高血壓社區(qū)規(guī)范化管理與藥物治療

關(guān)于高血壓社區(qū)規(guī)范化管理與藥物治療第一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四《高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》

的主要內(nèi)容規(guī)范化健康教育規(guī)范化檢出、評估，危險分層規(guī)范化分級管理（隨訪，檢查）規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療規(guī)范化測量血壓規(guī)范化考核，評價效果第二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四衛(wèi)生部“全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目”教材第三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四全球高血壓狀況(WHO)全球10億高血壓患者 (中國2億人）全球710萬人由于血壓升高而過早死亡 （中國150萬人）中國每年300萬人死于心血管病第四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四我國高血壓狀況

三高患病率高

1991年患病率為11.88%，患病人數(shù)9000萬；1998年為1.1億，平均每11人或每3個家庭有一名高血壓患者，目前已經(jīng)超過了1.3億致殘率高

我國有腦卒中患者600萬，其中75%不同程度喪失勞動力，40%重度致殘；每年有150萬人新發(fā)腦卒中死亡率高

心腦血管病占我國城市人口死亡因素構(gòu)成原因的40%左右，北京地區(qū)50%

第五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四我國高血壓狀況

三低知曉率低

據(jù)1991年調(diào)查表明，對高血壓的知曉率城市為36.3%，農(nóng)村為13.7%服藥率低

城市為17.4%，農(nóng)村5.4%控制率低

血壓控制到140/90mmHg以下者，城市為4.2%，農(nóng)村為0.9%第六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四我國高血壓狀況

三個誤區(qū)

不愿意服藥寧用降壓帽、降壓手表、降壓褲腰帶

不難受不服藥沒有癥狀不吃藥，血壓正常就停

不按醫(yī)囑服藥按廣告服藥，按圖索驥或道聽途說第七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四

我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人第八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高第九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓作為慢性病控制切入點

的背景和依據(jù)高血壓病人多:2億人高血壓危害大:是心腦血管病最主要危險因素高血壓檢查與隨訪監(jiān)測方法簡單高血壓治療證據(jù)較多高血壓治療效價好,社會和經(jīng)濟效益好高血壓相對容易控制高血壓療效評價方法簡單病人、醫(yī)生、領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)易見到成績第十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四我國慢性病發(fā)病及就診情況

-2007中國心血管病報告估計我國心血管病現(xiàn)患2億3千萬人每年新發(fā)腦卒中200萬，累計存活700萬人每年新發(fā)心梗50萬，累計存活200萬人2003年慢性病就診人數(shù)共5.74億人次：糖尿病0.33億人次--惡性腫瘤0.46億人次----腦血管病0.93億人次---------心臟病1.65億人次--------------高血壓2.37億人次--------------------第十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四2003年心血管病醫(yī)療費用(億元)病種 門診 住院 合計高血壓 279 87 366冠心病 133 131 264腦卒中 207 199 405肺心病 29 21 50風(fēng)心病 23 11 34糖尿病 94 74 168第十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四

不同危險因素與心血管病的歸因危險的比較注：調(diào)整因素：年齡、性別和上述危險因素；*TC≥6.24mmol/L、HDL-C<1.04mmol/L、糖尿病(FBG≥7.0mmol/L)、肥胖（BMI≥28kg/m2）第十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四超重/肥胖高血壓高膽固醇第十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四首鋼地區(qū)控制高血壓

