系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta-分析

WecanseefurtherthanourforbearersbecausewestandontheshouldersofGiants.

1第一頁(yè)，共45頁(yè)。問(wèn)題針對(duì)一個(gè)問(wèn)題，有多項(xiàng)研究報(bào)道研究方法相同或不同結(jié)果一致或不一致如何對(duì)這一問(wèn)題的研究現(xiàn)狀全面了解、客觀分析，指導(dǎo)于臨床實(shí)踐？文獻(xiàn)綜述：帶有很大程度的主觀因素文獻(xiàn)質(zhì)量控制不嚴(yán)格收集的文獻(xiàn)不全面不能進(jìn)行定量的統(tǒng)計(jì)分析有沒(méi)有更科學(xué)的方法？

2第二頁(yè)，共45頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview，SR)

Meta-分析(meta-analysis)

3第三頁(yè)，共45頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)Overview,systematicoverview,poolingproject.系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種臨床研究方法，是全面收集相關(guān)的所有臨床研究，并逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和分析，必要時(shí)進(jìn)行定量合成的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，得出綜合結(jié)論的過(guò)程?！跋到y(tǒng)”和“評(píng)價(jià)”是Systematicreview的重要特點(diǎn)，與一般的綜述有本質(zhì)不同(在權(quán)衡研究的取舍時(shí)往往帶有選擇性和主觀性)。

4第四頁(yè)，共45頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)全面收集全世界所有有關(guān)的研究對(duì)所有研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)必要時(shí)進(jìn)行meta-分析（一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法）得出綜合結(jié)論（如有效、無(wú)效、應(yīng)進(jìn)一步研究）提供盡可能減少偏倚的科學(xué)證據(jù)5第五頁(yè)，共45頁(yè)。概述60年代開(kāi)始，在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，陸續(xù)出現(xiàn)了對(duì)多個(gè)獨(dú)立研究的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行合并的報(bào)道。1976年G.V.Glass首先將合并統(tǒng)計(jì)量將文獻(xiàn)進(jìn)行分析的方法稱為“Meta-analysis”。80年代末傳入我國(guó)，中文譯名有薈萃分析、二次分析、匯總分析、集成分析等。6第六頁(yè)，共45頁(yè)。Meta-分析Meta-分析是依靠收集已經(jīng)或未發(fā)表的具有某一可比特性的文獻(xiàn)，應(yīng)用特定的設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析與綜合評(píng)價(jià)，使有可能對(duì)具有不同設(shè)計(jì)方法及不同病例數(shù)的研究結(jié)果進(jìn)行綜合比較。Meta-分析是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種，是一種研究過(guò)程。狹義：Meta-分析只是一種定量合成的統(tǒng)計(jì)處理方法。

7第七頁(yè)，共45頁(yè)。當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)用定量合成的方法對(duì)資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)稱為Meta分析。故Meta分析是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種。一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)不一定非要包括Meta分析。如果缺乏相關(guān)的或可靠的資料，或研究之間有顯著的異質(zhì)性時(shí)，Meta分析就不可能進(jìn)行。一個(gè)結(jié)論合理而真實(shí)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)比結(jié)論不真實(shí)的Meta分析更有價(jià)值。系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta-分析8第八頁(yè)，共45頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析的作用和意義1.提供科學(xué)的證據(jù)循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)，按質(zhì)量和可靠程度可分為五級(jí)（可靠性依次降低）：一級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析。二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的RCT結(jié)果。三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組。四級(jí)：無(wú)對(duì)照的病例觀察。五級(jí)：專家意見(jiàn)。在治療方面，國(guó)際公認(rèn)大樣本RCT和RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。目前發(fā)達(dá)國(guó)家已將SR和RCT作為制定治療指南的主要依據(jù)。但在沒(méi)有這些金標(biāo)準(zhǔn)的情況下其他非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)但可靠性降低。

