休克液體復蘇與輸血治療

SHOCK休克是各種原因導致機體有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注不足，細胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征。組織低灌注是休克的血流動力學特征。組織細胞缺氧是休克的本質。第一頁，共51頁。分類低血容量休克分布性休克感染性、神經(jīng)源性、過敏性休克。血管收縮舒張調節(jié)功能異常，容量血管擴張，循環(huán)血容量相對不足導致的組織低灌注心源性休克梗阻性休克心包填塞、肺栓塞，心臟內外流出道的梗阻、心排量減少1975年Weil等第二頁，共51頁。低血容量性休克產(chǎn)科（產(chǎn)前/產(chǎn)后）出血屬于低血容量性休克。

特點：孕期血容量增加，出血兇猛，不易準確估計；孕產(chǎn)婦年輕，耐受性較好，出現(xiàn)明顯癥狀已達中重度休克，易延誤搶救時間；產(chǎn)后出血多發(fā)生于基層，出血沒有控制。第三頁，共51頁。病理生理有效循環(huán)血容量急劇減少，導致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內毒素易位，最終導致MODS。第四頁，共51頁。失血性休克的分期代償期失代償期難治期第五頁，共51頁。代償機制低血容量性休克交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑RAAS血流重新分布皮膚、內臟小血管收縮心、腦血管擴張A系統(tǒng)收縮血壓↑V系統(tǒng)收縮自身輸血CAP前擴約肌收縮自身輸液兒茶酚胺↑心肌收縮力↑心率↑ADH↑醛固酮↑尿量↓第六頁，共51頁。人體失血后早期病理生理改變自身輸液：組織間液進入血液循環(huán)，保證循環(huán)血容量，維持人體生命體征。自身輸血：肺、肝、皮膚和脾臟儲存的血液進入血液循環(huán)，保證心腦灌注，維持生命體征?！菘舜鷥斊?，產(chǎn)婦生命體征（心率、血壓和呼吸）可能是平穩(wěn)的，尿量正常。第七頁，共51頁。休克早期識別與監(jiān)測

病史、癥狀、體征精神狀態(tài)改變皮膚濕冷收縮壓下降（<90mmHg或較基礎血壓下降大于40mmHg）脈壓差減少（<20mmHg）尿量＜0.5ml/kg·h心率＞100次/分中心靜脈壓（CVP）＜5mmHg肺動脈楔壓（PAWP）＜8mmHg第八頁，共51頁。失血的分級(以體重70kg為例)分級失血量（ml）失血量占血容量比例（%）心率（次/分）血壓呼吸頻率（次/分）尿量（ml/h）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀Ⅰ<750<15<100正常14-20>30輕度焦慮Ⅱ750-150015-30>100下降20-3020-30中度焦慮Ⅲ1500-200030-40>120下降30-405-15萎靡IV>2000>40>140下降>40無尿昏睡第九頁，共51頁。

一般臨床監(jiān)測

意識狀態(tài)、肢體溫度和色澤、血壓、心率、尿量。血壓正?；蚪档?，心率快，肢端濕冷，嚴重可見皮膚花斑樣改變，尿量小于0.5ml/kg·h，神志淡漠或者煩躁。傳統(tǒng)指標在休克的診斷和治療中有一定的指導意義，但是僅僅依靠這些指標指導治療還遠遠不夠，這些指標往往不能敏感的反映早期的休克和鑒別休克的類型。監(jiān)測與復蘇評估第十頁，共51頁。有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓（CVP）、心排血量（CO）、體循環(huán)阻力（SVR）、肺動脈壓（PAP）、肺動脈嵌壓（PAWP）以及全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內血容量（ITBV）血壓正常或降低，CVP動態(tài)降低，CO降低，PAP、PAWP降低，體循環(huán)阻力升高，GEDV和ITBV降低。第十一頁，共51頁。組織灌注的監(jiān)測全身灌注指標（血乳酸、剩余堿BE）以及局部組織灌注指標（胃粘膜PH值、胃腸粘膜PCO2）均可以反映組織灌注情況，可以提示休克的程度和指導液體復蘇。低血容量休克的監(jiān)測應重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間（C級證據(jù)）

