痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松營(yíng)養(yǎng)治療

嘌呤是核酸的組成成分。DNA和RNA中的嘌呤組成均為腺嘌呤和鳥(niǎo)嘌呤。

第一頁(yè)，共50頁(yè)。痛風(fēng)是由于嘌呤合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過(guò)多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在軟骨、軟組織、腎臟以及關(guān)節(jié)處，所引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病。痛風(fēng)的定義帝王病

第二頁(yè)，共50頁(yè)。人體尿酸來(lái)源有兩個(gè)途徑。外源性占20%，來(lái)自富含嘌呤或核蛋白食物在體內(nèi)的消化代謝；內(nèi)源性占80%，是由體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖和其它小分子化合物合成的核酸所分解而來(lái)。從食物攝取或體內(nèi)合成的嘌呤最終代謝產(chǎn)物是尿酸。高尿酸血癥主要是內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂、尿酸排出減少與生成增多所致。在原發(fā)性痛風(fēng)中，80%～90%的發(fā)病直接機(jī)制是腎小管對(duì)尿酸的清除率下降。

預(yù)防為主，避免誘發(fā)因素，早期診斷、有效治療重視營(yíng)養(yǎng)治療尿酸來(lái)源：核蛋白：真核細(xì)胞中定位于細(xì)胞核內(nèi)的蛋白質(zhì)的總稱。

第三頁(yè)，共50頁(yè)。流行病學(xué)

患病率歐洲0.13％～0.36％美國(guó)0.30％（20世紀(jì)80年代）英國(guó)、美國(guó)

1％（1993年）高尿酸血癥和痛風(fēng)的陽(yáng)性檢出率已呈上升趨勢(shì)因地區(qū)、生活習(xí)慣、種族不同而異男性多于女性第四頁(yè)，共50頁(yè)。發(fā)病率金門(mén)島＞

30歲男性女性高尿酸血癥25.8%15.0%痛風(fēng)11.5%3%上海1997年

2130名居民調(diào)查高尿酸血癥10.1％痛風(fēng)0.30％

1998年

15歲男性女性高尿酸血癥14.2%7.1%

痛風(fēng)0.77%0.34%天津＞

60歲422例痛風(fēng)32.7%

患病率與年齡有關(guān)女性絕經(jīng)后發(fā)病率增高第五頁(yè)，共50頁(yè)。天津市干部、高級(jí)知識(shí)分子

體重指數(shù)與高尿酸血癥的發(fā)病率關(guān)系(n1752)項(xiàng)目檢查數(shù)發(fā)病數(shù)％

BMI<23335339.323≤BMI<254086515.925≤BMI<3087219522.4BMI≥301174034.2(2001年）第六頁(yè)，共50頁(yè)。病因及發(fā)病機(jī)制血尿酸值要保持在穩(wěn)定狀態(tài)每天產(chǎn)生的尿酸生成速率與排出率平衡嘌呤合成代謝尿酸排泄血清尿酸值高尿酸血癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性痛風(fēng)營(yíng)養(yǎng)治療第七頁(yè)，共50頁(yè)。遺傳性因素原發(fā)性痛風(fēng)是x連鎖隱性遺傳占痛風(fēng)的90%10％～25％有痛風(fēng)家族史遺傳為多基因多種因素（種族、年齡、性別、飲食及腎功能等）有2種先天性嘌呤代謝異常癥是性連鎖的遺傳女性為攜帶者男性發(fā)病占1％～2％

第八頁(yè)，共50頁(yè)。環(huán)境因素環(huán)境因素：飲食—高嘌呤飲食、酒精

疾病—肥胖、高血壓病、慢性腎衰、糖尿病酸中毒

藥物—利尿劑、小劑量水楊酸、濫用瀉藥等誘發(fā)因素：激烈運(yùn)動(dòng)、酗酒、缺氧、外科手術(shù)、放療化療、受涼、體重減輕過(guò)快等繼發(fā)性痛風(fēng)（高尿酸血癥）：糖原累積病

