衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定

衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定一、前言

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，特制定本規(guī)定。本規(guī)定適用于我國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的保存、書(shū)寫(xiě)、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等工作。

二、病歷保存管理

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷保存管理制度，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

2.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起計(jì)算，至少保存30年。對(duì)于特殊病例、罕見(jiàn)病例、科研病例等具有特殊保存價(jià)值的病歷，保存期限可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)延長(zhǎng)。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取以下措施保障病歷的安全保存：

（1）設(shè)立專門(mén)病案室，配備符合條件的病案柜、消防設(shè)施等，確保病歷不受潮、防火、防盜、防丟失。

（2）制定病案室管理制度，明確管理人員職責(zé)，實(shí)行病案室內(nèi)外分離，防止病歷損壞、丟失。

（3）建立病歷電子備份制度，對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行電子化處理，確保病歷信息的安全、高效利用。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。對(duì)于違反病歷保存管理規(guī)定的，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷銷(xiāo)毀制度。病歷達(dá)到保存期限后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可進(jìn)行銷(xiāo)毀。銷(xiāo)毀過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保病歷信息不被泄露。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.病歷書(shū)寫(xiě)原則

（1）及時(shí)性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在診療過(guò)程中及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，確保病歷內(nèi)容的實(shí)時(shí)性。

（2）真實(shí)性：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診斷、治療過(guò)程及醫(yī)務(wù)人員的行為。

（3）完整性：病歷應(yīng)全面、詳細(xì)地記錄患者的診療經(jīng)過(guò)，不得有遺漏。

（4）規(guī)范性：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循國(guó)家衛(wèi)生健康部門(mén)制定的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定。

2.病歷書(shū)寫(xiě)要求

（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰，不得隨意涂改。

（2）病歷中應(yīng)明確記錄患者的姓名、性別、年齡、就診時(shí)間、就診科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療措施等。

（3）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用縮寫(xiě)、簡(jiǎn)稱。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔、明了，便于其他醫(yī)務(wù)人員閱讀。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

（1）病歷書(shū)寫(xiě)完成后，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行初步審核，確保病歷內(nèi)容的完整、準(zhǔn)確。

（2）病案室工作人員負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔工作。

（3）病歷歸檔應(yīng)遵循一定的順序和分類(lèi)，便于查閱。

2.病歷歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)在患者出院后一定時(shí)間內(nèi)完成，具體時(shí)間由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行規(guī)定。

（2）歸檔病歷應(yīng)保持整潔、完好，不得有破損、污染。

（3）病案室應(yīng)設(shè)立專門(mén)的歸檔區(qū)域，確保病歷的安全、有序存放。

3.病歷歸檔后的管理

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷歸檔后的定期檢查制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

（2）病案室應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供數(shù)據(jù)支持。

（3）病歷歸檔后，如需修改或補(bǔ)充，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的程序執(zhí)行，確保病歷的真實(shí)性、完整性。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則

（1）合法性：病歷查閱應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者隱私，確保合法合規(guī)。

（2）必要性：病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，無(wú)關(guān)人員不得隨意查閱。

（3）保密性：病歷查閱過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保守患者隱私，不得泄露患者信息。

2.病歷查閱范圍

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者的病歷。

（2）醫(yī)務(wù)人員因診療需要，有權(quán)查閱患者病歷。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)、監(jiān)察、質(zhì)量控制等相關(guān)部門(mén)因工作需要，有權(quán)查閱病歷。

（4）法律法規(guī)規(guī)定的其他有權(quán)查閱病歷的主體。

3.病歷查閱程序

（1）申請(qǐng)：查閱病歷的人員應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)病歷查閱申請(qǐng)表，明確查閱目的、范圍、時(shí)間等。

（2）審核：醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人的資格、查閱目的、查閱范圍等進(jìn)行審核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)答復(fù)申請(qǐng)人。

（3）查閱：審核通過(guò)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排查閱時(shí)間、地點(diǎn)，提供病歷資料供查閱。

（4）記錄：病歷查閱過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱內(nèi)容等信息，以便追溯。

4.病歷查閱管理要求

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷查閱管理制度，明確查閱流程、責(zé)任人等。

（2）病歷查閱應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的地點(diǎn)進(jìn)行，確保病歷安全、保密。

（3）病歷查閱過(guò)程中，查閱人員應(yīng)愛(ài)護(hù)病歷資料，不得隨意涂改、折疊、損壞病歷。

（4）病歷查閱完成后，查閱人員應(yīng)立即將病歷資料歸還病案室，不得私自帶出。

5.病歷查閱違規(guī)處理

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違規(guī)查閱行為，及時(shí)制止并報(bào)告上級(jí)部門(mén)。

