講壇結(jié)核病診斷與治療

揮之不去的結(jié)核病

現(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期五結(jié)核菌（Mycobacteriumtuberculosis）

現(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期五萋-尼氏染色-顯微鏡下涂片結(jié)核菌生物學(xué)特性兼性需氧菌，生長(zhǎng)緩慢，無運(yùn)動(dòng)能力，具有分枝樣生長(zhǎng)傾向。被石炭酸復(fù)紅染色后不易被酸性乙醇脫色，又稱之為抗酸桿菌。培養(yǎng)基現(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期五傳統(tǒng)觀點(diǎn)：結(jié)核病的是在約1萬年前的新石器時(shí)期由圈養(yǎng)的野生動(dòng)物傳給人類。最新觀點(diǎn)：結(jié)核病早在7萬年前就與人類共存于現(xiàn)代人的發(fā)源地-非洲，并伴隨著人類的大遷移‘走出非洲’，傳播至全球各地”。

結(jié)核病起源現(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期五

歷史上患結(jié)核的名人席勒.德國梭羅.美國·雪萊，英國

現(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期五一、結(jié)核病流行狀況現(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期五

2013年的全球結(jié)核病報(bào)告（WHO)2012年的估計(jì)全球結(jié)核病發(fā)病率總體上從南非的1000/10萬至美國和歐洲部分地區(qū)、日本、澳大利亞和新西蘭等的10/10萬之間。2012年共發(fā)生結(jié)核病病例860萬，其中13%（110萬）是HIV陽性病例，大約75%的新發(fā)病例出現(xiàn)在非洲地區(qū)。印度和中國的結(jié)核病病例占病例總數(shù)的26%和12%。是世界上前兩位的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家。現(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期五現(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期五耐多藥高負(fù)擔(dān)國家WHO2008年估計(jì)：MDR病例數(shù)為50萬例。其中27個(gè)高負(fù)擔(dān)國家（其中15個(gè)是歐洲區(qū)域國家）占85%?，F(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期五耐多藥結(jié)核病例的估計(jì)絕對(duì)數(shù)量（2009年）將近10萬現(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期五我國結(jié)核菌感染率44.5%，約有5.5億人感染了結(jié)核菌。我國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一,年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病的12%，位居全球第2位。我國是27個(gè)耐多藥結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家。多耐藥（MDR）率8.3%,位居第二位。2011年死亡人數(shù)居各類傳染病前兩位。

我國結(jié)核疫情狀況現(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期五

我國結(jié)核病控制十年成效

涂陽肺結(jié)核患病率由2000年的169/10萬下降到66/10萬，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。

1/10萬現(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期五我國結(jié)核病控制的三大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)

HIV與TB雙重感染China:451,0000,13,0000

123集團(tuán)感染爆發(fā)流行

耐多藥結(jié)核流行China:451,0000,13,0000

流動(dòng)人口結(jié)核病2現(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期五1.傳染源主要為結(jié)核菌陽性的肺結(jié)核病人，涂陰肺結(jié)核仍具有傳染性。二、結(jié)核病流行三環(huán)節(jié)現(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期五2.傳播途徑咳嗽產(chǎn)生的飛沫（微滴核）傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。*微滴核直徑小于10微米可直接進(jìn)入肺內(nèi)，較大的為滴核可停留在上呼吸道而被排出現(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期五CurtseyofJayVarma,MD,USCDC傳染性的大小取決于：細(xì)菌的毒力、菌量、咳嗽的頻度、暴露的時(shí)間；現(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期五潛伏感染在肺里

復(fù)制接觸

ExposureTSTnon-reactive≈30天

50%的發(fā)病概率

10%的發(fā)病機(jī)會(huì)2年結(jié)核菌傳播途徑及發(fā)病咳嗽、低熱、乏力等現(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期五3.易感人群PPD陰性者或未感染者；未接種卡介苗者其它疾病免疫力下降：糖尿病、肝炎、HIV感染者、類固醇依賴者、腫瘤等非特異性性因素：學(xué)習(xí)壓力、勞累、精神緊張、營(yíng)養(yǎng)不良等?，F(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期五結(jié)核病感染至病發(fā)時(shí)間表

TimingofTBinfectionanddisease潛伏感染

染臨床結(jié)核病潛伏感染內(nèi)源性復(fù)發(fā)

MTB在肺

部復(fù)制接觸

Exposure發(fā)作

Onset康復(fù)

Recovery時(shí)間表Time診斷

Diagnosis治療

Treatment痊愈≥2個(gè)月現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期五人的一生中由感染結(jié)核到發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)

RiskofdevelopingTBdiseasefrominfectionoverlifetime潛伏感染在肺里

復(fù)制接觸

ExposureTSTnon-reactive≈30天

50%的發(fā)病概率10%的發(fā)病機(jī)會(huì)2年現(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期五

1.原發(fā)性肺結(jié)核

2.血行播散性肺結(jié)核

3.繼發(fā)性肺結(jié)核

4.結(jié)核性胸膜炎

5.肺外結(jié)核三、結(jié)核病新分類法（2002年）肺結(jié)核現(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期五

1型：原發(fā)性肺結(jié)核男性，20歲，低熱伴乏力盜汗一月余。現(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期五2型：血行播散性肺結(jié)核現(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期五

3型：繼發(fā)性肺結(jié)核

現(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期五4型：結(jié)核性胸膜炎

現(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期五

5型肺外結(jié)核現(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期五四、肺結(jié)核常見臨床癥狀與診斷血痰低熱胸悶咳痰咳嗽咯血其它現(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期五疑似結(jié)核病癥狀篩選標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽、咳痰兩周以上為肺結(jié)核可疑癥狀，需到結(jié)核病專業(yè)機(jī)構(gòu)篩查。隨著生活水平的升高，營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦乏力，顴紅盜汗的癥狀日趨減少，同時(shí)具有傳染性的重癥肺結(jié)核也在逐年減少。代之而來的是無癥狀的隱匿性結(jié)核增多。2010年結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查：肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，患者重視程度不夠。對(duì)高危人群開展健康體檢是當(dāng)務(wù)之急?，F(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期五

