基層醫(yī)生急診急救培訓(xùn)

基層醫(yī)生急診急救培訓(xùn)第1頁/共118頁第一講：眼外傷判斷標準：眼部外傷史顏面部受到鈍性打擊或眼部受到尖銳物刺傷等。傷后出現(xiàn)眼部青紫、眼充血、出血或視物不清等癥狀。第2頁/共118頁檢查外傷部位及程度冷敷處理清創(chuàng)縫合氯霉素眼藥水點眼，無菌紗布覆蓋無菌敷料覆蓋酸堿燒傷處理光電損傷的處理外眼損傷軟組織鈍性挫傷眼球破裂或眼貫通傷酸堿燒傷鈍性撞擊或角膜擦傷光電損傷光電及化學(xué)損傷眼眶周圍皮膚裂傷眼球損傷迅速轉(zhuǎn)上級醫(yī)院第3頁/共118頁1.1檢查外傷部位及程度以便于明確診斷保持光線明亮以利于檢查。詢問病史，明確致傷原因。仔細檢查眼部損傷部位，明確外眼和內(nèi)眼損傷及程度。粗查視力：用手或物體在病人眼前詢問病人視物情況?；蛴檬蛛娡矙z查是否有光感。第4頁/共118頁重要提示檢查應(yīng)快速，明確診斷后根據(jù)受傷部位及重要程度確定處理程序。第5頁/共118頁1.2冷敷處理以減輕外眼挫傷部位腫脹指征：顏面部由于受到鈍性打擊，僅引起眼眶周圍軟組織腫脹而無破口的可采用冷敷。操作方法：受傷后應(yīng)立即用冰袋或涼毛巾進行局部冷敷，以消腫鎮(zhèn)痛。不能除外眼內(nèi)損傷的病人轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步檢查治療。第6頁/共118頁重要提示外眼部損傷后切不可按柔或熱敷以免加重皮下血中。仔細檢查除外頭部其它部位外傷及體征。第7頁/共118頁1.3清創(chuàng)外眼部皮膚裂傷以縫合關(guān)閉傷口應(yīng)用指征：外眼部皮膚裂傷出血。操作方法：碘伏或酒精消毒傷口周圍皮膚，用1%利多卡因局部浸潤麻醉。用生理鹽水沖洗傷口，清除傷口內(nèi)異物及壞死組織，修整皮緣。用無創(chuàng)線或小針細線縫合皮下組織及皮膚。消毒包扎傷口。第8頁/共118頁重要提示外眼損傷出血還要注意檢查內(nèi)眼是否有損傷及異物，以免遺漏診斷。清創(chuàng)縫合后肌注破傷風抗毒素及抗生素以預(yù)防感染。避免消毒液濺入眼內(nèi)。第9頁/共118頁1.4快速包扎眼內(nèi)傷口以便于轉(zhuǎn)運應(yīng)用指征：眼球外傷，角膜挫傷或裂傷，眼內(nèi)容物外溢；眼部利器扎傷，眼內(nèi)異物存留；視物障礙。操作方法：立即囑病人平臥，嚴禁用水沖洗傷眼或涂抹任何藥物，只需在傷眼上加蓋清潔的敷料，用繃帶輕輕纏繞包扎即可（對側(cè)眼一起包扎），嚴禁加壓。包扎時應(yīng)同時將對側(cè)眼部一起包扎，目的是限制眼部活動或摩擦加重損傷、并減少光亮對傷眼的刺激。以免健眼活動帶動傷眼轉(zhuǎn)動而造成摩擦，使傷情加重。然后迅速將病人送上級醫(yī)院搶救。第10頁/共118頁重要提示所有眼外傷均需雙眼包扎，以免健眼活動加重傷側(cè)眼部損傷。包扎后迅速轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，不得延誤處理時機，盡管有時僅為一眼，若得不到及時的治療處理，另一眼也將會受到影響而失明。包扎時不得加壓外，也不可將脫出于眼外的眼內(nèi)容物還納，以免導(dǎo)致感染。眼部貫通傷原則上不宜將異物盲目取出，相反應(yīng)固定異物，防止異物活動加重眼部或腦組織損傷。第11頁/共118頁1.5處理電光性眼炎以消炎鎮(zhèn)痛

應(yīng)用指征：電焊工或觀看電焊操作，或不慎長時間暴露于紫外線燈下后出現(xiàn)眼皮、結(jié)膜、角膜淺表組織的損傷稱為電光性眼炎。接觸電焊光后4-8小時發(fā)病，雙眼劇痛，眼皮紅腫、緊閉，怕光、流淚。治療方法：少量表面麻醉如丁卡因等滴眼，結(jié)合抗生素眼水、眼膏防止感染。也可冷敷或滴人奶及鮮牛奶幫助創(chuàng)口愈合，1-2天恢復(fù)。外出時佩戴墨鏡以保護雙眼。嚴重者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院處理。第12頁/共118頁1.6處理眼部酸堿性物質(zhì)燒傷以控制病情

