臨床精神病學(xué)（1.5學(xué)分）課件 6腦器質(zhì)性精神障礙2

腦器質(zhì)性精神障礙

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科

溫盛霖

一、阿爾茨海默?。ㄒ唬└拍畎柎暮Ｄ。ˋlzheimer’sdisease,AD）是指一組原因未明的原發(fā)性腦變性疾病。常起病于老年或老年前期，以癡呆為主要表現(xiàn)。多緩慢起病、逐漸進(jìn)展。女性較男性多見，約為2或3比1。（二）病因及病理1、病因：尚未完全闡明，比較公認(rèn)的有關(guān)危險因素如年齡、家庭遺傳史、腦外傷、鋁中毒、DOWN綜合征等。2、病理：大腦皮質(zhì)蔞縮，三聯(lián)病理改變（老年斑、神經(jīng)原纏結(jié)和顆?？张葑冃裕＃ㄈ┡R床表現(xiàn)通常起病于65年以后，隱襲起病，難以指明起病的時間，他人突然察覺患者癥狀的存在。1、記憶障礙，錯構(gòu)、虛構(gòu)；最早出現(xiàn)的、最重要的特征。2、智力活動減退：抽象思維（概括、推理、判斷、計算力）明顯受損；3、人格改變：缺乏羞恥感及道德感，吝嗇。4、情感改變：淡漠、呆滯或欣快、抑郁、易激惹；5、行為紊亂：離奇、怪異行為，重復(fù)無效行為；6、睡眠障礙：睡眠倒錯；7、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：失語、失認(rèn)、失用、抽搐、震顫、輕癱及癲癇、病理反射（強(qiáng)握伸蹠反射）。8、部分病人可出現(xiàn)片斷的妄想及幻覺。9、病程2~8年呈進(jìn)行性，后期多因營養(yǎng)不良，褥瘡、肺炎、骨折等疾病而死亡。10、CT：顯示皮質(zhì)萎縮及第三腦室擴(kuò)大。（四）診斷以鑒別診斷1、ICD-10中AD的診斷標(biāo)準(zhǔn):①存在癡呆；②潛隱起病，緩慢退化；③無臨床依據(jù)或特殊檢查的結(jié)果能提示精神障礙是由其他可引起癡呆的全身疾病或腦部的疾病所致（如甲狀腺功能低下、高血鈣、維生素B12缺乏、煙酸缺乏、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水或硬膜下血腫）；④缺乏突然性、卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征。2、鑒別診斷：（1）假性癡呆：如老年期抑郁假性癡呆癔癥性癡呆、反應(yīng)性精神障礙、偽裝癡呆。（2）老年人良性健忘癥（3）多發(fā)梗塞性癡呆（4）其他導(dǎo)致癡呆的疾?。ㄎ澹┲委煟簾o特殊的治療方法，重點(diǎn)在于護(hù)理和維持治療。1、一般治療：飲食、營養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡。2、對癥治療：高血壓、心臟病、妄想、抑郁3、改善腦功能：營養(yǎng)藥、高壓氧他克林、多奈哌齊、石杉堿-甲、司來吉蘭維生素E二、血管性癡呆（多發(fā)梗塞性癡呆）（一）概念：多發(fā)梗塞性癡呆（Multi-infarctdementia,MID）指由腦動脈硬化影響大腦血液供應(yīng)，腦外部動脈硬化斑的微栓子，引起大腦白質(zhì)中心散在性多數(shù)小梗塞灶所致的癡呆。MID屬于血管性癡呆（VD），男性多于女性。發(fā)病年齡一般在50~60歲，比AD早。（二）臨床特點(diǎn)1、多數(shù)病人有高血壓、高血脂及腦血管意外病史；2、起病較急；3、早期以腦衰弱綜合征為主要臨床相伴記憶障礙。人格，自知力相對完整；4、進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)智能損害，如“網(wǎng)眼癡呆”（理解、判斷力尚可，計算力，命名較差）和情感失禁；5、晚期表現(xiàn)出全面性癡呆，個人生活不能自理；6、急性起病，表現(xiàn)為輕重不等的意識障礙；7、局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；賓斯旺格病8、病程具有階梯進(jìn)程的特點(diǎn)。（三）診斷及鑒別診斷：診斷：1、有高血壓或動脈硬化病史；2、有近記憶障礙及情緒不穩(wěn)、人格保持相對完整；3、病程具有階段梯進(jìn)展；4、伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。5、CT：皮質(zhì)萎縮，多處低密度區(qū)6、MRI：可清晰顯示腔隙梗塞灶，為直徑2~15mm的卵園形或逗點(diǎn)狀）鑒別診斷：1、阿爾茨海默病：見表AD與MID臨床鑒別MIDAD起病較急，常有高血壓史隱漸病程呈波動或階梯惡化，可有多次卒中發(fā)作，腦血循環(huán)改善后癥狀可減輕病情緩慢進(jìn)行發(fā)展早期癥狀神衰綜合征近記憶障礙精神癥狀以記憶障礙為主的局限性癡呆判斷力、自知力保持較久個性改變不明顯主要為識記及近記憶障礙情感脆弱全面性癡呆早期即喪失自知力個性改變較MID早并日益加重遠(yuǎn)近記憶力差情感淡漠或欣快神經(jīng)癥狀和體征局限性癥狀和體征，失語、失用、偏癱、癲癇發(fā)作、病理反射早期無CT多發(fā)梗塞，腔隙軟化灶彌漫性腦皮質(zhì)萎縮Hachinski評分>7<4（四）治療1、治療原發(fā)??；2、改善腦的認(rèn)知功能；3、必要時選用小劑量抗精神病藥物對癥治療。三、麻痹性癡呆