（2）對(duì)違反病歷查閱規(guī)定，泄露患者隱私的醫(yī)務(wù)人員或其他查閱人員，依法依規(guī)追究責(zé)任。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷查閱情況進(jìn)行總結(jié)、分析，不斷優(yōu)化病歷查閱管理流程，提高管理效果。

六、病歷復(fù)制管理

1.病歷復(fù)制原則

（1）合法性：病歷復(fù)制應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，確保復(fù)制行為的合法性。

（2）必要性：病歷復(fù)制應(yīng)限于確需復(fù)制病歷內(nèi)容的情形，如醫(yī)療糾紛處理、保險(xiǎn)理賠等。

（3）真實(shí)性：復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映原病歷的全部信息，不得進(jìn)行篡改。

（4）保密性：病歷復(fù)制過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止信息泄露。

2.病歷復(fù)制范圍

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人因個(gè)人需要，可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，可復(fù)制病歷。

（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他有權(quán)復(fù)制病歷的主體。

3.病歷復(fù)制程序

（1）申請(qǐng)：申請(qǐng)人應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，明確復(fù)制病歷的目的、范圍等。

（2）審核：醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人的資格、復(fù)制目的、復(fù)制范圍等進(jìn)行審核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)答復(fù)申請(qǐng)人。

（3）復(fù)制：審核通過(guò)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排復(fù)制病歷，確保復(fù)制質(zhì)量。

（4）交付：復(fù)制完成后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將復(fù)制的病歷交付給申請(qǐng)人，并收取相應(yīng)的復(fù)制費(fèi)用。

4.病歷復(fù)制管理要求

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷復(fù)制管理制度，明確復(fù)制流程、責(zé)任人等。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的地點(diǎn)進(jìn)行，確保病歷安全、保密。

（3）病歷復(fù)制過(guò)程中，復(fù)制人員應(yīng)確保復(fù)制質(zhì)量，不得損壞病歷。

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)記錄病歷復(fù)制情況，包括申請(qǐng)人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等。

5.病歷復(fù)制違規(guī)處理

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違規(guī)復(fù)制行為，及時(shí)制止并報(bào)告上級(jí)部門(mén)。

（2）對(duì)違反病歷復(fù)制規(guī)定，泄露患者隱私或篡改病歷內(nèi)容的醫(yī)務(wù)人員或其他相關(guān)人員，依法依規(guī)追究責(zé)任。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷復(fù)制情況進(jìn)行審查，確保病歷復(fù)制管理制度的落實(shí)。

6.病歷復(fù)制費(fèi)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況制定病歷復(fù)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并向申請(qǐng)人公示。病歷復(fù)制費(fèi)用應(yīng)合理，不得擅自提高。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則

（1）必要性：在發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或法律訴訟等情況下，為保護(hù)患者權(quán)益，確保病歷的真實(shí)性，應(yīng)進(jìn)行病歷封存。

（2）及時(shí)性：一旦發(fā)生需要封存病歷的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即采取措施，及時(shí)封存病歷。

（3）保密性：病歷封存過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格保密，防止病歷信息泄露。

2.病歷封存程序

（1）申請(qǐng)：由患者或其法定代理人、授權(quán)委托人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面封存申請(qǐng)。

（2）審核：醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)審核，確認(rèn)封存病歷的必要性。

（3）封存：審核通過(guò)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在患者或其代理人到場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行封存，并在封條上注明封存日期、封存原因等。

（4）記錄：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)記錄封存病歷的相關(guān)信息，包括封存原因、封存時(shí)間、封存人等。

3.病歷啟封條件

（1）封存病歷在封存期限屆滿后，如無(wú)特殊原因，可進(jìn)行啟封。

（2）在封存期限內(nèi)，如需查閱或復(fù)制病歷，應(yīng)經(jīng)患者或其法定代理人、授權(quán)委托人同意，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可啟封。

（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他啟封情形。

4.病歷啟封程序

（1）申請(qǐng)：需啟封病歷的人員向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，說(shuō)明啟封原因。

（2）審核：醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核申請(qǐng)，確認(rèn)啟封的合法性。

（3）啟封：在患者或其代理人到場(chǎng)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行啟封，并記錄啟封時(shí)間、啟封人等。

（4）監(jiān)督：?jiǎn)⒎膺^(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保病歷的安全、保密。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則

（1）科學(xué)性：病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循醫(yī)療質(zhì)量和安全的原則，確保病歷內(nèi)容的科學(xué)性。

（2）持續(xù)性：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量管理，提高病歷質(zhì)量。

（3）全面性：病歷質(zhì)量管理應(yīng)涵蓋病歷書(shū)寫(xiě)的各個(gè)環(huán)節(jié)，確保病歷的完整性。

2.病歷質(zhì)量管理措施

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定病歷質(zhì)量管理規(guī)范，明確病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求。

（2）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

（3）設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)督小組，定期對(duì)病歷進(jìn)行