貪酒者，喜食海鮮類產(chǎn)品及動(dòng)物內(nèi)臟、肉類，以及肥胖、缺乏鍛煉的人群易患病。第九頁(yè)，共50頁(yè)。臨床表現(xiàn)四個(gè)階段無(wú)癥狀性高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)發(fā)作間歇期痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床上，多表現(xiàn)單關(guān)節(jié)或單側(cè)發(fā)作累及跖趾關(guān)節(jié)，患處腫脹呈暗紅色。痛風(fēng)多發(fā)于中老年人，且男性多于女性。由于血液中尿酸長(zhǎng)期增高是痛風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵原因?？梢?jiàn)于耳廓及關(guān)節(jié)隆突部，如肘關(guān)節(jié)，第一跖趾關(guān)節(jié)

第十頁(yè)，共50頁(yè)。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急起病首次常在夜間發(fā)作最常見(jiàn)部位第一跖趾約85％～90％是單關(guān)節(jié)受累受累關(guān)節(jié)—數(shù)小時(shí)發(fā)熱、發(fā)紅、腫脹、疼痛

疼痛持續(xù)—24～48小時(shí)

病程持續(xù)—數(shù)小時(shí)或數(shù)日

癥狀消退—關(guān)節(jié)部位有脫屑、膚色變暗少數(shù)非典型發(fā)作—癥狀輕，1～2天緩解急性發(fā)作未及時(shí)治療—關(guān)節(jié)炎遷延不愈或累及多關(guān)節(jié)第十一頁(yè)，共50頁(yè)。急性痛風(fēng)發(fā)作間歇期間歇期是指2次急性發(fā)作間第2次發(fā)作好發(fā)于首次后的6個(gè)月～

2年間少數(shù)5～10年未經(jīng)有效治療發(fā)作頻率間歇期

癥狀加劇持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)受累關(guān)節(jié)增加首次發(fā)作后進(jìn)入亞急性期或慢性期第十二頁(yè)，共50頁(yè)。痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石是痛風(fēng)特征性損害形成時(shí)間：3～42年平均為11.6年與血清尿酸水平與病程時(shí)間呈正相關(guān)是一種慢性的異物樣反應(yīng)為黃白色大小不一的隆起小如芝麻、大如雞蛋、初期質(zhì)軟，隨纖維增生逐漸硬如石表皮菲薄易破潰成瘺管有白色糊狀物排出（尿酸鈉結(jié)晶）發(fā)生部位第一大足趾、指、腕、肘，甚至可累及心臟關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、造成肢體畸形和功能障礙未經(jīng)治療者約有50％出現(xiàn)痛風(fēng)石第十三頁(yè)，共50頁(yè)。痛風(fēng)的腎臟病變20％左右病人有慢性進(jìn)展性腎臟病臨床表現(xiàn)腰痛浮腫高血壓輕度蛋白尿尿呈酸性血尿等晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥或尿毒癥早期診斷及時(shí)治療病變可減輕病情可緩解第十四頁(yè)，共50頁(yè)。腎結(jié)石男性＞女性高尿酸血癥期結(jié)石的發(fā)生率約40％癥狀與結(jié)石的大小、形狀、部位有關(guān)約40％～50％

為腰或上腹部間歇發(fā)作性疼痛結(jié)石處于腎盂輸尿管連接處、輸尿管時(shí)出現(xiàn)腎絞痛與血尿臨床表現(xiàn)臉色蒼白、冷汗、虛脫等肉眼血尿、顯微鏡血尿、常伴尿路感染第十五頁(yè)，共50頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)治療

第十六頁(yè)，共50頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)治療關(guān)鍵是限制嘌呤飲食尿酸為嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，由細(xì)胞代謝分解的核酸，

其他嘌呤類化合物及食物中的嘌呤經(jīng)酶分解而來(lái)禁用高嘌呤食物,根據(jù)病情調(diào)整膳食中的嘌呤含量，病人應(yīng)長(zhǎng)期控制嘌呤攝入第十七頁(yè)，共50頁(yè)。限制總能量、保持適宜體重、避免和治療超重和肥胖急性關(guān)節(jié)炎期食物嘌呤量〈150mg/d急性發(fā)病初3日選用基本不含嘌呤或含嘌呤很少的食物慢性關(guān)節(jié)炎期每周5天－低嘌呤飲食嘌呤在100mg～150mg/d左右每周2天－不含嘌呤或嘌呤量很少的食物限制嘌呤飲食可減少尿酸200mg～400mg/d減輕體重應(yīng)循序漸進(jìn)，否則容易導(dǎo)致酮癥或痛風(fēng)急性發(fā)作第十八頁(yè)，共50頁(yè)。選擇低嘌呤食物外源性尿酸占體內(nèi)總尿酸的20％嚴(yán)格的飲食控制使血尿酸下降10mg～20mg/L嚴(yán)格嘌呤飲食控制保持適宜的體重良好的飲食行為