應(yīng)用指征：酸性物質(zhì)如硫酸、鹽酸、硝酸等、冰醋酸等，堿性物質(zhì)如氨水、氫氧化鉀、氫氧化鈉等濺入眼睛。操作方法：緊急處理在發(fā)生化學(xué)傷的現(xiàn)場以清潔的水（緊急情況下可用河水等）清洗：用手指把上下眼皮牽拉開后反復(fù)充分沖洗，或?qū)⒚娌拷胨?，翻開眼皮轉(zhuǎn)動眼球及頭部，使濺入的化學(xué)物質(zhì)稀釋或清除，特別要將殘留在角膜、結(jié)膜表面的固體化學(xué)物質(zhì)加以清除。沖洗時間不得少于10分鐘，然后急送醫(yī)院進一步處置。第13頁/共118頁2.酸性化學(xué)傷可用2%-3%碳酸氫鈉液沖洗。3.堿性化學(xué)傷可用2%-3%硼酸水或1%醋酸溶液沖洗。4.徹底沖洗后迅速轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。第14頁/共118頁重要提示眼部酸堿性物質(zhì)燒傷的搶救要爭分奪秒，盡早清除濺入眼睛的化學(xué)物質(zhì)。第15頁/共118頁第二講：鼻外傷及鼻出血判斷標準涕中帶血、前鼻孔流出鮮血或咯血、嘔出血痰。有鼻部外傷、異物等或既往有明確的鼻部畸形、慢性炎癥、腫瘤等或出凝血異常、高血壓等病史可協(xié)助診斷。第16頁/共118頁鼻出血第17頁/共118頁判斷出血原因外傷性自發(fā)性意識是否清醒是否坐位、半坐位，囑病人吐出、咳出流入口腔、氣管內(nèi)的分泌物頭低側(cè)臥位保持呼吸道通暢初步判斷出血部位止血，有外傷者簡單包扎監(jiān)測生命體征、判斷出血情況出血停止出血不止、失血性休克搶救休克送上級醫(yī)院迅速送上級醫(yī)院第18頁/共118頁2.1判斷出血原因以做出相應(yīng)處理詢問病史外傷病人應(yīng)詢問致傷原因、受傷程度。自發(fā)性出血者應(yīng)詢問既往史、有無高血壓、血液病、血小板減少疾病及遺傳疾病史。外傷出血者應(yīng)檢查是否有鼻骨骨折，必要時行X線檢查。第19頁/共118頁重要提示輕微外傷而導(dǎo)致大量鼻出血應(yīng)注意是否有原發(fā)疾病的病理性原因。鼻出血是許多疾病的早期表現(xiàn)，即使可以很快止血，也應(yīng)建議病人到上級醫(yī)院進一步檢查，找出病因。第20頁/共118頁2.2正確擺放體位以止血并防止呼吸道梗阻意識清醒病人取坐位或半臥位，頭部抬高。意識喪失病人頭低側(cè)臥位，以便出血依靠重力自外鼻道流出。檢查口腔及咽部是否有血塊聚集并及時清除以保持呼吸道通暢。第21頁/共118頁重要提示不可盲目堵塞外鼻孔控制出血，以免血液流入后鼻道造成呼吸道阻塞或不能準確判斷出血程度。第22頁/共118頁2.3保持呼吸道通暢以避免阻塞操作步驟：囑病人將分泌物、血液等吐出或咯出。對于無法自行將血液排出的病人，可用吸引器將出血、分泌物吸出。對于外傷、異物病人，應(yīng)將碎骨片、異物、血塊等取出。對于舌后墜病人，用舌鉗將舌牽拉。對于出血量大、存在休克可能的病人，可行氣管內(nèi)插管輔助通氣等。早期開放靜脈通道，積極進行補液抗休克治療。第23頁/共118頁重要提示保持呼吸道通暢是本病的重要環(huán)節(jié)，尤應(yīng)注意意識不清病人。第24頁/共118頁2.4監(jiān)測生命體征以判斷病情操作步驟：意識狀態(tài)清醒、煩躁、淡漠、昏迷。體溫升高還是降低，觀察熱型。脈搏記錄次數(shù)/分。呼吸記錄次數(shù)/分。血壓記錄收縮壓和舒張壓。尿量每小時尿量，24小時尿量。第25頁/共118頁重要提示①呼吸停止，立即搶救；②血壓﹤90/60mmHg應(yīng)警惕休克；③尿量﹤400ml/日為少尿，﹤100ml/日為無尿，警惕腎衰；④體溫增高可能伴有感染。第26頁/共118頁2.5簡單止血以減少出血量操作步驟：指壓法用拇、示指捏緊兩側(cè)鼻翼10—15分，壓迫鼻中隔前下方。冷敷法用冷水袋、濕毛巾在額部、頸部或后頸部冷敷，促使血管收縮，減少出血。收斂法用1%麻黃素或0.1%腎上腺素棉片塞入鼻腔，收縮血管而止血。高血壓病人禁用。以上方法效果不佳時，按壓同側(cè)頸外動脈。血壓明顯高時，可舌下含服硝酸甘油。有明確出凝血疾病史者，可給予立止血等止血藥物。第27頁/共118頁重要提示頸外動脈為鼻部主要供血動脈，在其它方法止血效果不佳時應(yīng)慎用。但切忌錯把頸內(nèi)動脈壓迫和結(jié)扎，以免引起嚴重的顱內(nèi)供血不足導(dǎo)致死亡。第28頁/共118頁2.6初步判斷出血部位以確定前鼻道或后鼻道出血前鼻道出血：常見出血部位位于鼻中隔下部的利特爾動脈叢（又稱利特爾區(qū)）、克氏靜脈叢。年輕人多見。在前鼻孔可見泉涌狀血液噴射。前鼻鏡檢查可看到出血部位。第29頁/共118頁2.后鼻道出血：常見出血部位在下鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽處的后側(cè)靜脈叢稱為吳氏鼻-鼻咽靜脈叢。老年人多見。除前鼻孔淌血外，可從口中吐出血塊、可咽下或流入氣管內(nèi)引起嗆咳等。實施前鼻出血的止血后仍有出血表現(xiàn)。第30頁/共118頁重要提示前鼻出血易診斷和治療，而后鼻出血，不僅診斷上較前鼻出血困難，其嚴重性往往更大，好發(fā)于老年人，出血量較大，不易診斷、不易止血，可能引起休克等嚴重并發(fā)癥。因此，對于后鼻部出血必須加以重視。第31頁/共118頁2.7采取綜合措施以控制鼻出血治療原則

