肝性腦病的診斷與治療

肝性腦病的診斷與治療2013-07-18精選課件一、肝性腦病的定義肝性腦?。℉epaticencephalophy，HE）是在各種急慢性及終末期肝病的基礎上出現(xiàn)的以代謝紊亂為主要特征的一系列神經(jīng)、精神、功能失調(diào)綜合征。臨床表現(xiàn)為智力、認知、情感、行為舉止和精細運動方面的改變。HE是由于急性或慢性肝細胞功能衰竭或廣泛門-體靜脈分流所并發(fā)的大腦功能障礙，表現(xiàn)為神經(jīng)和精神系異常癥狀和體征。精選課件我國肝功能衰竭病因?qū)W特點乙型肝炎最多見、慢性肝病基礎上合并肝炎病毒感染、多種病毒疊加感染（HBV+HAV、HBV+HEV、HBV+CMV）藥物因素應引起高度重視：抗癆藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、中藥（治療皮膚病藥、骨關節(jié)藥、增生疾病藥、抗風濕藥、減肥藥等）感染：嚴重細菌和真菌感染導致敗血癥和膿毒血癥腫瘤化療或接受免疫抑制藥物后乙肝病毒再激活隨著認知和診斷技術(shù)的提高，自身免疫性肝炎檢出率逐漸提高年輕人：肝豆狀核變性等代謝性疾病各種手術(shù)后并發(fā)癥精選課件二、肝性腦病的命名和分類肝性腦?。℉E）臨床分類類型定義A型急性肝衰竭相關HEB型門-體分流相關HE，無內(nèi)在肝細胞疾病C型與肝硬化及門脈高壓和（或）門-體分流相關HE亞型發(fā)作性HE誘因型HE自發(fā)型（無明顯誘因）復發(fā)型

持續(xù)性HE輕型重型治療依賴型輕微HEHE分類簡易記憶法：A（Acute，急性)；B（Bypass，旁路）；C（Cirrhosis，肝硬化）顯性HE精選課件三、肝性腦病的分期（級）一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常。二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力減退，睡眠倒錯。踝陣攣、Babinski征、撲翼樣震顫陽性。三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主，昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）：神志完全喪失，，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)換氣過度。腦電圖明顯異常。精選課件四、肝性腦病的病因及誘因各種嚴重的急性和慢性肝病均可并發(fā)肝性腦病。急性肝病時HE的病因是由于大量的肝細胞壞死，常見病因為病毒、藥物或毒素引起的肝炎，也可由大量肝細胞變性，如妊娠脂肪肝、Reye綜合征等。慢性HE的發(fā)病與廣泛的門-體靜脈分流有關。肝臟被惡性腫瘤細胞廣泛浸潤時也可導致HE。精選課件氨的產(chǎn)生、吸收增加

蛋白攝入過多，消化道出血，感染，便秘低血容量

利尿，出血，大量放腹水，腹瀉及嘔吐門體分流

手術(shù)分流（TIPS）血管阻塞

門靜脈或肝靜脈血栓藥物

苯二氮類四、肝性腦病的病因及誘因精選課件發(fā)病機制氨中毒學說假神經(jīng)遞質(zhì)學說（1971年，parkes,fischer）氨基酸代謝不平衡學說（1975年，mutno）-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復合體學說（1982年，schafer,jones）胺,硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用星形膠質(zhì)細胞作用和內(nèi)源性阿片物質(zhì)（90年代以后）精選課件肝性腦病發(fā)病機制

