橈骨遠端骨折術中切線位透視檢測螺釘穿出的研究

橈骨遠端骨折術中切線位透視檢測螺釘穿出的研究[中圖分類號]R274.11;;;;;[文獻標識碼]A;;;;;[文章編號]1674-4721〔2019〕2〔a〕-0133-04[Abstract]ObjectiveToexplorethesensitivityandspecificityoftangentialfluoroscopyindetectingscrewperforationindistalradiusfractures.MethodsFromJanuary2016toSeptember2017，patientswithdistalradiusfracturetreatedbyopenreductionandvolarplateinternalfixationinourhospitalwereselectedanddividedintotwogroupsaccordingtothefollowingtwocriteriaaccordingtointraoperativefluoroscopy.①Atotalof131patientswithsuspiciousperforationofdistalradiusscrewthroughthearticularsurfacewereselectedastheanterolateralincisiongroupbystandardanterolateralfluoroscopy，andthentheanterolateralincisionfluoroscopyofdistalradiuswasperformed.②Atotalof115patientswithsuspiciousscrewpenetrationthroughthedorsalcortexwereselectedasthedorsalincisiongroupbystandardlateralfluoroscopy，andthenthedistalradiusdorsalincisionfluoroscopywasperformed.Three-dimensionalCTscansofwristjointswereperformedinbothgroupsabout3daysafteroperation.Thesensitivityandspecificityoftheanterolateralanddorsalcutswereanalyzed.Atthesametime，accordingtotheresultsofthree-dimensionalCTscans，thenumberofscrewpenetratingthedorsalcortexwascalculated，andwhichquadrantthescrewpenetratingthedorsalcortexwaslocated.Results①Thesensitivityandspecificityofthetangentialpositionfordetectingthenon-perforatedandperforatedarticularsurfacesofthescrewwere98.26%and81.25%respectivelyinthepositiveandlateralincisiongroup，accordingtoGartland-WerleyWristFunctionScore，theexcellentandgoodratewas79.05%.②Thesensitivityandspecificityoftangentialscrewdetectioninthedorsalsectiongroupwere99.01%and85.71%respectively，whichdidnotpenetratethedorsalcortexandpenetratedthedorsalcortex.Atotalof441distalradiusscrewswereinsertedintothedistalrow〔i.e.nearthearticularsurface〕.ThescrewpositionswerescannedbyCT：thefirstroom〔48，10.88%〕，thesecondroom〔144，32.65%〕，38，thethirdroom〔163，36.96%〕，0，thefourthroom〔86，19.50%〕and9.ConclusionThetangentpositionishighlyreliableforjudgingthescrewpenetratingthearticularsurfaceandthedorsalcortexofthedistalradiusfractur.Thescrewpenetratingthedorsalcortexismainlylocatedinthesecondandfourthcompartments，whichhascertainguidingsignificanceforjudgingthelengthofthescrewduringtheoperation.[Keywords]Distalradialfracture;Tangentialposition;Screw橈骨遠端骨折是上肢的一種多發(fā)骨折，對有移位、粉碎性并累及關節(jié)面或潛在不穩(wěn)定骨折，通常采用切開復位掌側鋼板螺釘內固定[1]。由于橈骨遠端自身的骨性解剖特點，術中X線影像常顯示螺釘進入關節(jié)或者穿透背側骨皮質，導致術者誤判，從而改變鋼板螺釘?shù)奈恢眉奥葆數(shù)拈L度，不能達到最佳地固定效果，假如背側螺釘過長會激惹拇長伸肌等背伸肌，導致術后腕痛及功能障礙。關于如何正確判斷術中鋼板最遠端螺釘是否穿破關節(jié)面、如何避免背側伸肌腱激惹，均會困擾術者。當前國內外不少學者針對此類問題進行了不少相關研究。國外文獻報道采用解剖傾斜位或切線位X線投射成像，可使X線成像較準確的反映橈骨遠端螺釘與關節(jié)的關系[2-3];Ozer等[4]在對橈骨遠端骨折經掌側鎖定鋼板固定后行腕關節(jié)背切位檢測螺釘穿透背側骨皮質的研究中發(fā)現(xiàn)，背切位能檢測出螺釘是否穿出第3間室，但未常規(guī)行術后CT驗證。