立即止血，后病因治療。

局部常用止血法：指壓、冷敷、燒灼、

鼻腔填塞、后鼻孔填塞、血管結(jié)扎、血管栓塞等。第32頁/共118頁2.7采取綜合措施以控制鼻出血全身治療抬高頭部以降低頭部血壓。使用鎮(zhèn)靜、降壓藥。應(yīng)用止血劑。2.前鼻道止血法燒灼法用卷棉子蘸50%三氯醋酸或40%硝酸銀行化學(xué)燒灼，壓在出血處片刻，局部形成白色藥膜覆蓋于出血處而止血。填塞法如前鼻活動出血燒灼止血不能奏效應(yīng)盡快行填塞治療（明膠海綿、油紗條）。經(jīng)鼻內(nèi)鏡止血法有條件可以使用。第33頁/共118頁填塞法第34頁/共118頁3.后鼻止血法經(jīng)典的后鼻栓塞法將一細導(dǎo)尿管由出血側(cè)鼻底放入直達口咽部，令病人張口從咽部將導(dǎo)尿管末端拉出口腔。選合適的已縫制好的后鼻栓塞錐形球，將球體涂以凡士林或抗生素軟膏，把錐形球尖的絲線系在導(dǎo)尿管尖端，一手頂住栓塞球底將球送入口腔，另一手逐漸拉出鼻內(nèi)的導(dǎo)尿管，使栓塞球尖由口咽部先進入后鼻孔，直至導(dǎo)尿管拉緊不動，栓塞球完全卡在出血側(cè)后鼻孔再從前鼻孔用油紗條把鼻腔填緊。最后將鼻外導(dǎo)管尖端的絲線解開，系在一個卷緊的紗布卷上，固定在患側(cè)的前鼻孔處。氣囊將氣囊放入出血側(cè)鼻腔后部，注入適量的氣體或水，使囊膨脹而壓迫后鼻的出血部位。4.動脈血管結(jié)扎法或血管栓塞法只限有條件時可以使用。第35頁/共118頁經(jīng)典的后鼻栓塞法第36頁/共118頁重要提示填塞法需要一定的壓力和深度，但時間過長可能導(dǎo)致缺血壞死。后鼻填塞所用的紗條要事前多準備，根據(jù)不同情況需要在24-48小時后取出。合并鼻骨骨折者，止血操作時應(yīng)保護鼻骨，防止引發(fā)更大出血或加重病人痛苦。第37頁/共118頁鼻出血急救七忌

1、要鎮(zhèn)靜，忌驚慌，因為精神過分緊張對止血不利。

2、忌把頭仰著。仰頭的時候，前鼻孔流出的血液就會暢通無阻地流向后鼻孔，再經(jīng)后鼻孔流向口腔，這樣，血液不容易凝固成塊，難以止血。

3、忌用手指緊緊捏住兩個鼻孔，因這樣使血液流到別處。因為鼻孔與口、眼、耳都是相通的，血液可以從這些地方流出，嚴重者造成“七孔流血”。

4、忌用紙團、樹葉塞鼻腔。此法不但達不到止血目的，反而會刺傷鼻粘膜血管，造成更嚴重的出血。

第38頁/共118頁鼻出血急救七忌5、忌用布或棉花塞鼻腔，因可能在鼻內(nèi)留下纖維質(zhì)，引起再度出血。6、忌用痰盂接血。采取身體前俯低頭姿勢向痰盂內(nèi)吐血，一方面因病人頭部過低，可使出血更多；另方面痰盂中水與血混合，顯示出血量多，使病人精神緊張，也可增加出血。7、忌仍用鼻子呼吸，應(yīng)暫時改用口進行呼吸。一般鼻出血，最常見的、出血部位是鼻中隔前區(qū)，此處血管豐富，粘膜較薄，位置又偏前下，最容易受外界刺激，一般多為單側(cè)鼻孔出血。

第39頁/共118頁第三講：頭皮撕脫傷

【判斷標準】病史頭部外傷史(多以機器將頭發(fā)卷入或頭部碾挫傷為主要病因)。表現(xiàn)為頭皮部分或全部撕脫。撕脫處常位于帽狀腱膜和骨膜之間，亦有自骨膜撕脫，重者肌肉、耳郭等一并脫下。第40頁/共118頁脫離致傷環(huán)境加壓包扎或止血鉗鉗夾止血判斷有無失血性休克有無輸血、補液，糾正休克判斷撕脫類型不全撕脫完全撕脫或合并肌肉耳廓等撕脫根據(jù)皮瓣基底情況判斷血供基底寬血供好基底窄血供差清創(chuàng)縫合轉(zhuǎn)上級醫(yī)院簡單止血包扎妥善保存皮瓣第41頁/共118頁3.1加壓包扎傷口以控制出血