腸道和體內(nèi)的一些有害代謝物 進入體循環(huán) 透過血腦屏障 導致大腦功能紊亂精選課件對腦能量代謝的影響：能量供應不足腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)功能障礙昏迷對星形膠質(zhì)細胞的影響：對興奮性神經(jīng)傳導的影響：干擾神經(jīng)細胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性或通過直接作用抑制神經(jīng)傳導對抑制性神經(jīng)傳導的影響：NH3可損害大腦皮層、丘腦、腦干、脊髓神經(jīng)的抑制性神經(jīng)傳導。NH3抑制Cl－從突觸后神經(jīng)元泵出，使神經(jīng)元突觸后膜抑制性突觸后電位喪失。五、肝性腦病的發(fā)病機制--氨代謝異常精選課件氨的代謝氨是機體正常代謝產(chǎn)物，具有毒性。腸道氨來源于：Gln在腸上皮細胞內(nèi)代謝產(chǎn)生及腸道細菌分解含氮物質(zhì)產(chǎn)生。體內(nèi)的氨主要在肝合成尿素而解毒。精選課件①谷氨酰胺形式NH3+GluGlnATPADP+Pi組織細胞內(nèi)產(chǎn)生的氨，轉(zhuǎn)變成谷氨酰胺后，運輸?shù)礁闻K，再分解為氨和谷氨酸，從而進行解毒。生理意義：谷氨酰胺是氨的解毒產(chǎn)物，也是氨的儲存及運輸形式。谷氨酰胺合成酶氨在血液中的轉(zhuǎn)運形式精選課件②丙氨酸形式生理意義：肌肉中氨以無毒的丙氨酸形式運輸?shù)礁闻K。氨在血液中的轉(zhuǎn)運形式精選課件谷氨酸的重新生成L-谷氨酸脫氫酶谷氨酸+H2O-酮戊二酸+NH3NAD（P）+NAD（P）H谷氨酸+丙酮酸-酮戊二酸+丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶在大腦中發(fā)生上述反應，大量消耗了-酮戊二酸和NADPH，引起中毒癥狀。在肌肉中，可利用這一反應生成的谷氨酸的轉(zhuǎn)氨基作用，生成丙氨酸，將氨轉(zhuǎn)運到肝臟中去。精選課件草酰乙酸檸檬酸異檸檬酸a-酮戊二酸琥珀酰輔酶A琥珀酸延胡索酸蘋果酸乙酰輔酶A2CO2三羧酸循環(huán)過程精選課件為機體提供大量的能量。