9第九頁(yè)，共45頁(yè)。2.增大樣本含量，減少各種偏倚和隨機(jī)誤差，提高統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能，加強(qiáng)主要結(jié)論的說(shuō)服力，尤其是對(duì)樣本量較小的臨床實(shí)驗(yàn)研究。大規(guī)模RCT消耗人力,財(cái)力和時(shí)間多數(shù)單位沒(méi)有條件作大規(guī)模RCT多數(shù)單個(gè)RCT樣本量小而不能得出準(zhǔn)確可靠的結(jié)論系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析聯(lián)合單個(gè)RCT，增大了樣本含量高質(zhì)量的Meta分析與高質(zhì)量的大樣本多中心臨床實(shí)驗(yàn)一樣被認(rèn)為質(zhì)量最高的證據(jù)級(jí)別。系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析的作用和意義10第十頁(yè)，共45頁(yè)。2.評(píng)價(jià)文獻(xiàn)中各研究結(jié)果的一致性，試圖解決或調(diào)和不同研究間的矛盾結(jié)論。3.發(fā)現(xiàn)某些單個(gè)研究未闡明的問(wèn)題。系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析的作用和意義11第十一頁(yè)，共45頁(yè)。4.避免重復(fù)研究對(duì)以往的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta-分析，可以發(fā)現(xiàn)某些問(wèn)題已有結(jié)論，不必進(jìn)行重復(fù)研究。例如：20世紀(jì)70年代，積累起來(lái)的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)資料已經(jīng)得出溶栓療法對(duì)急性心肌梗死有效的結(jié)論，由于但是沒(méi)有對(duì)這些資料進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta-分析，溶栓療法面臨幾乎被淘汰的危險(xiǎn)。80年代中期，雖然有人進(jìn)行了有關(guān)的meta-分析，得出溶栓療法對(duì)急性心肌梗死有效的結(jié)論，但人們對(duì)此方法無(wú)知和不信任，在實(shí)踐種得不到推廣。80年代后期，兩項(xiàng)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)（GISSI-1和ISIS-2)得到結(jié)果后，醫(yī)學(xué)界才接受溶栓療法對(duì)急性心肌梗死有效且利大于弊的科學(xué)結(jié)論。系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析的作用和意義12第十二頁(yè)，共45頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析的作用和意義5.使證據(jù)的使用更加方便信息爆炸時(shí)代：每年有200多萬(wàn)篇有關(guān)生物醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)發(fā)表在2萬(wàn)多種雜志上。臨床醫(yī)生需要系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta-分析有效地整合已有的信息，從而為合理的決策提供依據(jù)。特別是當(dāng)眾多試驗(yàn)結(jié)果相互矛盾時(shí)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta-分析可以提供一個(gè)可靠的綜合的答案。13第十三頁(yè)，共45頁(yè)。Meta分析的意義1病因研究2干預(yù)措施的效果評(píng)價(jià)3臨床診治的成本效益問(wèn)題4衛(wèi)生策略的效果評(píng)價(jià)14第十四頁(yè)，共45頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的步驟以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)為例15第十五頁(yè)，共45頁(yè)。要求：簡(jiǎn)單、扼要、明確一個(gè)好的問(wèn)題應(yīng)包括四各關(guān)鍵因素：何種病人采取何種干預(yù)措施采用何種判斷療效的指標(biāo)研究設(shè)計(jì)例如：急性缺血性腦卒中用溶栓療法是否能降低病死率和殘廢率？隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。1.提出問(wèn)題，明確研究目的