心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率(1/10萬）(年)第十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓預(yù)防一級預(yù)防二級預(yù)防對象公眾，易患人群高血壓患者內(nèi)容針對高血壓危險因素，開展健康教育、創(chuàng)造支持性環(huán)境、改變不良行為和生活習(xí)慣積極治療高血壓，藥物治療與非藥物治療并舉目的控制危險因素，防止高血壓發(fā)病努力使血壓達標(biāo)，減緩靶器官損害，預(yù)防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率及死亡率。第十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四社區(qū)健康教育廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注；倡導(dǎo)“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念；鼓勵社區(qū)人群改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生，改善社區(qū)人群生活質(zhì)量，提高健康水平。目的第十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四社區(qū)健康教育利用各種渠道（如講座、健康教育畫廊、專欄、板報、廣播、播放錄像、張貼和發(fā)放健康教育材料等），宣傳普及健康知識，提高社區(qū)人群對高血壓及其危險因素的認識，提高健康意識根據(jù)不同場所（居民社區(qū)、機關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校等）人群的特點，開展生活/工作/學(xué)習(xí)場所的健康教育活動開展社區(qū)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群的健康問題和主要目標(biāo)人群，并開展相應(yīng)的健康教育方法第十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四易患高血壓的高危對象的確定標(biāo)準收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍男≥85cm，女≥80cm）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽第十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四北京地區(qū)35-64歲2740人血壓120-139/80-89mmHg

正常高值者10年高血壓患病率變化（1992--2002）

高血壓患病率由27.6%增加到48.8%；65歲組ISH患病率為62%

2002年成為高血壓的比率(%)1992年基線血壓<120/80120-129/80-84130-139/85-89mmHg64%45%23%第二十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓的危險因素肥胖： 超重：BMI24kg/m2； 肥胖：BMI28kg/m2

腹型肥胖：WC男85cm；女80cm

高鹽飲食:我國北方鹽攝入量15g/d，高血壓患病率較高中度飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高精神緊張：長期精神過度緊張第二十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四飲酒量(毫升/月)與高血壓患病率(%)

1991年全國高血壓45萬人調(diào)查，高血壓雜志1995,3:50第二十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四血壓測量標(biāo)準方法測量工具：水銀柱式血壓計、電子血壓計袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm聽診器胸件置于肘窩肱動脈處收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄第二十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四血壓測量標(biāo)準方法測量前一小時內(nèi)避免劇烈運動、進食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時相(變音)作為舒張壓讀數(shù)第二十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四自測血壓自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息推薦使用符合國際標(biāo)準的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計正常上限參考值為135/85mmHg自測血壓值低于診所血壓值5-10mmHg自測血壓有利于提高治療依從性第二十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓的常規(guī)檢查初診者詢問病史，家族史，生活習(xí)慣體格檢查：雙上肢血壓，心率，聽診（心肺、血管雜音）實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血鉀、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心電圖等必要檢查：X線、腎素、醛固酮、超聲、影像第二十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓臨床診斷評估及表述高血壓的診斷及臨床評估內(nèi)容：高血壓的診斷：初次發(fā)現(xiàn)高血壓，尚不能排除繼發(fā)性高血壓，可診斷為“高血壓”?；旧弦雅懦^發(fā)性高血壓，可診斷為“原發(fā)性高血壓”高血壓分級：按血壓增高水平分為1、2、3級高血壓危險度分層：按危險因素和高血壓水平分為：低危、中危、高危、很高危組高血壓評估的書寫模式：

寫明診斷及血壓級別對危險度是否表述不做規(guī)定第二十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四影響預(yù)后因素心血管病的危險因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）收縮壓和舒張壓水平（1~3級）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常TC≥5.7mmol/L

（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史，一級親屬發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖或肥胖腹型肥胖腰圍男性≥85cm，女性≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏體力活動高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L左心室肥厚心電圖超聲心動圖：LVMI

或X線動脈壁增厚頸動脈超聲IMT≥0.9mm

或動脈粥樣硬化斑塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高男性115~133mol/L

（1.3~1.5mg/dL）女性107~124mol/L

（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白：30~300mg/24h

尿白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g

（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g

（3.5mg/mmol）空腹血糖≥7.0mmol/L

（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L

（200mg/dL）

腦血管病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功受損：（血清肌酐）男性＞133mol/L

（1.5mg/dL）女性＞

124mol/L

（1.4mg/dL）尿蛋白＞300mg/24h外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫第二十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四按患者的心血管危險絕對水平分層其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素高危高危很高危

