膿毒血癥患者的護(hù)理查房

膿毒血癥患者的護(hù)理查房主查人：XX時(shí)

間：20XX年1X月2X日目錄CONTANTS②床旁查體③PIO④討論發(fā)言⑤主持人總結(jié)⑥效果評(píng)價(jià)①匯報(bào)病史⑦文獻(xiàn)查閱匯報(bào)病史01基本資料入院生命體征：T：37.8℃

脈搏：94次/分

呼吸：21次/分

血壓：129/75mmHg

入院時(shí)間：2024年10月16日主

訴：發(fā)熱6天處理措施：一級(jí)護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，抗感染、止咳祛痰。

護(hù)理評(píng)估：跌倒/墜床評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)，壓力性損傷評(píng)分14分（院外一期），疼痛評(píng)分0分，血栓評(píng)估為1分，自理能力為重度度依賴(lài)，NEWS評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)。姓名：劉XX年齡：9X歲性別：男性

住院號(hào)：00126X2床號(hào)：1X

床醫(yī)保：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)歷：高中

職業(yè)：其他匯報(bào)病史入院基本情況匯報(bào)病史

現(xiàn)病史

患者入院6天前，疑受涼后出現(xiàn)高熱癥狀，體溫最高40℃，現(xiàn)患者訴咳嗽、咳痰，咳黃色粘痰，痰不易咳出，伴乏力，氣促，夜間不能平臥，無(wú)腹痛、惡心、嘔吐，排便排氣正常。SP02：90%，血糖9.9mmo1/L。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，無(wú)明顯干濕啰音及胸膜摩擦音匯報(bào)病史01高血壓史10年，最高血壓170/？，長(zhǎng)期服用“拉西地平”控制血壓，六年前因摔倒致左側(cè)股骨骨折性骨骨頭置換手術(shù)。否認(rèn)糖尿病，冠心病史。肝炎結(jié)核等傳染病史02已婚已育，育有4子女。無(wú)家族肝炎、結(jié)核等傳染病史，腫瘤病史既往史、家族史入院查體陽(yáng)性體征2024-10-15天全縣中醫(yī)院CT:1、左肺上葉大片狀密度增高影，部分實(shí)變，考慮感染性病變，其它待排。2、雙肺下葉纖維條索影，右肺上葉后段小結(jié)節(jié)影。3、縱膈多發(fā)腫大淋巴結(jié)。4、雙側(cè)少量胸腔積液，左側(cè)胸膜下包裹可能，5、主動(dòng)脈壁鈣化。血常規(guī)+CRP:中性粒細(xì)胞6.45(10^9/L)↑，中性粒細(xì)胞百分率92.9(%)↑，淋巴細(xì)胞百分率0.22(%)↓，超敏C反應(yīng)蛋白257.72(mg/L)↑。心臟疾病監(jiān)測(cè)：肌酸肌酶同工酶（質(zhì)量）6.20（ng/m1)↑，肌紅蛋白396.70(ng/ml)↑，高敏肌鈣蛋白T15.10(02/m1)↑血?dú)夥治?