小腸排列術(shù)的學習教案

小腸排列術(shù)的學習教案第1頁/共17頁適應癥小腸排列術(shù)的適應證：（1）廣泛性復發(fā)性粘連性腸梗阻；（2）慢性粘連性不全性腸梗阻，行腸切除、腸捷徑術(shù)等手術(shù)后復發(fā)者；（3）各種原因所致腸梗阻，使大部份小腸壁水腫、增厚，呈“車胎”狀或重度腸粘連或術(shù)中存在大量漿膜損傷又再度手術(shù)

。

腸排列術(shù)本身不解決腸粘連的問題，而是人為造成粘連模式，使小腸相對禁錮，如形成其他意外粘連，例如某一腸襻與腹壁粘連，懸吊成角，造成通過障礙，則再次形成腸梗阻。第2頁/共17頁手術(shù)注意事項

（1）進腹應選擇無粘連的空隙處進行，避免損傷粘連在切口下方腸管（2）

對于腸管高度擴張、腸內(nèi)積氣積液明顯者，應先行腸腔減壓術(shù)（3）

分離粘連宜用銳性分離，盡量減少腸漿膜層損傷（4）術(shù)中操作輕柔準確、止血徹底，盡量減少壞死組織和異物，盡量減少死腔（5）一旦發(fā)生漿膜層損傷應及時修補（6）對漿肌層破損嚴重不易修補的腸管，或本身有增生狹窄或有病變的腸管，應及時給予切除，行端端吻合后再排列，不宜隨意擴大腸切除范圍

第3頁/共17頁Noble于1937年首先報告使用腸折疊術(shù)治療粘連性腸梗阻。腸內(nèi)排列腸外排列小腸內(nèi)排列術(shù)1968年由Baker首先提出。小腸排列術(shù)第4頁/共17頁腸外排列術(shù)可分為漿膜固定排列（Noble法）和系膜固定排列（Childs法）兩種。

腸排列外固定法系在腸襻漿膜或系膜間縫合固定。全部小腸游離后，從末端回腸開始，按序回曲折疊排列腸襻。根據(jù)腹腔大小，每段長度為12~18cm，6~8段即可排列全部小腸。

第5頁/共17頁Noble法

在相鄰腸襻間的漿膜層縫合固定第6頁/共17頁Childs法之一

將折疊后相鄰的腸系膜逐一縫合固定第7頁/共17頁Childs法之一腸段排列后，先在相鄰折疊腸襻的兩葉系膜根部處用不吸收線做一針縫合固定，而后在這兩個相鄰排列腸襻的兩端處的邊緣系膜上各做一針縫合固定。這3針縫合構(gòu)成一個三角形的平面，即可將相鄰兩葉系膜對合固定。需要時，在這3個基本縫合點之間還可補加1或2針縫合固定。這樣也就使兩個相鄰排列腸段平行靠攏。按順序如法縫合固定每一折疊單位。當全部小腸排列固定后成為蛇形排列的整塊，而后納回腹腔。腸襻成塊納回腹腔后，再選擇外圍的系膜和腹內(nèi)周圍組織做幾針縫合固定（一般和橫結(jié)腸系膜縫合固定），以防止手術(shù)后排列腸襻在腹內(nèi)擺動扭轉(zhuǎn)。