靶器官損害或糖尿?、舨⒋娴呐R床情況很高危很高危很高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低3中3高5很第二十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四危險分層（社區(qū)衛(wèi)生中心可進行15/18項）危險因素：血壓、性別，年齡，吸煙，身高體重/腰圍，家族史，體力活動，血脂異常病史：腦血管病，心臟病，腎病，周圍血管病，眼底出血；糖尿病靶器官損害：左室肥厚、頸動脈增厚、血肌酐輕高、尿微蛋白檢查：血壓、尿、血鉀、肌酐、糖、脂，尿酸、心電圖缺項：頸動脈增厚，高敏CRP，尿微量蛋白第三十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四

高血壓患者的心血管危險分層（簡解）危險因素（RF）靶器官損害（TOD）或糖尿病伴臨床疾患（ACC）·年齡≥55歲·吸煙·血脂異?！ぴ绨l(fā)心血管家族史·肥胖·缺乏運動⑴左室肥厚⑵頸動脈厚⑶腎功受損⑷糖尿病⑴腦血管?、菩呐K病⑶腎臟?、戎車懿、裳鄣壮鲅臨F=0

血壓Ⅰ級⑴RF1-2

血壓Ⅰ級⑵RF1-2

血壓Ⅱ級⑶血壓Ⅱ級⑸RF≥3

血壓Ⅰ級⑹RF≥3

血壓Ⅱ級⑺血壓Ⅲ級⑹RF≥1

血壓Ⅲ級

⑺TOD/DM

血壓Ⅲ級⑻ACC

血壓I，II，III低危中危高危很高危第三十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四圖1對初診病人的評估及監(jiān)測程序

于不同日多次測量SBP140-179或舒張壓90-109mmHg評估其他危險因素、靶器官損害及兼有的臨床情況開始改善生活方式絕對危險分層很高危立即開始藥物治療高危立即開始藥物治療中危監(jiān)測血壓及其危險因素3-6個月多次測壓SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測低危監(jiān)測血壓及其危險因素3-12個月多次測壓SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測第三十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四排除繼發(fā)性高血壓常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓第三十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓第三十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓分級管理內(nèi)容項目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶：秃芨呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪觀察6個月后仍≥140/90mmHg即開始可隨訪觀察3個月后仍≥140/90mmHg即開始立即開始作為主要治療手段常規(guī)隨訪監(jiān)測血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次測BMI、腰圍1－2年一次6月一次3月一次檢測血脂1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測血糖1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測尿常規(guī)1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測腎功能1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要心電圖檢查1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要眼底檢查選做選做選做超聲心動圖檢查選做選做選做轉(zhuǎn)診為排除繼發(fā)性高血壓；必要時必要時必要時第三十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。第三十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓非藥物治療的內(nèi)容平衡膳食適量運動戒煙限酒控制體重終生治療定期隨訪心理平衡預(yù)防為主第三十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四改變不良生活方式的益處?

調(diào)整平均SBP降低（范圍）減重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采納DASH飲食方案8-14mmHg減少鈉鹽攝入鈉<2.4g2-8mmHg體育活動30min/d4-9mmHg控制酒精攝入<25g/d2–4mmHg第三十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數(shù)終生治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療第三十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四常用降壓藥的種類利尿藥β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑低劑量復(fù)方制劑第四十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四利尿劑噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定適用于輕中度高血壓、老年、單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者在聯(lián)合用藥中，其它降壓單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著聯(lián)合藥物：鈣拮抗劑、ACEI/ARB副作用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風(fēng)。停藥：血鉀小于3.5mmol/L;痛風(fēng)第四十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四β受體阻滯劑

用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用常見的副作用：疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝紊亂。第四十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四β受體阻滯劑注意事項：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯時，不用β受體阻滯劑停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中如果必須，應(yīng)逐漸停用應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用第四十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四鈣拮抗劑（CCB）適用于各種類型的高血壓患者尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、頸動脈增厚、糖耐量異常、腎臟損害的患者對糖代謝和脂代謝無明顯影響第四十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四常用二氫吡啶類鈣拮抗劑5-10qd