16第十六頁(yè)，共45頁(yè)。2.查找收集文獻(xiàn)采用多種檢索工具，盡可能收集所有相關(guān)文獻(xiàn)。應(yīng)事先制定一個(gè)收集文獻(xiàn)的策略，例如可從以下幾個(gè)方面收集臨床試驗(yàn)：計(jì)算機(jī)檢索:TheCochraneLibrary、Medline、Embase及中文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等。人工檢索查閱學(xué)術(shù)會(huì)議論文集由國(guó)際、國(guó)內(nèi)的臨床試驗(yàn)資料庫(kù)提供資料由藥廠提供資料從臨床試驗(yàn)研究者或其他人員獲得信息。注意：除了收集已發(fā)表的文獻(xiàn)外，還應(yīng)當(dāng)收集未發(fā)表的資料以避免“發(fā)表偏倚”。17第十七頁(yè)，共45頁(yè)。3.確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)常用于確定納入標(biāo)準(zhǔn)的因素：研究設(shè)計(jì)類型：RCT，病例對(duì)照，隊(duì)列研究，橫斷面資料病人種類干預(yù)措施判定療效的指標(biāo)

18第十八頁(yè)，共45頁(yè)。

4.資料的提取

確定了納入的研究后，需要對(duì)各研究資料進(jìn)行提取?？稍O(shè)計(jì)一個(gè)統(tǒng)一的表格用于收集記錄各種信息及數(shù)據(jù)。包括文獻(xiàn)類型、發(fā)表年月、設(shè)計(jì)方法、樣本大小、干預(yù)措施、結(jié)果等。在資料提取的過(guò)程中應(yīng)注意兩個(gè)問(wèn)題：1）有時(shí)在發(fā)表的文章中缺乏所需要的數(shù)據(jù)，這時(shí)需要與原作者聯(lián)系獲得；2）為了避免偏倚，確保質(zhì)量，應(yīng)由兩人獨(dú)立按選擇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資料提取，然后對(duì)提取的資料進(jìn)行比較核對(duì)。

19第十九頁(yè)，共45頁(yè)。5.各研究的質(zhì)量評(píng)估如果將質(zhì)量不同的試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行合并分析，可能會(huì)得出錯(cuò)誤的結(jié)論。判斷研究“質(zhì)量”的好壞的依據(jù)：該研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施中可能防止產(chǎn)生系統(tǒng)誤差(偏倚)的程度。目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)用于試驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)估，以下四個(gè)方面的評(píng)估是最基本的：選擇偏倚的防止：隨機(jī)分配兩組干預(yù)措施以外的其他處理措施是否一致在下結(jié)論時(shí)是否包括了所有進(jìn)入試驗(yàn)的病人：退出和失訪測(cè)量偏倚的控制：盲法的實(shí)施20第二十頁(yè)，共45頁(yè)。6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理系統(tǒng)評(píng)價(jià)與一般文獻(xiàn)綜述相區(qū)別的一個(gè)重要特點(diǎn)之一是：方法不是簡(jiǎn)單地羅列、比較收集到的研究結(jié)果，而是在有條件的情況下把收集到的結(jié)果以數(shù)據(jù)的形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，即進(jìn)行Meta-分析。21第二十一頁(yè)，共45頁(yè)。

統(tǒng)計(jì)計(jì)算步驟：1）異質(zhì)性檢驗(yàn)（testsforheterogeneity)：又稱同質(zhì)性檢驗(yàn)（testsforhomogeneity)，對(duì)多個(gè)獨(dú)立研究的同質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，以證實(shí)合并這些研究的合理性。如不一致應(yīng)分析原因。2）對(duì)多個(gè)研究的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行加權(quán)合并，將收集到的計(jì)量資料檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量t值、u值、F值、相關(guān)系數(shù)r及計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)率、比值比(odds-ratios,OR)、2值進(jìn)行綜合加權(quán)，計(jì)算出合并后的平均統(tǒng)計(jì)量，以反映多個(gè)獨(dú)立研究的綜合效應(yīng)。3）對(duì)綜合估計(jì)出的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)判斷。4）圖示單個(gè)研究的結(jié)果和合并后的結(jié)果。6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理22第二十二頁(yè)，共45頁(yè)。23第二十三頁(yè)，共45頁(yè)。不同資料的統(tǒng)計(jì)方法：1.分類資料固定效應(yīng)模型(fixedeffectmodel)：適用于同質(zhì)性的資料。隨機(jī)效應(yīng)模型(randomeffectmodel)：適用于異質(zhì)性的資料。2.計(jì)量資料的分析合并檢驗(yàn)(combinedtests)