——低血容量休克復蘇指南2007第十二頁，共51頁。組織灌注的監(jiān)測動脈血乳酸是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一，常較其它休克征象先出現(xiàn)。

在常規(guī)血流動力學監(jiān)測指標改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高。正常值：。乳酸初始水平與高乳酸持續(xù)時間（lactime）與預后密切相關。24小時內血乳酸能夠降至2mmol/l以內或者6小時血乳酸清除率大于10%，預后較好。第十三頁，共51頁。組織灌注的監(jiān)測剩余堿BE表示全血中堿儲備的情況，是反映代謝性酸、堿中毒的指標。也可反應全身組織酸中毒的嚴重程度，剩余堿加重與活動性出血大多有關，對于剩余堿增加而似乎病情平穩(wěn)的患者須細心檢查有否進行性出血。

正常值：-2.3～+2.3mmol/L第十四頁，共51頁。組織灌注的監(jiān)測pHi和PgCO2能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害，間接反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對評估復蘇效果和評價胃腸道黏膜內的氧代謝情況有一定的臨床價值。第十五頁，共51頁。實驗室監(jiān)測動態(tài)觀察紅細胞計數(shù)、血紅蛋白（Hb）及紅細胞壓積（HCT）的數(shù)值變化，可了解血液有無濃縮或稀釋，對低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價值。在休克早期即進行凝血功能的監(jiān)測，對選擇適當?shù)娜萘繌吞K方案及液體種類有重要的臨床意義。常規(guī)凝血功能監(jiān)測包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標準化比值（INR）和D-二聚體。第十六頁，共51頁。治療

病因治療例如：子宮收縮乏力導致產(chǎn)后出血原則：先簡單后復雜，先無創(chuàng)后有創(chuàng)永遠要提前一步第十七頁，共51頁。液體復蘇的主要目的灌注：維持心臟功能和血容量氧供應：血紅蛋白濃度內環(huán)境穩(wěn)定：酸堿電解質平衡凝血與止血機制：凝血物資維持心臟功能、血容量、血紅蛋白濃度、內環(huán)境穩(wěn)定以及凝血功能的正常和最大限度的組織氧供。第十八頁，共51頁。目前液體復蘇存在的問題血源嚴重缺乏，嚴格限制依據(jù)檢驗結果，但由于化驗結果滯后輸入過晚預后不良出血量估計嚴重不足，當意識到嚴重問題后迅速加壓輸血缺血、缺氧再灌注損傷早期輸入，申請過多可能浪費或輸入過多出現(xiàn)并發(fā)癥如肺水腫或心衰等現(xiàn)象缺乏有效的監(jiān)測指標：包括靜脈系統(tǒng)、微循環(huán)、凝血功能等第十九頁，共51頁。液體復蘇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)膠體溶液(如白蛋白和人工膠體)由于5%葡萄糖溶液很快分布到組織間隙，因此不推薦用于液體復蘇治療第二十頁，共51頁。晶體液

生理鹽水和乳酸林格液輸注晶體液血管內外再分布，25%存留在血管內，75%則分布于血管外間隙。休克時若以大量晶體液進行復蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時出現(xiàn)組織水腫。生理鹽水的特點是等滲，但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。乳酸林格液的特點在于電解質組成接近生理，含有少量的乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應該考慮到其對血乳酸水平的影響。第二十一頁，共51頁。

膠體天然膠體：全血、新鮮冰凍血漿、人血白蛋白；人工膠體：明膠、右旋糖苷、羥乙基淀粉（賀斯、萬紋）在血管內的停留時間越長，擴容強度越高，但是其對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大。使用安全性：應關注對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反應，并且具有一定的劑量相關性。晶體主要補充細胞外液，膠體補充血容量第二十二頁，共51頁。最初15-20min內快速輸入1000ml晶體液第1h內至少輸入2000ml晶體液輸入1000ml-2000ml后，再輸膠體500-1000ml膠體輸注一天總量不超過1000ml晶體：膠體=3:11h后根據(jù)血壓、心率、化驗、CVP、出血量進行調整失血大于1000ml，應輸RBC輸入液體總量應達到失血量3倍輸注速度黃金一小時第二十三頁，共51頁。晶體輸入過多警惕腹腔間隙室綜合征