絡(luò)活喜

氨氯地平4~6qd

樂西平，司樂平

拉西地平40q12h

佩爾地平

尼卡地平30~60qd

拜新同，欣然

控釋片10/10~20q12h,q8h

舒麥特/尼群地平

尼群地平2.5~10qd

波依定，康寶得維

非洛地平10~20q12h

長效心痛定，伲福達

緩釋片10~20q8h

心痛定

硝苯地平常用劑量（mg）用法

常見商品名

藥物名稱左旋氨氯地平施慧達玄寧2.5-5.0qd第四十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）臨床應(yīng)用的指征：

ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級高血壓，尤其適用于高血壓伴有：

1）左心室肥厚；

2）左室功能不全或心力衰竭；

3）心肌梗死后心室重構(gòu)；

4）糖尿?。?/p>

5）周圍血管病、雷諾現(xiàn)象或抑郁第四十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是較新的一類降壓藥物，其適應(yīng)癥與禁忌癥同ACEI咳嗽發(fā)生率低，適用于對ACEI不能耐受的患者。低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應(yīng)的發(fā)生率同ACEI第四十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四降壓藥物的選擇（1）分類

適應(yīng)癥禁忌癥強制性

可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭老年高血壓單純收縮期高血壓

痛風(fēng)

妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全充血性心力衰竭利尿劑(抗醛固酮藥)充血性心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室傳導(dǎo)阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減經(jīng)常運動者或運動員第四十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四降壓藥物的選擇（2）分類

適應(yīng)癥禁忌癥強制性可能鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年性高血壓周圍血管病妊娠單純收縮期高血壓心絞痛頸動脈粥樣硬化快速型心律失常充血性心力衰竭鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速Ⅱ—Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯充血性心力衰竭第四十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四降壓藥物的選擇（3）分類

適應(yīng)癥禁忌癥強制性可能ACEI充血性心力衰竭心肌梗死后左室功能不全非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄α受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭第五十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四臨床試驗結(jié)果支持的降壓藥組合利尿劑和β受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用）利尿劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑(二氫吡啶)和β受體阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑α受體阻滯劑和β受體阻滯劑；白色為優(yōu)選組合；黃色為慎用組合第五十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四藥物聯(lián)合方案ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗證明此類藥物有益噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑鈣拮抗劑ACEIα-阻滯劑β-阻滯劑噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑鈣拮抗劑ACEIα-阻滯劑β-阻滯劑第五十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓0號、珍菊片、百普樂第五十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四

降壓0號由利血平0.1mg+利尿劑氫氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5mg+硫酸雙肼屈嗪12.5mg4種成分組成利血平有引起心動過緩、抑郁、消化道出血的副作用利尿劑有低血鉀、胰島素抵抗和增加痛風(fēng)的副作用硫酸雙肼屈嗪有增加左室肥厚的風(fēng)險患者心動過緩、抑郁癥、痛風(fēng)、糖尿病等疾病時,不建議使用在聯(lián)合治療中不建議聯(lián)合β受體阻滯劑、利尿劑可以聯(lián)合CCB、ACEI或ARB

第五十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（1）危險分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)低危組方案01高血壓1級無危險因素非藥物治療；小劑量或常規(guī)量利尿劑，或鈣拮抗劑，或ACEI/ARB；或β-阻滯劑；未達標(biāo)，小劑量利尿劑+小劑量鈣拮抗劑，或ACEI；3個月隨診1次；監(jiān)測血壓、危險因素。BP<140/90無新增危險因素中危組方案02高血壓1級+RF1-2個；高血壓2級無危險因素非藥物治療；常規(guī)量利尿劑，或常規(guī)量鈣拮抗劑，或常規(guī)量ACEI/ARB;或常規(guī)量β阻滯劑小劑量利尿劑+小劑量鈣拮抗劑，或+ACEI/ARB；適量二氫吡啶鈣拮抗劑+ACEI，或+小量β阻滯劑；