效應(yīng)大小的測(cè)量——效應(yīng)指數(shù)6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理24第二十四頁(yè)，共45頁(yè)。分析軟件：Reviewmanager(Revman4.1):Cochrane協(xié)作網(wǎng)的專用軟件，包含Meta分析的各種分析功能。操作簡(jiǎn)單，結(jié)果直觀。SASforwindows:國(guó)際權(quán)威統(tǒng)計(jì)軟件，可完成各種Meta分析的統(tǒng)計(jì)工作。SPSSforwindows:可完成四格表資料的Fleiss法的計(jì)算工作。6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理25第二十五頁(yè)，共45頁(yè)。7.敏感性分析比較兩種不同方法對(duì)相同試驗(yàn)進(jìn)行的Meta分析是否會(huì)得出不同結(jié)果的過(guò)程，稱為敏感性分析。目的是了解系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果是否可靠。通過(guò)分組（如按研究類型、質(zhì)量、發(fā)表年份等進(jìn)行分組）進(jìn)行分析；也可對(duì)同一組資料采用不同的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析以觀察結(jié)果的變化。

如敏感性分析未從實(shí)質(zhì)上改變結(jié)果，說(shuō)明結(jié)果可信，否則下結(jié)論時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。26第二十六頁(yè)，共45頁(yè)。8.結(jié)果的綜合、解釋與討論

結(jié)論的主要內(nèi)容包括：說(shuō)明根據(jù)所包括的研究是否能夠作出某一療法是否有效或某種因素是否為危險(xiǎn)因素的結(jié)論；是否可以在臨床實(shí)踐中推廣；如果現(xiàn)有資料尚不足以下結(jié)論，那么可看出什么趨勢(shì)？提出是否應(yīng)該進(jìn)一步研究的建議。

27第二十七頁(yè)，共45頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta－分析中的偏倚

1.發(fā)表偏倚2.文獻(xiàn)收集偏倚3.納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚4.篩選者偏倚5.數(shù)據(jù)摘錄偏倚28第二十八頁(yè)，共45頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)例Adviceonlow-fatdietsforobesity29第二十九頁(yè)，共45頁(yè)。Howeffectivearelow-fatdietsinachievingsustainedweightlosswhenusedforthepurposeofweightlossinobeseoroverweightpeople？Toassesstheeffectsofadviceonlow-fatdietsasameansofachievingsustainedweightloss,usingallavailablerandomisedclinicaltrials.1.提出問(wèn)題，明確研究目的30第三十頁(yè)，共45頁(yè)。2.查找文獻(xiàn)Searchstrategyforidentificationofstudies

Thefollowingsourceswereincludedintheliteraturesearchprocess:

TheCochraneControlledTrialsRegister(CochraneLibraryIssue2,2001),

MEDLINE,EMBASE,ScienceCitationIndex,bibliographies,andhandsearching.TheoriginalsearchesofMEDLINEandEMBASEwereconductedfromthebeginningofeachdatabaseuntilJanuary2001.ThesearchwasupdatedinFebruary2002.ELECTRONICSEARCHESTheCochraneLibraryincludessearchresultsfromseveralelectronicdatabasesandhandsearchresultsfrommultiplejournals.Itwassearchedusingthefollowingstrategy。

HANDSEARCHING31第三十一頁(yè)，共45頁(yè)。3.確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)Thetitlesandabstractsoftherecordsidentifiedthroughmentionedsearchstrategieswereindependentlyscreenedbytwoinvestigators.Exclusiverules:(a)wasnotareportofarandomizedcontrolledtrial,(b)didnotaddressalowfatdiet,(c)didnothaveafollow-upperiodthatwasatleastsixmonthsinduration,(d)wasinchildrenlessthan18yearsold.32第三十二頁(yè)，共45頁(yè)。Whenatitle/abstractcouldnotberejectedwithcertainty,thefulltextofthearticlewasobtainedforfurtherevaluation.Thefulltextofallselectedarticleswasexaminedindependentlybytwoinvestigatorstoidentifyallrelevanttrials.Differencesinopinionwereresolvedbyconsensus.3.確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)33第三十三頁(yè)，共45頁(yè)。4.資料的提取(DATAEXTRACTION)