結(jié)核病診斷線索病史線索：1.咳嗽、咯痰超過兩周。2.低熱、乏力伴夜間盜汗。3.納差、消瘦、貧血者。4.胸痛、胸悶、呼吸困難伴或不伴發(fā)熱一周。5.咯血。6.肺部有異常陰影但無臨床癥狀7.家庭中有肺結(jié)核患者，或同寢室、班級(jí)有結(jié)核病患者。體征線索：1.肺部聽診呼吸音略粗，但濕羅音相對(duì)少見。哨鳴音提示支氣管結(jié)核。2.雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑3.皰疹性結(jié)膜炎4.頸部淋巴結(jié)腫大，活動(dòng)性佳現(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期五肺結(jié)核結(jié)核病診斷技術(shù)一、痰抗酸菌涂片檢查痰結(jié)核菌的檢出率為25%至40%二、痰結(jié)核菌培養(yǎng)及菌型鑒定痰結(jié)核菌培養(yǎng)的陽性率接近50%三、胸部X線、CT檢查

敏感度和特異度分別僅為81.6%和67%四、結(jié)核菌素試驗(yàn)

敏感性70%-75%，特異性30%-35%

現(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期五結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD現(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期五疑難病例的診斷方案IGRA檢測(cè)、PCR支氣管鏡檢查經(jīng)皮肺組織活檢實(shí)驗(yàn)性治療外科手術(shù)現(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期五五、結(jié)核病治療

化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響

1.化學(xué)治療2周后減少至原有菌量的5％；

2.化學(xué)治療4周減少至原有菌量的0.25％；

3.化學(xué)治療后，痰內(nèi)結(jié)核分枝桿菌不但數(shù)量減少，活力也減弱或喪失。

4.傳染危害嚴(yán)重的是那些未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療管理或治療不合理的涂片陽性患者。

現(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期五

治療策略（一）潛伏感染者（LTBI）預(yù)防性化療全程管理（二）疑似肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)性治療門診隨診（三）活動(dòng)性肺結(jié)核（敏感菌）治療

DOTS（四）耐多藥結(jié)核(MDR/XDR)的治療

DOTS-PLUS現(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期五（一）預(yù)防性化學(xué)治療新發(fā)菌陽肺結(jié)核患者家庭內(nèi)受感染的兒童學(xué)校（幼兒園）結(jié)核接觸者艾滋病病毒或結(jié)核分枝桿菌（HIV/TB）雙重感染者受結(jié)核分枝桿菌感染的結(jié)核病其他高發(fā)對(duì)象，如糖尿病、矽肺等或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制記者未經(jīng)化療的肺內(nèi)有非活動(dòng)性結(jié)核病灶者

確定預(yù)防化療對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)：PPD試驗(yàn)≥20mm者（健康人）PPD試驗(yàn)≥5mm者（HIV感染者）現(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期五預(yù)防性化療方案1.異煙肼0.3日一次口服療程6個(gè)月。2.異煙肼（0.6）、利福噴?。?.6）每周２次口服療程3個(gè)月。*預(yù)防性治療的保護(hù)力達(dá)70-80%?，F(xiàn)在是36頁\一共有44頁\編輯于星期五1.初治涂陰方案

2HRZ/4HR2H3R3Z3/2H3R3治愈率90%

2.初治涂陽方案

2HRZE（S）/4HR2H3R3Z3E3（S3）/4HR治愈率85%3.復(fù)治方案

2HRSZ/6HRE3HRZE/5HRE3H3R3Z3E3/5H3R3E32H3R3Z3S3/6H3R3E3治愈率75%

化療方案（二）活動(dòng)性肺結(jié)核治療現(xiàn)在是37頁\一共有44頁\編輯于星期五療效評(píng)價(jià)指標(biāo)1.細(xì)菌學(xué)評(píng)價(jià)（1）強(qiáng)化期痰菌陰轉(zhuǎn)情況，完成療程時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)情況（2）細(xì)菌學(xué)治愈：強(qiáng)化期末痰菌陰轉(zhuǎn)、鞏固期痰菌持續(xù)陰轉(zhuǎn)至療程結(jié)束。2.影像學(xué)評(píng)價(jià)（1）顯著吸收（2）吸收（3）無明顯變化（4）惡化進(jìn)展3.臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌學(xué)治愈+影像學(xué)治愈現(xiàn)在是38頁\一共有44頁\編輯于星期五療程開始療程結(jié)束隨訪半年現(xiàn)在是39頁\一共有44頁\編輯于星期五

六、學(xué)校結(jié)核病防治

校園結(jié)核病流行的主要環(huán)節(jié)傳染源嚴(yán)重程度密切接觸程度暴露時(shí)間結(jié)核病傳播要素通風(fēng)條件健康意識(shí)健康管理結(jié)核病傳播要素現(xiàn)在是40頁\一共有44頁\編輯于星期五

學(xué)校結(jié)核病預(yù)防健康目標(biāo)健康目標(biāo)：緩解壓力、勞逸結(jié)合、增加營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)鍛煉。環(huán)境目標(biāo)：勤通風(fēng)、遠(yuǎn)喧囂、講衛(wèi)生。公眾目標(biāo)：健康提示、督促就醫(yī)。疾病態(tài)度：發(fā)現(xiàn)癥狀，早就醫(yī)；確診結(jié)核，早隔離?，F(xiàn)在是41頁\一共有