二氧化碳分壓25.0(mHg)↓，氧分壓58(mmHg)↓，二氧化碳總量20.70(mmoI/L)↓降鈣素原檢測(cè):2024-10-16,降鈣素原10.31（ng/ml）↑，2024-10-23降鈣素原0.97ng/ml↑匯報(bào)病史入院查體入院診斷1.社區(qū)獲得性肺炎2.高血壓病2級(jí)（極高危）匯報(bào)病史補(bǔ)充診斷1..膿毒血癥2.呼吸性堿中毒3.低鉀血癥4.肝功能不全2024-10-16入院入院前6天前，疑受涼后出現(xiàn)高熱癥狀于天全縣中醫(yī)院就診，為進(jìn)一步診治，急診以”社區(qū)獲得性肺炎“收入我科，給予一級(jí)護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，抗感染、止咳祛痰等治療。10-19患者體溫較前下降，昨日至今偶有低熱，最高體溫測(cè)得37.6℃，仍有少量咳嗽、咳痰。遵醫(yī)囑停用多西環(huán)素，予以抗凝治療。10-17于今日行09：10醫(yī)生在局麻下行纖支鏡檢查及NGS檢查，明確病因。患者入院以來(lái)持續(xù)高熱，最高體溫40℃，給予布洛芬、氨林巴比妥物理退熱等處理，換用亞胺培南抗感染處理。10-20患者仍有發(fā)熱，最高體溫39.3℃繼續(xù)目前亞膠培南+左氧氟沙星抗感染；今晨復(fù)查電解質(zhì)提示低鉀，予以補(bǔ)鉀處理，繼續(xù)止咳祛痰、保肝對(duì)癥等治療患者未在發(fā)熱，為患者停病重、一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)。匯報(bào)病史患者仍有發(fā)熱，最高體溫39.4℃，咳嗽咳痰較前緩解。纖支鏡檢查結(jié)果：可見(jiàn)纖毛上皮細(xì)胞,炎細(xì)胞，未見(jiàn)癌細(xì)胞，抗酸染色陰性。呼吸道多種病原體靶向測(cè)序：嗜肺軍團(tuán)菌序列數(shù)13167濃度>1.0*10~6/ml；肺炎克雷伯菌序列120<1.0*103/ml，考慮為毒力較強(qiáng)軍團(tuán)菌感染，使用左氧氟沙星+亞胺培南抗軍團(tuán)菌感染病情及醫(yī)療診療情況10-2210-23床旁查體02基本生命體征床旁查體患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適。夜間睡眠一般，大小便正常，食欲尚可。繼續(xù)給予抗感染等治療。護(hù)理評(píng)估：跌倒/墜床評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)，壓力性損傷評(píng)分14分，疼痛評(píng)分0分，血栓評(píng)估為1分，自理能力為重度依賴(lài)?；颊呋厩闆rT:36.9℃P:66次/分R：20次/分BP:135/81mmHgSPO2：98%03P：護(hù)理問(wèn)題、I：措施、O：結(jié)果護(hù)理問(wèn)題1、體溫過(guò)高——與感染有關(guān)2、皮膚受損：——與左側(cè)股骨骨折性骨骨頭損傷有關(guān)（院外一期）3、自理缺陷——與體力耐力下降有關(guān)4、清理呼吸道無(wú)效——與咳黃色粘痰，痰不易咳出有關(guān)5、有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)——與年紀(jì)大、乏力有關(guān)。