Generalparalysisofinsanity1、梅毒螺旋體侵入人腦的慢性腦炎2、潛伏期15～20年，3～5年進(jìn)入癡呆狀態(tài)3、震顫、構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)、腱反射亢進(jìn)和阿－羅氏瞳孔4、血清及腦脊液梅毒血清檢測均呈陽性5、青霉素治療有效

顱內(nèi)感染所致精神障礙是由病毒、細(xì)菌或其它微生物直接侵犯腦組織、如散發(fā)性腦炎，流行性腦炎或化膿性腦炎等引起的精神障礙。四、顱內(nèi)感染所致精神障礙

（一）（非特異）散發(fā)性腦炎伴發(fā)的精神障礙1、病因：2、臨床表現(xiàn)（1）急性或亞急性起病，大多數(shù)2周達(dá)到高峰。（2）前驅(qū)癥狀：部分病人在發(fā)病前有上呼吸道感染及消化道癥狀。（3）精神障礙：出現(xiàn)率達(dá)81%，出現(xiàn)在病程的各期，也可作為主要臨床相。A、意識障礙：最多見、國內(nèi)報導(dǎo)達(dá)90%，早期意識障礙呈波動性，時輕時重。B、精神分裂樣癥狀：精神運(yùn)動性興奮或木僵狀態(tài)，幻覺妄想狀態(tài)。C、智能障礙：記憶障礙突出，持續(xù)時間長，嚴(yán)重者發(fā)展成癡呆。（4）軀體及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：A、顱神經(jīng)損害（面癱），癲癇，偏癱，腦膜刺激癥（30~60%）及病理反射（檢出率達(dá)50~80%），肌張力增高。B、植物神經(jīng)功能障礙：出汗增多是本病特征癥狀之一，大小便失禁。3、病程及預(yù)后：4、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血液白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增多。（2）腦脊液白細(xì)胞及蛋白增多或正常。（3）EEG檢查：異常率達(dá)85~96%。彌漫性異常背景上局限性加重改變。5、診斷及鑒別診斷（1）急性或亞急性起病，有感染癥狀或明確的病前感染史。（2）在運(yùn)動性興奮或抑制的同時，伴有不同程度的意識障礙。（3）不同病期的精神癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)體征、特別是肌張力增高及多汗、小便失禁的出現(xiàn)。（4）CSF白細(xì)胞及蛋白輕度異常升高或正常。（5）EEG有彌漫性異常。（6）排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。6、治療（1）抗病毒及激素治療：地塞米松10~30mg，靜注持續(xù)10~14天緩慢減量，后改為口服強(qiáng)的松治療。（2）中醫(yī)治療：（3）促大腦合劑：（4）對癥治療：小劑量抗精神病藥物加高壓氧治療。（一）臨床表現(xiàn)1、急性精神障礙1）意識障礙為主要特征伴精神病性癥狀。2）外傷性遺忘（PTA)3）腦衰弱綜合征：見于急性期或恢復(fù)期。4）腦外傷后急性障礙五、腦外傷所致精神障礙2、慢性精神障礙1）智能障礙2）人格改變3）腦外傷后精神病性癥狀4）腦震蕩后綜合征（二）診斷及治療1.外傷史（性質(zhì)、部位、程度、有無意識障礙、意識障礙持續(xù)時間、有無記憶障礙及遺忘、外傷后的治療情況等）2.病人的人格特征和是否有精神病史3.精神檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查CT、MRI治療：小劑量開始，逐步加量1.神經(jīng)外科治療2.治療精神癥狀（譫妄、幻覺、妄想、精神運(yùn)動性興奮、抑郁和智能障礙等）3.心理治療六、癲癇性精神障礙臨床表現(xiàn)（一）發(fā)作前精神障礙先兆（aura)

前驅(qū)癥狀(prodrome)（二）發(fā)作時精神障礙1.自動癥(epilepticautomatisms)2.神游癥(fugue)3.朦朧狀態(tài)(twilightstate)(三）發(fā)作后精神障礙可出現(xiàn)意識障礙、自動癥、朦朧狀態(tài)、幻覺和躁動行為等（四）發(fā)作間精神障礙1.癲癇性精神病1)慢性精神分裂癥狀態(tài)2）短暫的精神分裂癥樣發(fā)作3）情感性障礙2.人格障礙3.智能障礙4.其他診斷：1.病程為發(fā)作性2.突然發(fā)作、突然停止、持續(xù)時間短3.EEG檢查治療：1.抗癲癇治療2.抗精神病治療七、顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙臨床表現(xiàn)（一）一般癥狀1.顱內(nèi)高壓癥狀2.精神癥狀（二）腦部局灶性損害所致精神障礙1、額葉：常有人格改變，智力有所減退，模仿動作和言語，自知力受累。2、頂葉：思維緩慢、遲鈍、視覺空間定向困難（非優(yōu)勢側(cè)病變），言語障礙，失用等。3、顳葉：常有智力缺陷及人格改變，癲癇、精神自動癥發(fā)作，感知綜合障礙。4、枕葉：可引起復(fù)雜的視覺認(rèn)知功能障礙及原始性幻覺。5、胼胝體：情感障礙（前部）、智能缺損（后部）、情感淡漠、人格改變。6、間腦：可引起嗜睡和睡眠過度，貪食、內(nèi)分泌障礙及進(jìn)行性智力衰退。（三）診斷和治療1.局灶性神經(jīng)體征或局灶性癲癇發(fā)作及顱內(nèi)高壓、2.CT、MRI治療：八、HIV/AIDS所致精神障礙

是由