腹腔間隔室綜合征是腹腔壓力（IAP）出現(xiàn)穩(wěn)定升高并且>20mmHg(伴或不伴有腹腔灌注壓APP≤60mmHg)，導致心血管、肺、腎、腹腔內臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征。正常情況下腹腔容積和內容物維持在大氣壓水平，使其處于一個生理相對平衡狀態(tài)，當任何原因導致腹腔內壓升高，如急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性腸梗阻等重癥腹腔內感染伴感染性休克，重癥腹部外傷、腹主動脈瘤破裂、腹腔內急性出血或腹膜后血腫、腹腔填塞止血術后失血性休克或肝背側大出血腹腔填塞止血術，經(jīng)足量液體復蘇后急性進行性內臟水腫，氣腹下腹腔鏡手術、充氣抗休克應用肝移植術后、復雜的腹部血管手術和術后正壓機械通氣等，均可使這種平衡遭到破壞，終至發(fā)生ACS。低血容量性休克經(jīng)液體擴容出現(xiàn)全身性毛細血管通透性改變，腹膜和內臟進行性水腫，出現(xiàn)第三間隙效應或液體扣押（晶體液輸入量>10000ml需警惕）。第二十四頁，共51頁。輸血治療第二十五頁，共51頁。傳統(tǒng)觀念及作法輸注大量等滲的晶體液+濃縮RBC，缺乏血漿及血小板

后果稀釋性凝血功能障礙低體溫酸中毒休克DIC肝功能障礙第二十六頁，共51頁。第二十七頁，共51頁。產(chǎn)科相關輸血策略減少晶體/膠體的輸注優(yōu)化RBC/FFP/PLT關注纖維蛋白原的濃度抗纖溶治療（氨甲環(huán)酸）第二十八頁，共51頁。成分輸血的二十、四十、八十原則

失血量超過血容量的20%，即輸注紅細胞超過血容量的40%，即輸注新鮮冰凍血漿超過血容量的80%，應輸注血小板接近血容量的150%，即輸注冷沉淀例如：70kg，血容量5000ml，1000ml/2000ml/4000ml/7500ml第二十九頁，共51頁。血制品

中國將來源于200ml全血的血液制品定為1單位1單位紅細胞懸液容量為120ml，取自200ml全血100ml血漿容量取自200ml全血1單位血小板相當于200ml全血中的血小板數(shù)量1個治療量血小板為10-20單位，相當于2000-2400全血中的血小板1單位冷沉淀相當于200ml全血中的纖維蛋白原第三十頁，共51頁。

美國通常將來源于400ml全血的血液制品定為1單位1單位紅細胞懸液容量為240ml，取自400全血1單位血漿容量為250ml，取自400全血1單位血小板相當于400ml全血中的血小板數(shù)量1個治療量血小板為6單位，相當于2400ml全血中的血小板1單位冷沉淀相當于200ml全血中的纖維蛋白原血制品第三十一頁，共51頁。

紅細胞輸注指征:

2000年我國衛(wèi)生部頒布《臨床輸血技術規(guī)范》：Hb＞100g/L一般不必輸注；Hb＜70g/L需要輸注；Hb為70-100g/L，應根據(jù)患者的貧血程度、心肺功能、有無代謝率增高以及年齡而定。第三十二頁，共51頁。紅細胞血色素下降10g/L約失血400ml-500ml。每輸1個單位RBC可升高血色素10g/L。第三十三頁，共51頁。新鮮冰凍血漿(freshfrozenplasma，F(xiàn)FP)FFP用于補充凝血因子以預防出血和止血，避免將FFP用于擴容、糾正低蛋白血癥和增強機體免疫力。(1)當PT、APTT>1．5倍參考值，INR>1．5或TEG參數(shù)R值延長時，推薦輸注FFP。(2)對于嚴重創(chuàng)傷大出血、預計需要輸注≥20U紅細胞的患者，推薦盡早積極輸注FFP。(3)對于明確存在凝血因子缺乏的創(chuàng)傷患者，推薦輸注FFP。(4)推薦輸注的首劑量為10～15ml／kg，然后根據(jù)凝血功能以及其他血液成分的輸注量決定進一步輸注量。(5)對于既往有口服華法林的創(chuàng)傷患者，為緊急逆轉其抗凝血作用，推薦輸注FFP(5～8ml／kg)。第三十四頁，共51頁。