Threereviewersindependentlyextracteddatafromthestudies.Differenceswereresolvedbythefourthreviewer.Thedataextractionformincorporatedthefollowingaspectsofthetrial:1.GeneralInformation-fullcitation,language;2.Trialcharacteristics-studydesign,studysetting,duration,randomisation(andmethod),allocation(andmethod),blinding(patients,peopleadministeringtreatment,outcomeassessors),checkofblinding;34第三十四頁(yè)，共45頁(yè)。3.Intervention-characteristicsofdietsintreatmentandcomparisongroups,descriptionofnutritionadvice,inclusionofbehaviouralorpsychologicalcomponent,adviceregardingofphysicalactivity,useofweight-reducingmedication,durationofinterventionanddurationoffollow-up,replicabilityofintervention;4.Patients-samplingmethod,inclusionandexclusioncriteria,totalnumberandnumberincomparisongroups,sex,age,andotherrelevantbaselinecharacteristics(weight,BMI,%bodyfat,serumlipids,bloodpressure),similarityofgroupsatbaseline(includinganyco-morbidity),assessmentofcompliance,withdrawals/lossestofollow-up(reasons/description),subgroups;4.資料的提取(DATAEXTRACTION)35第三十五頁(yè)，共45頁(yè)。5.Outcomes-weight,BMI,%bodyfat,serumlipids(totalcholesterol,LDLcholesterol,HDLcholesterol,VLDLcholesterol,triglycerides),glycemicprofile(glycatedhaemoglobin,fastingplasmaglucose),bloodpressure,anyotheroutcomesassessed;6.Results-foroutcomesandtimesofassessment(includingameasureofvariation),ifnecessaryconvertedtomeasuresofeffectspecifiedbelow;intention-to-treatanalysis.Authorswerenotcontactedforfurtherinformation.4.資料的提取(DATAEXTRACTION)36第三十六頁(yè)，共45頁(yè)。AllstudieswerecategorisedasCindicatingthatoneormorecriteriawerenotmet.RANDOMIZATION:AllstudieswereparalleldesignrandomisedcontrolledtrialsalthoughthemethodofrandomisationandallocationconcealmentprocesseswerenotdescribedinanyofthetrialsapartfromMcManus2001.BLINDING:Blindingofcaregiversandparticipantswaseithernotdoneornotclearlyspecified.Inmoststudiesitwasunclearwhetheroutcomeassessmentwasconductedblindlyandwhoactuallymeasuredtheoutcomefactors.DROP-OUTSANDWITHDRAWALS:Drop-outsandwithdrawalsvariedfrom11%to40%.

5.各研究的質(zhì)量評(píng)估37第三十七頁(yè)，共45頁(yè)。6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析HETEROGENEITY：Theresultsforthetestofheterogeneityfortheoverallresults(lowfatdietversuscontroldietinallparticipants)weresignificantforweightlossateachofthetimeperiodsandsignificantforchangeinBMIatthesixand12monthfollow-up.WeightedMeanDifferences(WMD)havebeencalculatedusingtherandomeffectsmethod.SUBGROUPANALYSES：Nosubgroupanalyseswereconductedduetothesmallnumberofstudiesidentifiedandthedifferencesamongthestudies.38第三十八頁(yè)，共45頁(yè)。39第三十九頁(yè)，共45頁(yè)。40第四十頁(yè)，共45頁(yè)。7.敏感性分析SENSITIVITYANALYSES：Nosensitivityanalyseswereconductedduetothesmallnumberofstudiesidentifiedandthegenerallypoorqualityofthestudies.41第四十一頁(yè)，共4