健康的生活方式第十九頁(yè)，共50頁(yè)。常見(jiàn)食物嘌呤含量（mg/100g）

食物含量食物含量大米18.1豬肉122.5面粉17.1牛肉83.7玉米9.4雞肉140.3馬鈴薯5.6肝233.0黃豆166.5腎132.6四季豆29.7腦175.0白菜12.6胰臟825.0芹菜10.3草魚(yú)140.2韭菜25.0鯉魚(yú)137.1黃瓜14.6沙丁魚(yú)295.0絲瓜11.4鳳尾魚(yú)363.0蘋(píng)果0.9帶魚(yú)291.6西瓜1.1烏賊87.9牛奶1.4牡蠣239.0雞蛋0.8蛤蜊316.0第二十頁(yè)，共50頁(yè)。含嘌呤較少（100g含量＜50mg）谷薯類大米米粉小米糯米大麥小麥?zhǔn)w麥富強(qiáng)粉面粉通心粉掛面面條饅頭麥片白薯馬鈴薯芋頭蔬菜類白菜卷心菜芥菜芹菜空心菜芥藍(lán)菜韭菜黃瓜苦瓜冬瓜絲瓜西葫蘆青椒蘿卜洋蔥番茄萵苣泡菜咸菜蔥姜四季豆水果類橙桔蘋(píng)果梨桃西瓜哈密瓜香蕉果醬蛋、乳類雞蛋鴨蛋彩蛋牛奶奶粉酸奶煉乳硬果及其他豬皮海蜇皮海藻紅棗葡萄干木耳蜂蜜瓜子杏仁栗子蓮子花生核桃仁花生醬枸杞茶咖啡巧克力

第二十一頁(yè)，共50頁(yè)。含嘌呤中等高（100克含50～150mg）米糠麥麩麥胚粗糧綠豆紅豆花豆豌豆菜豆豆腐干豆腐青豆黑豆豬肉牛肉小牛肉羊肉雞肉兔肉鴨鵝鴿火雞火腿牛舌鱔魚(yú)鰻魚(yú)鯉魚(yú)草魚(yú)鱈魚(yú)鮭魚(yú)黑鯧魚(yú)大比目魚(yú)魚(yú)丸蝦龍蝦烏賊螃蟹鮮豌豆昆布第二十二頁(yè)，共50頁(yè)。含嘌呤高的食物（100g含150～1000mg）豬肝牛肝牛腎豬小腸腦胰臟白帶魚(yú)沙丁魚(yú)鳳尾魚(yú)鰱魚(yú)鯡魚(yú)鯖魚(yú)小魚(yú)干牡蠣蛤蜊濃肉汁濃雞湯火鍋湯酵母粉第二十三頁(yè)，共50頁(yè)。多食用蔬菜水果類的食物多吃新鮮水果和蔬菜補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)增加堿性食物攝入，使尿液pH值升高，利于尿酸鹽溶解西瓜與冬瓜不但屬堿性食物，且有利尿作用屬堿性食物蔬菜類水果類鮮果汁馬鈴薯甘薯海藻紫菜海帶第二十四頁(yè)，共50頁(yè)。合理的膳食結(jié)構(gòu)適當(dāng)限制能量、蛋白質(zhì)、脂肪的飲食能量：切忌猛減以防止體脂分解過(guò)快導(dǎo)致酮癥，抑制尿酸排出誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。合理供給碳水化合物

55％～65％，具有抗生酮和利尿酸排出的作用，但果糖可增加尿酸生成應(yīng)少攝入。低蛋白質(zhì)0.8g～1.0g/kg/d

50g～70g/d

牛奶、雞蛋不含核蛋白，為蛋白質(zhì)來(lái)源高蛋白飲食易導(dǎo)致嘌呤增高，尿酸增加低脂肪40～50g/d左右以利尿酸排泄過(guò)多脂肪阻礙腎臟排泄尿酸的作用注意補(bǔ)充維生素B族和維生素C第二十五頁(yè)，共50頁(yè)。液體攝入量充足充足的液體入量增加尿酸溶解利于尿酸排出預(yù)防尿酸腎結(jié)石延緩腎臟進(jìn)行性損害鼓勵(lì)多飲水淡茶水礦泉水鮮果汁豆?jié){保持尿量在2000ml/d以上稀釋尿液夜間也應(yīng)補(bǔ)充水分每日沐浴可促使尿酸排泄第二十六頁(yè)，共50頁(yè)。禁酒飲酒后體內(nèi)乳酸堆積乳酸與尿酸的排泄具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用致體內(nèi)血尿酸增高饑餓時(shí)酗酒常是痛風(fēng)急性發(fā)作的誘因飲啤酒