操作步驟準備物品。向病人解釋止血的必要性。檢查傷口，迅速判斷出血部位。加壓止血法迅速用大量無菌紗布墊及紗布壓迫創(chuàng)面止血，血管斷裂可予以血管鉗夾閉或結(jié)扎血管?，F(xiàn)場如無無菌紗布，可選擇相對較干凈的布或衣服將撕脫頭皮置于創(chuàng)面上加壓包扎。第42頁/共118頁5.防止疼痛性休克對于疼痛劇烈的病人，肌注或口服鎮(zhèn)痛劑，如布桂嗪（強痛定）等。6.保護頭皮如頭皮未完全撕脫，應(yīng)覆于創(chuàng)面上一同加壓包扎。如頭皮完全撕脫游離，為自體頭皮再植贏得時機，撕脫頭皮應(yīng)盡快在無菌、無水、低溫、密封下運送（見“17肢體離斷傷”）。7.有條件者迅速建立靜脈通道，根據(jù)出血量多少迅速輸注生理鹽水及羥基淀粉溶液以擴充血容量，防治休克。8.隨時記錄病情及處理方法。第43頁/共118頁重要提示鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用后應(yīng)注意病人的意識情況。如果病人有意識障礙或合并損傷診斷不明確，不宜應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。頭部創(chuàng)面禁用任何止血或消毒藥劑，以免給隨后的清創(chuàng)及回植術(shù)造成困難。撕脫的頭皮在妥善保存后隨病人一同轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。第44頁/共118頁3.2觀察生命體征以確定是否存在失血性休克操作步驟詢問觀察輕拍肩膀、輕喚病人，判斷意識狀態(tài)。初步判斷病人情緒是清醒、煩躁、淡漠，還是昏迷。根據(jù)不同程度判斷病人病情。第45頁/共118頁2.檢查血壓、脈搏、呼吸、尿量。爭取每隔15~20分鐘檢查一次，并記錄動態(tài)變化。面色蒼白、呼吸急促者提示有大失血狀態(tài)。收縮壓低于90mmHg或動態(tài)血壓監(jiān)測有持續(xù)性血壓下降提示病人有明顯的失血。尿量少于400毫升/日為少尿，少于100毫升/日為無尿，應(yīng)警惕腎衰。體溫增高可能伴有感染，低體溫提示嚴重休克。3.記錄各項體格檢查及生命體征變化。第46頁/共118頁重要提示呼吸停止，必須立即搶救。血壓<90/60mmHg應(yīng)警惕休克。少尿、無尿特別是血尿應(yīng)特別注意除外合并泌尿系損傷。第47頁/共118頁3.3補液補血與對癥治療以防止休克

操作步驟保持呼吸道通暢。觀察生命體征變化及病情變化。體溫、脈搏、呼吸、血壓。嚴密觀察病人意識動態(tài)變化。嚴密觀察瞳孔動態(tài)變化。檢查肢體活動情況。第48頁/共118頁3.迅速建立靜脈通道，如病人出血量較多或血壓偏低，輸注生理鹽水或平衡鹽溶液1000~2000毫升。或輸注少量高滲鹽水進行有限容量復(fù)蘇，將病人血壓維持在正?；蜉^低為宜，然后可正常補液維持。有條件者可同時輸注低分子右旋糖酐或代血漿制品500~1000毫升。注意先補晶體液，再補膠體液。4.對于有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)給予降顱壓等藥物治療（見“3顱腦損傷”）。第49頁/共118頁5.疼痛劇烈者在診斷明確后給予強力鎮(zhèn)痛藥物注射治療：鹽酸嗎啡成人每次5~15毫克，每日15~40毫克。極量每次20毫克，每日60毫克。小兒每日0.1~0.2毫克/公斤，口服、皮下或肌注。哌替啶成人每次25~100毫克，每日100~400毫克。極量每次150毫克，每日600毫克。小兒每日0.5~1毫克/公斤。布桂嗪口服：成人每次60毫克，每日3~4次。小兒每次1毫克/公斤。6.對于伴有腦脊液漏的病人，取坐位、勿堵塞鼻孔、勿擤鼻。不能坐立者可取溢液側(cè)朝下臥位以利于引流。第50頁/共118頁重要提示嚴格執(zhí)行三查七對制度和無菌原則，防止差錯事故。嗎啡可產(chǎn)生惡心、嘔吐等副作用，注意與顱內(nèi)高壓鑒別。伴有腦脊液漏者，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院。第51頁/共118頁3.4判斷頭皮撕脫類型以采取相應(yīng)的處理方法

小面積頭皮撕脫，寬基底，血供良好

剃發(fā)，消毒，清創(chuàng)縫合?？筛鶕?jù)撕脫面積大小及滲出情況予以放置皮管或橡膠條引流、加壓包扎。不全頭皮撕脫，窄基底，血供差

迅速轉(zhuǎn)至有條件醫(yī)院顯微鏡下行血管端端吻合，注意皮瓣保護。完全頭皮撕脫

頭皮完全游離或只有一點無功能組織相連。

（1）低溫、干燥狀態(tài)下保護撕脫頭皮。（2）創(chuàng)面包扎止血。（3）急轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。第52頁/共118頁重要提示完全頭皮撕脫者要在干燥狀態(tài)下保護好撕脫的頭皮。緊急初步處理后要盡快轉(zhuǎn)院。頭部損傷病人為防止有頸椎損傷導(dǎo)致高位截癱，應(yīng)同時做好頸椎固定。第53頁/共118頁3.5簡單包扎止血并妥善保存皮瓣以迅速轉(zhuǎn)院

操作步驟

適應(yīng)癥：不全頭皮撕脫，窄基底，血供差者或頭皮完全撕脫、游離或只有一點無功能組織相連者。迅速用大量無菌紗墊或紗布覆蓋加壓包扎傷口（見“2.1加壓包扎傷口以控制出血）。皮瓣保存方法用干燥的無菌敷料包裹皮瓣后，用防水物品如塑料袋等密封，周圍置以冰袋等低溫物品降溫。轉(zhuǎn)運等待時間較長者可置于冰箱冷藏（溫度保存在2~4°C）。記錄受傷時間及皮瓣保存開始時間。第54頁/共118頁重要提示完全頭皮撕脫者要在干燥狀態(tài)下保護好撕脫的頭皮。切忌置于鹽水中浸泡。更不要用水浸泡。避免長時間在高溫下存放，緊急初步處理后以盡快轉(zhuǎn)院。嚴格記錄受傷時間、皮瓣保存時間及保存溫度，以為后續(xù)的再植術(shù)提供信息。重要提示第55頁/共118頁3.6清創(chuàng)縫合以關(guān)閉小的撕脫傷口