TCA循環(huán)是糖、脂類、蛋白質(zhì)代謝聯(lián)絡的樞紐。TCA循環(huán)中間產(chǎn)物脂肪酸、氨基酸合成代謝分解代謝產(chǎn)物C2O+H2O+能量TCA循環(huán)既是物質(zhì)分解代謝的組成部分，亦是物質(zhì)合成的重要步驟，為其他生物合成提供原料。三羧酸循環(huán)的生物學意義精選課件鳥氨酸循環(huán)氨基酸谷氨酸谷氨酸氨甲酰磷酸鳥氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨琥珀酸鳥氨酸精氨酸延胡索酸草酰乙酸氨基酸谷氨酸-酮戊二酸天冬氨酸ATPAMP+PPiH2O2ATP+CO2+NH3+H2O2ADP+Pi基質(zhì)線粒體胞液NH2-C-NH2O尿素精選課件血氨在HE的發(fā)病機制中仍占主要的地位，大多數(shù)HE的病理生理可用氨代謝異常解釋。氨吸收增多：腸道菌群失調(diào)、細菌分解蛋白質(zhì)（消化道岀血）產(chǎn)氨是主要來源；患者躁動，肌肉中腺苷酸分解產(chǎn)氨；少量來源于尿素（腎功能障礙、氮質(zhì)血癥）被尿素酶降解；氨清除減少：血漿氨主要在肝臟通過尿素循環(huán)產(chǎn)生尿素而清除，也能與α酮戊二酸結(jié)合形成谷氨酸，谷氨酸進一步與氨結(jié)合形成谷氨酰胺。五、肝性腦病的發(fā)病機制--氨代謝異常精選課件五、肝性腦病的發(fā)病機制--門-體分流Sherlock等1954年創(chuàng)立“門-體分流性腦病”的概念，迄今對理解HE的發(fā)生及治療仍具有重要參考價值。HE的發(fā)生主要是來源于腸道及體內(nèi)的一些有害代謝產(chǎn)物，由于肝細胞大量壞死、有效肝細胞總數(shù)明顯減少，因而不能被解毒或清除，或因肝內(nèi)、外的門-體側(cè)枝循環(huán)，有害物質(zhì)繞過肝臟，不被破壞，最終進入體循環(huán)，透過血腦屏障，導致大腦功能紊亂。精選課件門靜脈高壓與側(cè)枝循環(huán)開放精選課件門靜脈CT成像精選課件TIPS精選課件五、肝性腦病的發(fā)病機制--腦水腫目前認為，在氨和炎性反應的共同作用下，HE患者腦組織中神經(jīng)膠質(zhì)細胞，尤其是星形膠質(zhì)細胞的腫脹是HE發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)。精選課件腦組織內(nèi)無尿素合成循環(huán)。星型膠質(zhì)細胞是大腦內(nèi)惟一可以代謝氨的場所。腦組織過多的氨在星形膠質(zhì)細胞內(nèi)轉(zhuǎn)化成谷氨酸、谷氨酰胺并造成谷氨酰胺堆積，引起滲透壓升高導致腦水腫。谷氨酸星型膠質(zhì)細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺（調(diào)節(jié)滲透壓，水內(nèi)流）氨五、肝性腦病的發(fā)病機制--腦水腫精選課件給患SIRS的肝硬化患者口服氨基酸溶液誘導出高氨血癥，患者的神經(jīng)心理測試成績變差。SIRS得到控制，炎性標志物（TNF、IL21、IL26）水平降至正常，即使給予口服氨基酸溶液誘導出高氨血癥，但患者的神經(jīng)心理測試成績沒有變差。這提示炎性反應和炎性細胞因子在HE發(fā)病機制中發(fā)揮了重要作用。還有研究表明，血液中升高的TNF水平會刺激星形膠質(zhì)細胞釋放IL21、IL26等細胞因子，而TNF、IL21、IL26都能影響血腦屏障的完整性，TNF還能促進血氨彌散進入星形膠質(zhì)細胞進一步加重細胞腫脹。五、肝性腦病的發(fā)病機制--炎性反應和炎性細胞因子精選課件五、肝性腦病的發(fā)病機制--其它代謝異常GABA和內(nèi)源性苯丙二氮類色氨酸和羥氨酸氨基酸失衡和假性神經(jīng)遞質(zhì)其它神經(jīng)毒性物質(zhì)錳中毒；甲硫氨酸抑制神經(jīng)突觸傳遞；硫醇類抑制抑制Na+-K+-ATP酶干擾線粒體的電子傳遞以及抑制腦內(nèi)氨的解毒；短鏈脂肪酸抑制氧化磷酸化；其它因素：低鈉、低鉀、低血糖、堿中毒等精選課件氨代謝引起星形膠質(zhì)細胞腫脹氨代謝引起腦能量代謝障礙谷氨酰胺介導的氧化應激和線粒體損傷血腦屏障結(jié)構(gòu)和功能的改變變導致腦水腫其他因素如感染、炎癥、細胞因子、腸源性的內(nèi)毒素血癥，導致體內(nèi)大量的炎癥介質(zhì)（如IL-1、IL-6）和細胞因子（如TNF-α）聚集，加重HE的發(fā)展。五、肝性腦病的發(fā)病機制—小結(jié)精選課件五、肝性腦病的發(fā)病機制—小結(jié)各種假說趨向融合高血氨是重要聯(lián)結(jié)點多種因素共同作用是關鍵精選課件六、肝性腦病的診斷顯性HE（OHE）：病史、臨床表現(xiàn)（精神、行為）；WestHawen分級；HE計分；輕微HE（MHE）：紙筆測試、電生理測試血氨檢測（肝硬化尤其失代償期列為常規(guī)）腦成像（MRI、CT）：評估腦水腫，排除其它引起或加重HE的原因（如硬膜下血腫）精選課件MHE研究的意義MHE患者眾多：肝硬化患者中46%-60%。MHE隱蔽性強：形似正常，無性格、行為和意識改變；但該類患者精細動作和感知功能受損。MHE危害大：3年內(nèi)56%的MHE發(fā)展為HE。MHE干預效果好：賈林等應用乳果糖治療6個月，明顯改善預后。精選課件六、肝性腦病的診斷①嚴重肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)支循環(huán)；②精神紊亂、昏睡或昏迷；③肝性腦病的誘因；④明顯肝功能損害或血氨增高；⑤撲翼（擊）樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。對肝硬化患者進行常規(guī)的精細的心理智能試驗和（或）電生理檢測可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。精選課件七、肝性腦病的治療一、消除誘因及時控制細菌感染預防和治療上消化道出血肝性腦病患者出現(xiàn)狂躁不安或有抽搐時，禁用嗎啡、水合氯醛、度冷丁及速效巴比妥類，可減量使用安定、東莨菪堿，非那根、撲爾敏等可作鎮(zhèn)靜藥代用。避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水，注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。避免過量蛋白質(zhì)的攝入并保持大便通暢。精選課件七、肝性腦病的治療二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（一）飲食開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主要食物。神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40～60g／d。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便。精選課件七、肝性腦病的治療二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（二）清潔腸道清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，乳果糖灌腸作為首選。

乳果糖口服后在結(jié)腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收（結(jié)腸內(nèi)pH＞6，NH3彌散入血；pH＜6，NH3從血液轉(zhuǎn)至腸腔）。（三）抑制細菌生長（腸道管理）口服新霉素2～4g／d，少數(shù)患者出現(xiàn)聽力或腎功能減退，療程應＜1月。口服甲硝唑0.2g，4次／日，療效和新霉素相同，適用于腎功能不良者。