假定前提：患者血容量標準化估計為5000mlRBC輸入量（U）=（失血量-20%血容量）/200ml

=（失血量-1000ml）/200ml新鮮冰凍血漿輸入量（ml）=（失血量-40%血容量）/2

=（失血量-2000ml）/2比如：估計產(chǎn)后失血量

4000ml，應輸注：RBC15u+冰凍血漿

1000ml第三十五頁，共51頁。

血小板國家衛(wèi)生部《手術及創(chuàng)傷輸血指南》規(guī)定血小板＞100×109/L可以不輸注；血小板＜50×109/L，應考慮輸注；血小板在（50-100）×109/L，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或切口滲血而定；如術中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。第三十六頁，共51頁。血小板血小板與纖維蛋白原的代償能力相對較強，補充治療時以沖擊式輸入更有助于止血，且可減少免疫相關不良反應，因此通常在失血量達到80%容量，或者紅細胞的輸入量達到80%血容量時，沖擊式輸入1個治療量的血小板輸入血小板的治療量=紅細胞輸入量（U）/20即每輸20單位紅細胞，應輸入1個治療量血小板/10-20單位推薦輸注的首劑量為2U／10kg濃縮血小板或1個治療量單采血小板(1袋)。推薦根據(jù)TEG參數(shù)MA值及時調整血小板輸注量。第三十七頁，共51頁。纖維蛋白原（Fib）和冷沉淀(1)當出血明顯且TEG表現(xiàn)為功能性Fib缺乏或血漿Fib低于1.5-2.0g／L時，推薦輸注Fib或冷沉淀。(2)推薦輸注的首劑量為Fib3～4g或冷沉淀2～3U／10kg。(3)推薦根據(jù)TEG參數(shù)K值決定是否繼續(xù)輸注，緊急情況下，應使Fib濃度至少達1.0g／L。第三十八頁，共51頁。冷沉淀失血量接近150%血容量，或者紅細胞懸液的輸入量接近150%血容量時，沖擊式輸入1個治療量的冷沉淀輸入冷沉淀治療量=紅細胞輸入量（U）/30即每輸入30u紅細胞懸液，應輸入1治療量冷沉淀，相當于10單位冷沉淀第三十九頁，共51頁。大量輸血方案（massivetransfusionprotocol,MTP）第四十頁，共51頁。第四十一頁，共51頁。關于氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸（tranexamicacid）抗纖維蛋白溶解，抑制纖溶酶所導致纖維蛋白溶解。對于出血或存在大出血風險的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1g（給藥時間>10min），后續(xù)1g輸注持續(xù)8h（1A）。創(chuàng)傷出血患者應該在傷后3h內使用氨甲環(huán)酸（1B）建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時，在患者轉送醫(yī)院途中應用首劑氨甲環(huán)酸（2C）。創(chuàng)傷性出血與凝血功能障礙處理——2013年歐洲指南解讀第四十二頁，共51頁。關于全血輸注問題人體失血時丟失的是全血，而我們?yōu)槭裁磸娬{成分輸血，而不是輸注全血？？？第四十三頁，共51頁。關于全血輸注問題全血保存——主要是針對紅細胞血液離開身體后有保存損害，4℃保存是針對紅細胞，PLT應該在-20℃保存，4℃保存12小時其明顯減少。WBC——短命細胞，8小時后幾乎消失。

凝血因子24小時后明顯減少（Ⅴ和Ⅷ尤其不穩(wěn)定）。

含有細胞碎片、乳酸、Na、K等，增加代謝負擔，存在同種免疫不良反應等。第四十四頁，共51頁。血管活性藥與正性肌力藥低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風險臨床通常僅對于足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓病人，才考慮應用血管活性藥與正性肌力