適應(yīng)癥：頭皮撕脫范圍較小，基底較寬，血供好，失血少，病人一般情況較好者在有條件醫(yī)院或醫(yī)師能熟練操作清創(chuàng)縫合技術(shù)時可予清創(chuàng)縫合處理。清洗皮膚用無菌紗布覆蓋傷口，用剃須刀或剪刀剃去傷口周圍毛發(fā)。用汽油或乙醇擦去傷口周圍皮膚的油污等污染物，用軟毛刷蘸消毒肥皂水刷洗皮膚，并用鹽水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩邊刷洗共約10分鐘。第56頁/共118頁2.清洗傷口去掉覆蓋傷口的紗布,以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的血凝塊、毛發(fā)和異物等。有條件者可用雙氧水沖洗傷口，然后再用生理鹽水沖洗。第57頁/共118頁3.清理傷口用碘酊、酒精消毒皮膚，覆蓋消毒手術(shù)巾準備手術(shù)。術(shù)者重新消毒，穿手術(shù)衣，戴手套。以0.5%~1%的鹽酸利多卡因或1%普魯卡因?qū)嵭芯植拷櫬樽?。對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2~0.5厘米。清除血凝塊和異物。切除失活組織和有明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時用無菌鹽水沖洗。對深層傷口，應(yīng)徹底清理傷口確保傷口內(nèi)無異物組織，切除失活的筋膜或表皮組織。傷口內(nèi)應(yīng)確切止血。第58頁/共118頁4.修復(fù)傷口按組織層次縫合傷口。頭、面部血運豐富，愈合力強，損傷時間雖長，只要無明顯感染，爭取一期縫合關(guān)閉傷口?？p合時不應(yīng)留有死腔，張力不能太大，傷口內(nèi)放置橡皮管引流?？p合后以軟紗墊覆蓋，適度加壓包扎。第59頁/共118頁重要提示1.認真清洗和消毒。2.盡量清除血凝塊、異物和受損的組織。盡可能保留和修復(fù)皮瓣，以達到完整覆蓋頭皮。3.較大范圍的撕脫或術(shù)者不具備清創(chuàng)縫合技術(shù)者可簡單止血處理后迅速轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。4.止血應(yīng)徹底，縫合應(yīng)放置引流以避免形成血腫。5.縫合時應(yīng)注意組織層次的對合，勿殘留死腔。6.不能在24小時內(nèi)轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院者，肌注破傷風抗毒素（TAT），注射前作皮試。第60頁/共118頁第四講：燒傷病史

有熱力引起的組織損傷,如火燒、熱液、熱蒸汽、熱金屬等。燒傷深度識別Ⅰ度：表面紅斑，干燥，表皮完好，無水皰；Ⅱ度：局部紅腫，水皰形成；Ⅲ度：全皮層燒傷，可達皮下、肌肉或骨骼。面積計算病人手掌面積約為燒傷面積的1%。吸入性損傷的判斷燃燒現(xiàn)場相對密閉；呼吸道燒傷表現(xiàn)為呼吸困難、哮鳴音等；面頸口鼻深度燒傷，如鼻毛燒傷、聲音嘶啞等。第61頁/共118頁火災(zāi)現(xiàn)場傷員急救積極滅火，脫離熱源；冷水沖洗，迅速降溫；清理口腔，呼吸通暢；保護創(chuàng)面，減少污染；全面查體，相應(yīng)處理；傷情穩(wěn)定，迅速轉(zhuǎn)運第62頁/共118頁建立靜脈通路監(jiān)測生命體征、吸氧判斷是否合并吸入性燒傷合并吸入損傷未合并吸入損傷按炎癥性呼吸道梗阻處理判斷燒傷面積輕度燒傷中、重度燒傷創(chuàng)面處理補液、控制感染簡單處理創(chuàng)面注射破傷風抗毒素處理燒傷休克控制感染轉(zhuǎn)上級醫(yī)院第63頁/共118頁4.1檢查傷員已確定有無吸入性燒傷

操作步驟檢查口鼻處是否有煙霧熏黑或燒傷的跡象。檢查病人是否有喘憋、呼吸急促、面色潮紅及缺氧表現(xiàn)，如發(fā)紺等。聽診肺部有無哮鳴音或干濕性啰音。第64頁/共118頁重要提示

呼吸道燒傷及相關(guān)復(fù)合傷其并發(fā)癥較重且發(fā)展迅速，如出現(xiàn)則優(yōu)先進行搶救。第65頁/共118頁4.2確定燒傷面積及程度以確定治療方案

操作步驟燒傷面積的判斷①體表面積計算法按體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%構(gòu)成100%的體表面積。即頭部1*9%；軀干3*9%；雙上肢2*9%；雙下肢5*9%。兒童則按如下方法計算：頭頸面積=[9+（12-年齡）]%，雙下肢面積=[46-（12-年齡）]%。②手掌計算法病人并指時，手掌面積按體表面積1%計算燒傷面積。用于小面積燒傷的計算。第66頁/共118頁