國內相應報道較少，陳家明等[5]術中采用腕關節(jié)側斜位片影像檢查，可確認橈骨遠端螺釘是否進入關節(jié)，完整顯示橈骨遠端關節(jié)面，但術后未進行CT驗證其準確度，缺乏可靠證據(jù)。殷渠東等[6]在術后采用解剖傾斜位X線片及CT掃描判斷螺釘是否穿破關節(jié)，發(fā)現(xiàn)解剖傾斜位X線平片判斷橈骨遠端螺釘穿破關節(jié)具有高度的可靠性、可重復性和較高的診斷價值，但未進行術中透視驗證，缺乏直接、速效的驗證。正是由于當前對于橈骨遠端骨折采用掌側鎖定鋼板在術中存在諸多困擾，故設計了本研究，嘗試解決該類問題，為工作提供參考，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1一般資料收集2016年1月～2017年9月在我院行橈骨遠端骨折切開復位掌側鋼板內固定的患者，根據(jù)術中透視情況，按以下兩種標準入選并分為兩個組。①在術中選擇經過標準正側位X線透視顯示橈骨遠端螺釘可疑穿破關節(jié)面患者〔圖1A〕131例為正側切位組，然后行橈骨遠端正側切位透視，將131例患者分為未穿破關節(jié)面116例〔圖1B〕、穿破關節(jié)面15例〔圖1C〕;②在術中選擇經過標準側位X線透視顯示可疑螺釘穿出背側皮質患者115例〔圖2A〕為背切位組，然后行橈骨遠端背切位透視，將115例患者分為未穿出背側皮質102例〔圖2B〕，穿出背側皮質13例〔圖2C〕。以上兩組患者均于術后3d左右行腕關節(jié)三維CT檢查。1.2檢查方法①正切位：腕關節(jié)在手術臺上被置于極度旋后位〔掌側朝上〕，將C臂機球管向近端傾斜12°左右，以抵消掌傾角;②側切位：腕關節(jié)在手術臺上置于中立位〔拇指垂直朝上〕，將C臂機球管向遠端傾斜22°左右，以抵消尺偏角，X線經橈骨莖突射入;③背切位：腕關節(jié)極度屈腕、前臂豎起放于手術臺上，將C臂機球管的射線與橈骨遠端背側皮質約呈45°射入，即射線與Lister結節(jié)垂直〔圖3〕。1.3評價方法①將螺釘在正、側切位透視均未超過關節(jié)面視為未穿破關節(jié)面，正、側切位透視中有一個位置超過關節(jié)面視為穿破關節(jié)面;②將螺釘在背切位透視中未穿出背側皮質視為未穿出背側皮質，反之視為穿出背側皮質。以上兩組患者均于術后3d左右行腕關節(jié)三維CT檢查，以CT掃描螺釘位置結果為標準：矢狀面和冠狀面圖像上螺釘有一個位置超過關節(jié)面即視為穿破關節(jié)面〔圖4A〕，反之視為未穿破關節(jié)面〔圖4B〕，橫斷面圖像上有螺釘穿出背側皮質即視為穿出背側皮質〔圖5A〕，反之視為未穿出背側皮質〔圖5B〕。A.穿破關節(jié)面;B.未穿破關節(jié)面A.穿出背側皮質;B.未穿出背側皮質1.4分析方法分別分析正、側切位和背切位的敏感性[敏感性=A/〔A+C〕×100%]和特異度[特異度=D/〔B+D×100%]，〔A指真陽性例數(shù)、B指假陽性例數(shù)、C指假陰性例數(shù)、D指真陰性例數(shù)〕，同時根據(jù)三維CT掃描結果計算一共有多少螺釘穿破關節(jié)面或者穿出背側皮質，其中穿出背側皮質的螺釘又分別位于哪個間室〔圖6〕。2結果2.1不同檢測方法的敏感性和特異度正、側切位組中CT掃描螺釘位置：未穿破關節(jié)面115例，穿破16例，其敏感性和特異度分別是98.26%、81.25%;背切位組中CT掃描螺釘位置：未穿出背側皮質101例，穿出背側皮質14例，其敏感性和特異度分別是99.01%、85.71%〔表1〕。2.2三維CT掃描結果背切位組患者中橈骨遠端一共打入遠排〔即靠近關節(jié)面〕螺釘441枚，經過CT掃描螺釘位置：第1間室共48枚螺釘，穿出0枚，第2間室共144枚螺釘，穿出38枚，第3間室163枚，穿出0枚，第4間室86枚，穿出9枚。2.3腕關節(jié)功能評分隨訪至2017年9月，正、側切位組共隨訪了105例，平均隨訪12.3個月，根據(jù)Gartland-Werley腕關節(jié)功能評分表，其中優(yōu)22例，良61例，可18例，差4例〔圖7〕。A.術后腕關節(jié)背伸;B.術后腕關節(jié)掌屈;C.手術切口3討論本研究顯示，經過術后三維CT的驗證，正、側切位組中判斷螺釘未穿破關節(jié)面、穿破關節(jié)面的敏感性和特異度分別是98.26%、81.25%，提示術中采用正、側切線位透視判斷橈骨遠端螺釘是否穿破關節(jié)面的可靠性、可重復和診斷價值均較高，這與殷渠東等[6]的研究結果類似。但無法做到100%準確，可能與以下兩點有關。①橈骨遠端一般有多枚螺釘，切線位透視、特別是側切位上仍存在螺釘重疊;②橈骨遠端關節(jié)面呈凹陷型，凹陷的最大深度1～2mm，同時橈骨遠端關節(jié)面軟骨厚度1～2mm，因此橈骨遠端關節(jié)面掌背側連線位置基本與凹陷部關節(jié)面軟骨一致，同時術中透視的時候判斷螺釘是否穿破關節(jié)面具有一定干擾。陳剛等[7]的研究發(fā)現(xiàn)常用斜T型掌側鎖定鋼板的安置安全區(qū)為：螺釘孔中心距關節(jié)面邊緣均值男性為11.13mm，女性為10.97mm，有一定的指導意義。本研究還顯示，背切位組中判斷螺釘未穿出背側皮質、穿出背側皮質的敏感性和特異度分別是99.01%、85.71%，提示術中采用背切位透視判斷橈骨遠端螺釘是否穿出背側皮質的可靠性、可重復和診斷價值均較高，這與Ozer等[4]在對橈骨遠端骨折經掌側鎖定鋼板固定后行腕關節(jié)背切位檢測螺釘穿透背側骨皮質的研究類似，但仍然存在誤判，這與術中透視體位有關，該體位透視橈骨遠端與部分掌骨存在重疊影。對于個別因掌骨影干擾導致判斷困難的，筆者根據(jù)螺釘位于不同間室采取不同的處置辦法。本研究還顯示，背切位組中橈骨遠端遠排螺釘穿出背側皮質基本上位于第2間室〔80.85%〕和第4間室〔19.15%〕。這與橈骨遠端背側Lister結節(jié)的干擾有關，但該結果可以給工作者在術中透視時1個