護(hù)理問(wèn)題：體溫過(guò)高——與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常。護(hù)理措施：

1.腋表溫度＞38.5℃時(shí)可遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫（口服布洛芬等），常用物理降溫方法有冰枕、冰敷、溫水浴、醇浴、冰墊等。行降溫措施30分種后應(yīng)復(fù)測(cè)體溫。2.加強(qiáng)病情觀察，定時(shí)測(cè)量體溫，一般4次/d，高熱時(shí)至少1次/4h，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為1~2次/d。3.提供患者合適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)溫、濕度適宜，環(huán)境安靜，空氣新鮮，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。

4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，給予高熱量、高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)患者多飲水，以2000ml/d為宜【1】護(hù)理結(jié)果：患者于2024-10-23體溫恢復(fù)正常。護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果護(hù)理問(wèn)題：皮膚受損：——與損傷有關(guān)（院外一期）護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬能了解并掌握皮膚自護(hù)的方法，病人不發(fā)生更深層次的皮膚損傷。護(hù)理措施：1、避免局部長(zhǎng)期受壓1-2小時(shí)翻身一次，骨突部位墊以棉圈或安置氣墊床【2】或小枕頭協(xié)助翻身。受壓部位貼泡沫敷料。

2、保持床鋪平整，清潔干燥無(wú)渣屑，保持皮膚清潔干燥

3、防止摩擦力和剪切力損傷皮膚：患者平臥時(shí)如需抬高床頭時(shí)，一般應(yīng)高于30度，如需半臥位，應(yīng)在足底部放一堅(jiān)實(shí)木墊（用毛巾包裹），并屈髖30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚，為患者更換床單和內(nèi)衣時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作。4、對(duì)家屬進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)教育，提高他們對(duì)壓瘡知識(shí)的認(rèn)知，對(duì)預(yù)防壓瘡的發(fā)生有重要意義。教育的內(nèi)容應(yīng)包括：壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素、皮膚的表現(xiàn)、好發(fā)部位、預(yù)防方法、護(hù)理措施，教會(huì)正確的翻身方法、正確使用便器等護(hù)理結(jié)果：病人及家屬基本掌握皮膚護(hù)理方法，病人未發(fā)生更深層次的皮膚損傷。護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果護(hù)理問(wèn)題：自理缺陷：與體力耐力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人臥床期間生活需要能夠得到滿足，病人能夠安全地進(jìn)行自理活動(dòng)。護(hù)理措施：

1、評(píng)估病人的自理能力【3】。2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。4.提供病人適合就餐的體位。5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。6.及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。7.鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng)。

護(hù)理結(jié)果：患者住院期間滿足患者的生活所需，病人已經(jīng)能進(jìn)行基本的自理活動(dòng)。護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果護(hù)理問(wèn)題：清理呼吸道無(wú)效——與咳黃色粘痰，痰不易咳出有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人掌握了有效咳嗽咳痰的方法護(hù)理措施：1、觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否易咳出，注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。2、保持病室清潔，維持室溫在18~22℃，濕度在50~60%。3、有大量濃痰的患者應(yīng)做好體位引流，每日1~3次，每次15分鐘。體位引流應(yīng)在餐前進(jìn)行，引流時(shí)注意觀察病人的反應(yīng)并保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水量應(yīng)在1500毫升以上。遵醫(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入4、對(duì)于咳痰無(wú)力者可以刺激氣管咳嗽，用食指或中指在患者吸氣末用力按壓胸骨上窩氣管處，反復(fù)刺激咳嗽，至痰液咳出。5、每3～4小時(shí)協(xié)助叩背咳痰一次：手指并攏，手呈空杯狀，借助手腕力量自上而下、由外向內(nèi)的叩擊胸壁，力度以患者不感到疼痛為宜【4】。護(hù)理結(jié)果：患者痰液能有效咳出護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果護(hù)理問(wèn)題：有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)——與年紀(jì)大、乏力有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生跌倒墜床護(hù)理措施：1.護(hù)士需要做好做好護(hù)理記錄，定期評(píng)估患者跌倒、墜床危險(xiǎn)并每周重新評(píng)估1次，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，加強(qiáng)對(duì)病房的巡視。2.可在患者床頭懸掛預(yù)防跌倒警示牌，設(shè)置床欄，固定好病床剎車(chē)【5】。3、給予患者及其家屬實(shí)施防跌倒知識(shí)宣教并對(duì)陪護(hù)力度進(jìn)行加強(qiáng)，告知患者及其家屬需要注意的事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確使用輪椅或者拐杖并將日常用品放置于患者觸手可及的地方。4、確保走道清潔，確保病房?jī)?nèi)地面干燥無(wú)，確保病室環(huán)境內(nèi)外無(wú)物品堆積。護(hù)理結(jié)果：患者住院期間自行行走，未發(fā)生跌倒墜床。護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果知識(shí)拓展04討論發(fā)言討論發(fā)言N1級(jí)護(hù)士：N1級(jí)護(hù)士：

N2級(jí)護(hù)師：N3級(jí)護(hù)師：05主持人總結(jié)主持人總結(jié)XXX：X06效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)時(shí)間：XX評(píng)價(jià)人：XX電話隨訪參考文獻(xiàn)[1]余瑞,胡少華.新型冠狀病毒肺炎患者的體溫分析及發(fā)熱護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊）,2021,28(3):145-146.DOI:10.19793/ki.1006-6411.2021.09.060.[2]姬強(qiáng),耿苗苗,鄭東升,李茜雨,王輝.氣墊床在壓瘡護(hù)理中的作用[J].養(yǎng)生保健指南,2019,(25):163.[3]楊金萍,高燕.優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房