*成年女性的臀部和雙足各占6%

中國新九法第67頁/共118頁并指-掌面積1%

手掌估計法第68頁/共118頁2.燒傷深度的識別Ⅰ度燒傷傷及表皮淺層，生發(fā)層健在。皮膚表面呈紅斑狀、干燥，燒灼感，3~7天內(nèi)痊愈，短期內(nèi)可有色素沉著。Ⅱ度燒傷淺度傷及表皮及生發(fā)層、真皮乳頭層。表現(xiàn)為水皰形成，剝脫后創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。深度傷及皮膚真皮層，介于淺Ⅱ度和Ⅲ度之間，表現(xiàn)為深淺不一，可有水皰，剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛感較遲鈍。Ⅲ度燒傷深達全皮層甚至達皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，成蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失局部溫度低，皮層凝固壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可見樹枝狀栓塞的血管。第69頁/共118頁3.燒傷程度的判斷輕度燒傷Ⅱ度燒傷面積在9%以下。中度燒傷Ⅱ度燒傷面積10%~29%，或Ⅲ度燒傷面積不足10%。重度燒傷燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ度燒傷面積10%~19%；或Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積不到上述百分比，但已發(fā)生休克的并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重燒傷燒傷總面積50%以上；或Ⅲ度燒傷面積20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥。第70頁/共118頁重要提示

計算燒傷面積之前，應(yīng)首先除外呼吸道燒傷及相關(guān)復(fù)合傷或并發(fā)癥，如有則優(yōu)先進行搶救。第71頁/共118頁4.3靜脈補液以糾正電解質(zhì)失衡操作步驟不超過9%的燒傷或呼吸道燒傷而無明確其他并發(fā)癥時單純補給晶體液即可。因燒傷面積較大而出現(xiàn)因大量失液導(dǎo)致的血壓下降等低血容量表現(xiàn)時可同時給予膠體液。補液的原則為先晶體后膠體。補液方法:（1）晶體液生理鹽水+5%或10%葡萄糖或平衡鹽溶液靜點。根據(jù)病情和年齡調(diào)節(jié)輸液速度：一般成年人為40~60滴/分，兒童20~40滴/分；對老年人、體弱、心肺腎功能不良病人或嬰幼兒輸注刺激性較強的藥物是速度宜慢。對嚴重脫水、血容量不足、心肺功能良好者輸液速度宜快。（2）膠體液代血漿溶液與晶體液比例為1：1。記錄補液量補液種類及總的液體出入量。第72頁/共118頁重要提示嚴格執(zhí)行三查七對制度和無菌原則，防止差錯事故。加入藥物合理分配，注意配伍禁忌。按時完成輸液計劃。對24小時持續(xù)輸液病人應(yīng)每日更換輸液器。記錄液體出入量。第73頁/共118頁4.4吸氧以維持病人生命

操作步驟準備物品。向病人解釋吸氧的必要性。選擇并清潔鼻腔。連接鼻導(dǎo)管。調(diào)節(jié)氧流量。固定鼻導(dǎo)管。安置病人于舒適體位。記錄。第74頁/共118頁重要提示嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行，確保病人安全。急性肺水腫在濕化瓶內(nèi)可改裝20%~30%酒精，起消泡作用。停止用氧時先取下鼻導(dǎo)管，在關(guān)閉氧氣開關(guān)。第75頁/共118頁4.5監(jiān)測燒傷休克以及時處理

操作步驟燒傷休克的臨床表現(xiàn)心率增快、脈搏細弱，聽診心音低弱。血壓變化早期往往表現(xiàn)為脈壓變小,隨后為血壓下降。呼吸淺、快。記錄次數(shù)/分鐘，由呼吸道燒傷病人特別注意是否有呼吸困難、哮鳴音及缺氧表現(xiàn)。尿量減少是低血容量休克的一個重要標志，成人每小時尿量低于20毫升表示血容量不足?？诳孰y忍，小兒特別明顯。煩躁不安是腦組織缺血、缺氧的表現(xiàn)。周圍靜脈充盈不良、肢端逆冷，病人主訴畏冷。血液化驗常出現(xiàn)血液濃縮[血細胞比容（紅細胞壓積）升高]、低血鈉、低蛋白、酸中毒。記錄監(jiān)測結(jié)果。第76頁/共118頁重要提示若呼吸驟停，必須立即搶救。血壓低于90/60mmHg應(yīng)警惕休克。尿量少于400毫升/日為少尿，少于100毫升/日為無尿，警惕腎衰。體溫增高可能伴有感染。有明顯休克時應(yīng)就地補液治療，不宜長途轉(zhuǎn)運，待休克好轉(zhuǎn)后再行轉(zhuǎn)院。第77頁/共118頁4.6清創(chuàng)以利于創(chuàng)面修復(fù)和預(yù)防感染

操作步驟

清創(chuàng)術(shù)適用于小面積或輕度燒傷，或中重度燒傷創(chuàng)面污染嚴重者。戴帽子、口罩。戴無菌手套。使用碘伏涂抹創(chuàng)面。用無菌細針穿刺張力水皰，吸出其內(nèi)液體。簡單覆蓋紗布，松弛包扎。大面積燒傷采用暴露療法。第78頁/共118頁重要提示

大面積燒傷如果創(chuàng)面相對清潔者可不必清創(chuàng)，而采用暴露和干燥療法治療，在積極糾正燒傷休克后及時轉(zhuǎn)院治療。第79頁/共118頁

4.7注射破傷風抗毒素以預(yù)防破傷風

操作步驟應(yīng)用指征燒傷或燒傷面積較大、創(chuàng)面污染較重者。應(yīng)用方法:①破傷風抗毒素皮試試敏液濃度：以生理鹽水稀釋10倍（0.1毫升抗毒素加0.9毫升生理鹽水）成200單位/毫升或300單位毫升。②皮內(nèi)試驗參照青霉素鈉的實驗方法，在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05毫升，必要時可用生理鹽水在另一前臂作對照試驗。③皮試陰性者皮下注射破傷風抗毒素1500~3000單位。觀察有無過敏反應(yīng)。第80頁/共118頁3.皮試過敏者的脫敏療法用于污染較重、破傷風感染風險較高的病人：用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍，分4次皮下注射，首次注射0.1毫升，以后依次為0.2、0.3、0.4毫升，每次間隔30分鐘，觀察有無反應(yīng)。局部反應(yīng)為皮丘增大、紅腫、浸潤、偽足等；全身癥狀為蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等。無反應(yīng)方能繼續(xù)脫敏。進行脫敏治療時，手邊必須準備好氧氣、腎上腺素和復(fù)蘇器械，以便及時搶救。脫敏的同時可應(yīng)用合適的抗過敏藥物，如腎上腺皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等，以提高脫敏的成功率。4.記錄皮試及脫敏注射。第81頁/共118頁重要提示