啤酒含有嘌呤血尿酸濃度增高產(chǎn)生大量乙酰輔酶A使脂肪酸合成增加，甘油三脂升高忌飲酒第二十七頁(yè)，共50頁(yè)。建立良好的飲食習(xí)慣避免暴飲暴食定時(shí)定量，少食多餐注意烹調(diào)方法肉類煮后棄湯可減少嘌呤量

少用刺激調(diào)味品第二十八頁(yè)，共50頁(yè)。藥物與營(yíng)養(yǎng)素的關(guān)系不宜長(zhǎng)期大量補(bǔ)充降低尿酸排泄的維生素?zé)熕帷⒕S生素B1、維生素B12用秋水仙堿、丙磺舒治療時(shí)避免攝入大劑量維生素C大量飲水促進(jìn)尿酸排泄第二十九頁(yè)，共50頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理１、加強(qiáng)健康教育意識(shí)；2、鼓勵(lì)患者多飲水；3、正確選用低嘌呤食物。4、食物選擇（1）宜用：含嘌呤低的食物，乳制品，雞蛋及其制品，蔬菜，水果，硬果（2）忌用：急性、慢性關(guān)節(jié)炎期含嘌呤高的食品第三十頁(yè)，共50頁(yè)。慢性高尿酸血癥腎病如出現(xiàn)中度或重度腎功能不全應(yīng)給予低蛋白飲食按0.6g/kg/d

至少1/2屬高生物效價(jià)如無(wú)肥胖因素，能量應(yīng)充足保證正氮平衡一般給予126～146KJ/kg/d(30～35kcal/kg/d)鈉攝入1000～3000mg(40～120mmol/d)水?dāng)z入1500～3000ml鉀不超過(guò)70mmol/d近年研究顯示大都蛋白能減少腎損害延緩慢性腎功能惡化方面的作用優(yōu)于動(dòng)物蛋白第三十一頁(yè)，共50頁(yè)。對(duì)病人及家屬指導(dǎo)和出院醫(yī)囑內(nèi)容說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)治療的作用和重要性制定營(yíng)養(yǎng)治療方案的依據(jù)和對(duì)家屬的指導(dǎo)糾正不良飲食和生活方式選用正確的食物烹飪方法實(shí)行科學(xué)的采購(gòu)知識(shí)第三十二頁(yè)，共50頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥osteoporosis:生理性或病理性骨礦物質(zhì)丟失機(jī)械性骨功能不全或骨折危險(xiǎn)性增加。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥第三十三頁(yè)，共50頁(yè)。（一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素1、蛋白質(zhì)長(zhǎng)期缺乏致血漿蛋白降低，骨基質(zhì)蛋白合成不足，容易出血骨質(zhì)疏松2、鈣3、磷4、維生素D第三十四頁(yè)，共50頁(yè)。（二）營(yíng)養(yǎng)治療1、保證鈣的正常攝入：保證各人群的需要；膳食補(bǔ)鈣：牛奶、蝦皮、芝麻、海帶、蝦類等。鈣制劑：碳酸鈣、枸櫞酸鈣為主。第三十五頁(yè)，共50頁(yè)。2、維生素D充足攝入富含維生素D的食物：沙丁魚(yú)、蝦、動(dòng)物肝臟。維生素D強(qiáng)化食品：牛奶、巧克力等。維生素D制劑：特殊人群。重視日光浴第三十六頁(yè)，共50頁(yè)。3、磷的適量攝入：成人每日磷的推薦攝入量為：800mg，過(guò)量抑制鈣的吸收。含磷豐富的食物：豆類、瓜子、花生、茶葉等。血磷濃度穩(wěn)定性差。注意！第三十七頁(yè)，共50頁(yè)。4、維生素C與骨質(zhì)疏松癥有一定關(guān)系！是骨基質(zhì)羥輔氨酸合成不可缺少的成分第三十八頁(yè)，共50頁(yè)。（三）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1、主動(dòng)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)咨詢2、提倡運(yùn)動(dòng)；3、開(kāi)展個(gè)性化教育；4、食物的選擇宜用：富含鈣的食物，VitD的食物忌用食品：高磷酸鹽添加劑、動(dòng)物內(nèi)臟。第三十九頁(yè)，共50頁(yè)。病例患者男56歲右足拇趾關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛2年急性發(fā)作1天就診2年前出現(xiàn)右足拇趾關(guān)節(jié)紅腫、灼熱，疼痛、活動(dòng)受限經(jīng)秋水仙堿等藥物治療后疼痛消失此后在勞累、飲酒后疼痛多次發(fā)作1天前晚餐吃火鍋、喝啤酒后，午夜疼痛急性發(fā)作無(wú)風(fēng)濕、類風(fēng)濕病史及外傷史第四十頁(yè)，共50頁(yè)。病案分析針對(duì)這個(gè)病例分析有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①第一跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)受限血尿酸血白細(xì)胞紅細(xì)胞沉降率是典型的原發(fā)性痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎期②病情反復(fù)已經(jīng)2年，病情尚屬穩(wěn)定未影響到其他關(guān)節(jié)及其他的臟器③主訴多次發(fā)作的誘因與疲勞、飲酒有關(guān)第四十一頁(yè)，共50頁(yè)。查體身高170cm