利福昔明1200mg/日，療程21d，可作為治療HE的一線用藥。微生態(tài)制劑：益生菌，益生原。精選課件“腸-肝軸”的概念和臨床意義指腸道與肝臟在功能上存在著廣泛聯(lián)系并相互作用。1.肝臟與腸道有共同的胚胎起源-前腸；2.解剖上肝臟與腸道通過門靜脈相互聯(lián)系，門靜脈中有來自腸道的細菌產(chǎn)物（內(nèi)、外毒素）、食物抗原以及環(huán)境毒素（氨）等；3.肝臟疾病與腸道疾病常同時伴發(fā)，比如肝硬化時腸粘膜受損導致細菌移位發(fā)生SBP，短腸綜合征和空回腸旁路手術(shù)患者易患脂肪肝；4.關注腸道可以使肝臟疾病治療獲益（治肝先治腸），反之亦然。精選課件七、肝性腦病的治療三、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂（一）降氨藥物①谷氨酸鉀和谷氨酸鈉②精氨酸③門冬氨酸-鳥氨酸有顯著的降氨作用。降氨藥對慢性反復發(fā)作的門體分流性腦病的療效較好，對重癥肝炎所致的急性肝性腦病無效。（二）GABA／BZ復合受體拮抗藥氟馬西尼（flumazenil）。（三）人工肝四、肝移植肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，各種頑固、嚴重的肝性腦病在肝移植術(shù)后能得到顯著的改善。谷氨酸鈉、谷氨酸鉀僅能暫時性降低血氨，且不易透過血腦屏障，效果差，又可造成堿血癥，無繼續(xù)應用價值。精氨酸降血氨也不顯著，只用于糾正堿中毒。精選課件七、肝性腦病的氨基酸治療中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會推薦：肝硬化患者帶稱其能量供給量按25-35kal/kg/d，合并營養(yǎng)不良可酌情增加，合并肝性腦病應減低能量供給?？蛇m當加用胰島素，糖：胰島素=4-6g∶1U。能量不足部分由脂肪乳補充。輕度肝性腦?。ǎ饥蚨龋┛梢灾苯邮褂脴藴拾被嶂苿Ｖ囟雀涡阅X病應使用支鏈氨基酸。精選課件八、肝性腦病合并低鈉血癥的治療低鈉血癥分類：

1.細胞外液容量減少的低鈉血癥：①胃腸道丟失、過度利尿使水鈉排除致血容量減少伴低鈉②表現(xiàn)為脫水、腎前性腎功能衰竭，無浮腫、腹水。2.細胞外液容量增加的低鈉血癥（稀釋性低鈉血癥）：表現(xiàn)為浮腫、腹水、低鈉。精選課件低鈉血癥治療：不論哪種低鈉血癥，切忌過快糾正！否則可導致臨床癥狀加重，發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘改變，患者出現(xiàn)四肢麻痹，昏迷，甚至死亡。在評估低鈉血癥的時候，癥狀和臨床判斷比單純血鈉濃度指標更重要。八、肝性腦病合并低鈉血癥的治療精選課件低鈉血癥治療：通常認為血鈉低于130mmol/L時開始治療。細胞外液容量減少的低鈉血癥：應積極補充生理鹽水和電解質(zhì)，并去除病因（停利尿劑）。細胞外液容量增加的低鈉血癥：1.限制液體入量（＜1L/d），效果欠佳。2.高張鈉鹽，效果有限，可能加重浮腫、腹水。3.補充白蛋白可提高血鈉濃度。4.Vaptans類藥物治療，血管加壓素受體拮抗劑。八、肝性腦病合并低鈉血癥的治療精選課件九、肝性腦病合并頑固性腹水的治療頑固性腹水分類：

利尿劑抵抗性腹水—限Na+和利尿劑無應答利尿劑難治性腹水—發(fā)生利尿劑誘導的并發(fā)癥發(fā)生機制：

內(nèi)分泌改變—水鈉潴留，擴血管物質(zhì)增加循環(huán)異常—有效循環(huán)量↓，淋巴回流障礙，腎前性缺血低蛋白血癥—血漿膠體滲透壓↓門脈壓力↑--基礎，始動因素精選課件頑固性腹水治療：腹腔大量放液（LVP）聯(lián)合輸注白蛋白。腹水1L：白蛋白8gLVP＞5L，只推薦輸注白蛋白擴容血鈉≥130mmol/L不必補充鈉鹽（保持）；血鈉≤120mmol/L應補充鈉鹽，但不宜過快（中樞脫髓鞘改變）；鈉正常時可以不限水。尿鈉排泄＜30mmol/日的頑固性腹水應停止長期利尿劑治療。TIPS不推薦用于肝衰竭、肝性腦病、合并感染者。腹水回輸（靜脈，原位）。肝移植八、肝性腦病合并低鈉血癥的治療精選課件降低門脈壓力增加腎臟血流三甘氨?；嚢彼峒訅核兀ㄌ乩訅核兀┵嚢彼峒訅核豓1受