對皮試過敏但傷口污染較重、發(fā)病風險高者可施行脫敏注射，條件不具備時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院處理并詳細記錄。第82頁/共118頁4.8輸注抗生素以防治感染

操作步驟應(yīng)用指征對燒傷面積較大或深Ⅱ度以上燒傷的病人常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。使用方法聯(lián)合應(yīng)用一種三代頭孢菌素和一種氨基糖苷類抗生素靜脈滴注。記錄使用方法和劑量，待轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院時根據(jù)細菌學(xué)檢查結(jié)果再行調(diào)整。第83頁/共118頁重要提示使用青霉素或頭孢類抗生素時應(yīng)按規(guī)定進行皮試。對有過敏反應(yīng)的病人改用其他抗生素。首選毒性低、抗菌譜廣、耐藥菌少的抗生素。第84頁/共118頁4.9幫助病人轉(zhuǎn)院以獲得進一步處理

操作步驟明確轉(zhuǎn)院指征

（1）病人急需進一步治療；（2）本院無進一步治療條件；（3）保證病人途中安全。向家屬交待轉(zhuǎn)院的必要性。聯(lián)系轉(zhuǎn)院車輛，并告知上級醫(yī)院。準備好轉(zhuǎn)院途中需要的搶救器械及藥品。制定醫(yī)務(wù)人員與病人家屬陪同護送。帶全有關(guān)病人資料及治療記錄。第85頁/共118頁重要提示病人生命體征允許時方可轉(zhuǎn)院，切忌有燒傷休克存在時進行長途轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)院要有醫(yī)務(wù)人員陪同。準備好轉(zhuǎn)院途中所需的藥品和搶救器具。第86頁/共118頁第五節(jié)：閉合性腹腔臟器損傷

【判斷標準】病史腹部受過鈍性外傷.持續(xù)或進行性腹部疼痛和/或伴腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀。伴有腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）。傷后有便血、嘔血或尿血史。第87頁/共118頁建立靜脈通路詢問病史，全身及局部體格檢查生命體征監(jiān)測、吸氧、留置胃管及尿管判斷是否有大出血及休克征象是否搶救休克診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術(shù)有陽性發(fā)現(xiàn)無陽性發(fā)現(xiàn)繼續(xù)嚴密觀察重復(fù)檢查或直接轉(zhuǎn)上級醫(yī)院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院第88頁/共118頁5.1詢問病史、體格檢查以明確損傷部位和程度

詢問病史內(nèi)容主要包括：受傷機制、受傷部位及時間。受傷后疼痛部位及疼痛形式。是否有嘔血、便血及黑便史。傷后是否有排尿及尿液性狀。受傷前后是否有飲水及進食史。第89頁/共118頁體格檢查：是否有面色蒼白及大汗。腹部是否有皮膚挫傷、腹部膨隆。有無腹部壓痛以及壓痛部位反跳痛及肌緊張。是否有肋骨部位的損傷及骨擦感。叩診是否有移動性濁音。聽診腸鳴音是否存在，記錄每分鐘腸鳴音次數(shù)。診斷性腹腔穿刺。第90頁/共118頁體征的臨床意義：有壓痛、反跳痛及肌緊張存在時多為空腔臟器損傷或肝膽、胰腺等實質(zhì)性臟器損傷刺激腹膜導(dǎo)致。腹部膨隆但腹膜刺激征不明顯者多為脾破裂等導(dǎo)致，腹腔穿刺可明確診斷。第91頁/共118頁重要提示有明確腹腔臟器損傷及大失血表現(xiàn)者應(yīng)迅速查體，及時投入搶救，避免過多耽擱時間而延誤治療。初次檢查診斷不明確者在行進一步其他檢查的同時可間隔一段時間后重復(fù)檢查以及時發(fā)現(xiàn)病情變化。第92頁/共118頁5.2吸氧以改善缺血及休克等導(dǎo)致的缺氧狀態(tài)操作步驟準備物品。向病人解釋吸氧的必要性。選擇并清潔鼻腔。連接鼻導(dǎo)管。調(diào)節(jié)氧流量。固定鼻導(dǎo)管。安置病人于舒適體位。記錄。第93頁/共118頁重要提示吸氧時要注意防火。要控制吸氧濃度。第94頁/共118頁5.3留置胃管以行胃腸減壓

操作步驟應(yīng)用指征懷疑腹部臟器損傷的病人。操作方法病人座位、半臥位或平臥位，取出義齒（假牙）。用液體石蠟（石蠟油）潤滑胃管，用鑷子挾持胃管前端經(jīng)一側(cè)鼻孔緩慢插入。胃管達到咽喉（14~16厘米），囑病人作吞咽動作，伴隨吞咽送入胃管。繼續(xù)插入至45~55厘米，檢查是否在胃內(nèi)；(1)抽吸有無胃液或血液；（2）向胃內(nèi)注射10~30毫升空氣，聽診器胃區(qū)聽診能聽到氣過水聲。安裝負壓吸引。胃管鼻部粘貼固定。3.記錄留置胃管的時間及引出胃液的量與顏色。第95頁/共118頁重要提示

