、減少滲出、穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體、促進(jìn)利尿等作用，對(duì)急性肺水腫有一定治療價(jià)值。常用地塞米松5～10mg或氫化考的松100～200mg或甲基強(qiáng)的松龍80～160mg靜脈注射或加入5％葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。精選課件心肌缺血T波改變T波低平或雙向——雙側(cè)心內(nèi)膜下心肌缺血心內(nèi)膜和心外膜下心肌同時(shí)缺血ST段移位心內(nèi)膜下心肌缺血——ST段下移≥0.05mv

心外膜下心肌缺血——ST段抬高＞0.1-0.3mv精選課件心肌缺血缺血型ST段的形態(tài)水平型下斜型低垂型精選課件心肌梗死心肌梗塞的定位診斷Ι、avL導(dǎo)聯(lián)—高側(cè)壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)----下壁V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)----前壁、前間壁V1-V6導(dǎo)聯(lián)----廣泛前壁

V7-V9導(dǎo)聯(lián)—后壁

V3R、V4R、V5R---右室

V5-V6導(dǎo)聯(lián)---側(cè)壁精選課件心肌梗死精選課件心肌梗死前壁心梗精選課件急性冠狀動(dòng)脈缺血綜合征急性冠狀動(dòng)脈缺血綜合征(AcuteCoronarySyndrome，ACS)是冠心病心肌缺血急性發(fā)作過程中的一個(gè)類型，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是其病理基礎(chǔ)，發(fā)病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性穩(wěn)定性心絞痛病情演變或惡化而來。精選課件急性冠狀動(dòng)脈缺血綜合征(1)第一類：包括不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高的心肌梗死。ST段不抬高心肌梗死的發(fā)病率高于ST段抬高心肌梗死，前者發(fā)病率為75％，后者發(fā)病率為25％。非ST段抬高心肌梗死的血栓是以血小板為主，又稱白色血栓，血管腔未完全閉塞。(2)第二類：為ST段抬高心肌梗死。其血栓是以纖維蛋白為主，又稱紅色血栓，血管腔完全閉塞。精選課件急性冠狀動(dòng)脈缺血綜合征ACS低?！l(fā)作時(shí)ST段抬高<1mm，胸痛<20分鐘，TnI及TnT正常。ACS中危——發(fā)作時(shí)ST段抬高<1mm，胸痛<20分鐘，TnI及TnT輕度升高。ACS高?！l(fā)作時(shí)ST段抬高>1mm，胸痛>20分鐘，TnI及TnT明顯升高。精選課件急性冠狀動(dòng)脈缺血綜合征院前治療開放靜脈通路，氧氣吸人，舌下含硝酸甘油，心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)等。2000年國(guó)際復(fù)蘇指南建議采用MONA方針，M：(嗎啡)能有效止痛，降低氧需及前負(fù)荷；O：(氧氣)改善缺氧；N：(硝酸甘油)能對(duì)抗血管痙攣，降低心臟前后負(fù)荷及氧需；A：(阿司匹林)抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集精選課件急性冠狀動(dòng)脈缺血綜合征低危患者可留院觀察24--48h后出院

中?；蚋呶；颊?，特別是cTnT或cTnI升高者，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化：抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療。

臥床休息1--3d，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)

精選課件心源性休克常見原因急性心梗（85％左心衰竭）急性心肌炎大塊肺梗死乳頭肌或腱索斷裂急性心包填塞嚴(yán)重快速心律失常急性主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全精選課件心源性休克意識(shí)異常脈搏>100次/min，細(xì)或不能觸及四肢濕冷，粘膜蒼白，尿量<30ml/h或無(wú)尿收縮壓<80mmHg有發(fā)生休克的原因脈壓<20mmHg原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%凡符合1，以及2、3、4中二項(xiàng)和5、6、7中一項(xiàng)者，即可診斷成立精選課件心源性休克鎮(zhèn)痛糾正低氧血癥維持血壓糾治心律失常補(bǔ)充血容量糾正酸堿平衡和電介質(zhì)紊亂預(yù)防腎功能衰竭再灌注治療精選課件1.患者死亡的可能性有多大？2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)治療？3.最可能的病因是什么？4.除了這個(gè)原因，還有沒有別的可能？5.哪些輔助檢查是必需的？6.見到患者后，患者病情發(fā)生了什么變化？7.往哪里分流作進(jìn)一步的診治