第8頁/共17頁Childs法之二

將折疊排列后的所有腸系膜全部貫穿縫合固定第9頁/共17頁Childs法之二將游離的全部小腸按每段12~18cm進行排列。排列后，以末段回腸的折疊段的系膜為縫合的起始部，用彎度淺的大彎針穿上一根長的粗絲線，在離末段回腸腸襻和離腸襻轉(zhuǎn)折部各3~4cm處的系膜處進針，穿越各個順序排列腸段的所有系膜，一直穿過最后一段的空腸系膜，縫線暫留置。再離腸管3~4cm，距第1針縫線3~4cm的末段回腸系膜處，做第2點進針，同樣貫穿所有相鄰排列的系膜。這樣共串縫3~4針縫線，就可統(tǒng)攬排列的全部腸襻。最后將折疊的系膜在貫串線上相互靠攏后，適度收緊每根縫線，將各個貫串線的兩端分別與最外側(cè)的系膜縫合固定，迅速的完成了外固定手術(shù)。縫合時應注意每個系膜縫穿部都要離腸管有一定的距離，即3~4cm，并避免刺傷腸系膜血管。如果貫串線靠系膜側(cè)的腸管過近，術(shù)后縫線可以緊扣腸管而有造成腸瘺的危險。收緊貫串線時，力量要均勻和適度，避免過緊而發(fā)生扣壓現(xiàn)象。

第10頁/共17頁腸外排列術(shù)的缺點

Noble法縫合固定小腸漿膜，易引起腸壁撕裂形成腸外瘺

Childs法縫合小腸系膜也易造成腸系膜血腫手術(shù)費時冗長、操作繁復固定腸管的轉(zhuǎn)角部分時，若過短可形成銳角導致梗阻，過長則可產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)、壞死折疊的腸袢間隙固定，腹腔滲液滲血積聚于此易形成腸袢間膿腫痙攣性腹痛：可能與行松解術(shù)時未發(fā)現(xiàn)原有的腸狹窄或排列失敗，以致術(shù)后不能保持有計劃的粘連有關

小腸外排列術(shù)的主要并發(fā)癥是腸穿孔、腸外瘺和腹腔膿腫

第11頁/共17頁腸內(nèi)排列術(shù)

Baker手術(shù)：又名經(jīng)空腸造瘺置管內(nèi)排列術(shù)逆行插管小腸內(nèi)排列術(shù)：經(jīng)闌尾殘端插管自下而上行腸排列第12頁/共17頁腸內(nèi)排列術(shù)

采用經(jīng)胃或距Treiz韌帶15cm處空腸處造口，腸腔內(nèi)放置單氣囊雙腔長管（如Baker管、M-A管）作內(nèi)襯直至盲腸，在左上腹引出并做漿肌層隧道固定，將腸襻同樣排列成行，而不予縫合，待其自然粘連后慢慢拉出長管。也可以距在闌尾殘端做一荷包縫合，插入帶氣囊雙腔內(nèi)固定管，按序大弧度排列腸袢，結(jié)扎荷包縫線，充盈氣囊，術(shù)者一手扶持腸袢，一手拖拉氣囊向上直到Treiz韌帶下10～20cm處，抽癟氣囊，在荷包縫合處縫合小腸漿肌層，固定在右下腹，經(jīng)右下腹壁麥氏點戳切口引出并固定內(nèi)固定管。

插入支撐管長度要與腸管長度相稱，不可造成腸管皺縮，以免引起腸套疊第13頁/共17頁腸內(nèi)排列術(shù)

插入時可外表涂抹石蠟油，塑料管每10cm左右依次開孔（注意塑料管開口切忌過大，否則腸袢易形成銳角，相鄰腸壁發(fā)生粘連）。側(cè)孔主要的作用術(shù)后早期可以持續(xù)吸引，腸腔減壓，防止腸瘺；術(shù)后后期用于注入營養(yǎng)液，使患者早期獲得腸內(nèi)營養(yǎng)。塑料管近端固定于空腸后漿膜層包繞排列管約5cm形成隧道，懸吊于腹壁，開口而出固定于腹壁。直接采用腸內(nèi)排列管進行術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，向小腸遠端緩慢、持續(xù)地滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液，逐步加量，術(shù)后腸蠕動恢復即可進食。第14頁/共17頁腸內(nèi)排列術(shù)

小腸內(nèi)排列術(shù)后腸袢間相互粘連的基礎在3~6h內(nèi)已奠定，1周后即可完成，2周就較牢固形成。腸排列管一般保留8~10d或2