留置胃管后應(yīng)檢查口腔并抽吸胃液以確認胃管在胃內(nèi)，以防出現(xiàn)胃管進入口腔或在咽喉部打折的情況發(fā)生。第96頁/共118頁5.4留置尿管以協(xié)助診斷與治療

應(yīng)用指征懷疑腹部臟器或泌尿系統(tǒng)損傷的病人。操作方法準備物品。打開導(dǎo)尿包，備無菌液體石蠟（石蠟油），戴無菌手套。男性導(dǎo)尿用消毒液棉球清洗陰莖兩次。左手持無菌紗布包住陰莖，后推包皮，充分暴露尿道口及冠狀溝，嚴格消毒尿道口、龜頭，螺旋形向上至冠狀溝，共3次，最后消毒陰莖背側(cè)及陰囊5次，每個棉球限用1次。在陰莖及陰囊之間墊無菌紗布1塊。鋪洞巾，液體石蠟滑潤導(dǎo)尿管18~20厘米。暴露尿道口，再次消毒，提起陰莖使之與腹壁呈60度角。第97頁/共118頁④另換止血鉗持導(dǎo)尿管輕輕插入尿道18~20厘米，見尿后再插入1~2厘米。⑤插導(dǎo)尿管時，若遇有阻力，可稍待片刻，囑病人張口做深呼吸，再徐徐插入。切忌暴力。⑥女性尿道短，3~5厘米長，富于擴張性，尿道口在陰蒂下方，呈矢狀裂。老年婦女由于會陰肌肉松弛，尿道口回縮，插導(dǎo)尿管時應(yīng)正確辨認。尿管輕輕插入尿道4~6厘米，見尿后再插入1~2厘米。⑦確認導(dǎo)尿成功后，接尿袋并記錄尿量、觀察尿液性狀。用膠布固定尿管，用佛雷導(dǎo)尿管時，插管后向氣囊內(nèi)注入10毫升無菌生理鹽水或空氣即可固定導(dǎo)尿管。第98頁/共118頁3.如不能順利插入導(dǎo)尿管則不宜強行插入，以免加重損傷。4.尿管有血液流出時注意觀察顏色及量，注意是否與尿液混合。5.記錄。第99頁/共118頁重要提示未確定尿管進入膀胱時不能在側(cè)管內(nèi)注入生理鹽水，以免造成尿道損傷。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)及消毒制度，防止醫(yī)源性感染。尿?qū)Ч芤唤?jīng)污染或拔出均不得再使用。對膀胱高度膨脹且又極度虛弱的病人，第一次導(dǎo)尿量不可超過1000毫升，以防大量放尿，導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓突然降低，大量血液滯留于腹腔血管內(nèi)，造成血壓下降，加重休克，亦可因膀胱突然減壓，導(dǎo)致膀胱粘膜積聚充血，引起尿血。遇尿管插入困難時操作宜耐心，并隨時注意是否因泌尿系統(tǒng)損傷而致。第100頁/共118頁5.5診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗一判斷腹腔內(nèi)容物性質(zhì)

應(yīng)用指征：腹部損傷伴出血性休克、腹膜刺激征等腹部癥狀，懷疑有腹部內(nèi)臟損傷的病人。操作方法：穿刺點選擇臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處，或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。消毒、鋪巾并行局部浸潤麻醉。把有多個側(cè)孔的細塑料管經(jīng)針管送入腹腔深處，進行抽吸。腹腔灌洗術(shù)經(jīng)塑料管注入500~1000毫升無菌生理鹽水，然后借虹吸作用使腹腔灌洗液流回，取其中部分肉眼或顯微鏡下觀察，必要時可行涂片，培養(yǎng)或測定淀粉酶。結(jié)束后局部加壓包扎。記錄穿刺過程及抽出液體量及性質(zhì)。第101頁/共118頁重要提示有嚴重腹腔脹氣，中、晚期妊娠，既往有腹部手術(shù)或炎癥史，躁動不能配合著，不宜作腹腔穿刺。此項檢查為有創(chuàng)檢查，建議在無創(chuàng)檢查后仍無法確診時使用。第102頁/共118頁5.6嚴密觀察下積極進行準備以協(xié)助轉(zhuǎn)院

轉(zhuǎn)院指征進行性腹痛加重或血壓降低，懷疑腹腔臟器破裂或出血者；診斷性腹腔穿刺陽性；不明原因的持續(xù)性血壓下降懷疑有內(nèi)臟出血者；難以診斷的腹腔內(nèi)臟器損傷，病情危重者。第103頁/共118頁2.轉(zhuǎn)院前準備積極補充血容量，防治休克；注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染；疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時應(yīng)進行胃腸減壓。第104頁/共118頁3.對腹腔穿刺陰性者，在嚴密監(jiān)測生命體征的同時做好轉(zhuǎn)院準備：動態(tài)持續(xù)觀察意識狀態(tài)變化。間斷測量脈搏記錄次數(shù)/分鐘變化及趨勢。間斷測量體溫觀察體溫是否有升高現(xiàn)象。間斷觀察呼吸記錄呼吸次數(shù)及狀態(tài)。間斷測量血壓記錄進行性血壓變化情況。檢查尿量每小時尿量，24小時尿量。觀察腹部臨床癥狀腹痛加重或減輕情況、惡心嘔吐及嘔吐內(nèi)容物、是否有便血或糞便帶血等。觀察腹部體征腹部是否膨隆、是否存在壓痛、反跳痛及腹肌緊張等。

出現(xiàn)明確陽性體征者，在不能準確除外腹腔內(nèi)臟器損傷的病人，宜在進行必要治療的同時果斷轉(zhuǎn)院。第105頁/共118頁重要提示懷疑有腹腔內(nèi)臟器出血者一定要帶上足夠的液體。轉(zhuǎn)運