體重75kgT38℃右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫皮膚溫度高觸痛明顯活動(dòng)受限其他關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞11.52×109/L

尿常規(guī)、肝腎功能正常血尿酸514mmol/L紅細(xì)胞沉降率18mm/h

抗“O”類風(fēng)濕因子均陰性免疫球蛋白正常腹部平片未見(jiàn)異常第四十二頁(yè)，共50頁(yè)。

根據(jù)患者的特點(diǎn)，需進(jìn)行健康教育①痛風(fēng)的發(fā)病特點(diǎn)與常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)②做好平衡膳食，合理營(yíng)養(yǎng)的前提下要避免攝入含嘌呤量多的食物③加強(qiáng)對(duì)痛風(fēng)并發(fā)癥的監(jiān)控如痛風(fēng)性腎結(jié)石、痛風(fēng)性腎病社區(qū)的慢性病管理要建立病例檔案定期隨訪相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)根據(jù)病人的病情進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)第四十三頁(yè)，共50頁(yè)。限制嘌呤飲食該病例目前處于急性關(guān)節(jié)炎期應(yīng)選用基本不含嘌呤或含嘌呤很少的食物嚴(yán)格限制嘌呤在＜150mg/d緩解后仍應(yīng)禁食嘌呤含量高的食物有限制地選用嘌呤中等含量的食物，肉類消費(fèi)＜120g/d不要在一餐中進(jìn)食肉類過(guò)多，可進(jìn)食嘌呤含量低的食物患者發(fā)展至慢性關(guān)節(jié)炎期可采取每周中5天采用低嘌呤飲食，嘌呤在100～150mg/d左右2天采用不含嘌呤或含嘌呤很少的食物

第四十四頁(yè)，共50頁(yè)。多吃新鮮水果和蔬菜等堿性食物

補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)調(diào)節(jié)尿PH，促進(jìn)尿酸的排泄多飲水，每天應(yīng)堅(jiān)持飲溫開(kāi)水2000～2500ml禁酒、咖啡、茶、可可適量辛辣刺激調(diào)味品第四十五頁(yè)，共50頁(yè)。食譜制定根據(jù)食物的營(yíng)養(yǎng)成分考慮該病例患者的飲食習(xí)慣及嗜好的基礎(chǔ)上選用不含嘌呤或含嘌呤很少的食物計(jì)算選用食物的克數(shù)設(shè)計(jì)全日食譜第四十六頁(yè)，共50頁(yè)。飲食計(jì)算

根據(jù)案例患者的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算出全日總能量標(biāo)準(zhǔn)體重：170-105＝65kg總能量：痛風(fēng)病人的全日能量較正常人應(yīng)減少10％～15％可供能量0.10～0.13MJ(25～30kcal)/kg/d

65kg×25kcal/kg/d＝1625kcal/d碳水化合物：推薦碳水化合物占總能量的50％～60％1625kcal×60％＝975kcal975kcal