2個月隨診1次；監(jiān)測血壓、危險因素。BP<140/90危險因素得到控制無新增危險因素第五十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四危險分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)高危組方案03高血壓3級無危險因素非藥物治療；利尿劑、鈣拮抗劑小量利尿劑+鈣拮抗劑，或+ACEI，或+ARB；鈣拮抗劑

+ACEI，或+β阻滯劑；小劑量利尿劑+鈣拮抗劑+ACEI；

1個月隨診1次；監(jiān)測血壓、危險因素；BP<140/90無新增危險因素高危組方案04高血壓1～2級+RF≥3

或TOD非藥物治療；適量鈣拮抗劑，或ACEI，或ARB，或利尿劑，或β阻滯劑；小劑量利尿劑+鈣拮抗劑，或ACEI/ARB；鈣拮抗劑

+ACEI，或+β阻滯劑；監(jiān)測血壓、危險因素；

1個月隨診1次；監(jiān)測血壓（血脂）；干預(yù)危險因素。BP<140/90危險因素得到控制無新增危險因素高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（2）第五十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四危險分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)高危組或很高危組方案05高血壓合并2型糖尿病非藥物治療；降壓治療首選ACEI或ARB；必要時加用鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類利尿劑，或小量β阻滯劑；如血脂異常，加用調(diào)脂藥；

1個月隨診1次；監(jiān)測血壓、血糖和干預(yù)危險因素；治療糖尿?。航】档纳罘绞剑汉侠盹嬍?、適當(dāng)運動、控制體重、嚴格戒煙，限酒；血糖不能達標(biāo)，用磺脲類，雙胍類等；小劑量阿司匹林（50-150mg/日）。

BP<130/80空腹血糖5.1～6.lmmol/L餐后血糖7.0～7.8mmol/L糖化血紅蛋白6.0～7.0%總膽固醇<4.5mmol/L高密度脂蛋白>1.0mmol/L甘油三酯

<1.5mmol/L高危組或很高危組方案06高血壓合并左室肥厚非藥物治療；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑，或利尿劑，或β-阻滯劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑，或+小量利尿劑；鈣拮抗劑+小量利尿劑，或+β-阻滯劑；

1個月隨診1次，監(jiān)測血壓。BP<140/90無心功能不全高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（3）第五十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（4）危險分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)中高危組或很高危組方案07高血壓合并肥胖非藥物治療；合理飲食，積極運動，嚴格控制體重；3-6月減重2.5-5公斤適量ACEI或ARB，或利尿劑，或鈣拮抗劑小劑量吲噠帕胺+ACEI/ARB，或+鈣拮抗劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑；

1個月隨診1次；監(jiān)測血壓、體重指數(shù)、腰圍。BP<140/90體重指數(shù)：

<24kg/m2腰圍：男性<85cm

女性<80cm中高危組或很高危組方案08高血壓合并血脂異常非藥物治療；合理飲食：減少脂肪、、酒精的攝入；加強運動，控制體重；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑；必要時加小量利尿劑；適量ACEI/ARB+鈣拮抗劑；應(yīng)用調(diào)脂藥；如他汀類

1個月隨診1次；監(jiān)測血壓、血脂。BP<140/90總膽固醇：

<4.5mmol/L高密度脂蛋白：>1.1mmol/L甘油三酯：

<1.5mmol/L第五十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（5）危險分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)很高危組方案09高血壓合并有腦血管病史(非急性期)非藥物治療；常規(guī)量利尿劑；小劑量利尿劑+ACEI；

鈣拮抗劑或ARB

腦血管病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時請會診或轉(zhuǎn)診；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓和干預(yù)危險因素。

BP<130/80老年人SBP<150很高危組方案10高血壓合并冠心病非藥物治療；穩(wěn)定性心絞痛時首選β阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時選用β阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滯劑或醛固酮拮抗劑；

冠心病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時請會診或轉(zhuǎn)診；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓、血脂；干預(yù)危險因素。

BP<130/80控制心絞痛發(fā)作避免心肌梗塞第五十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（6）危險分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)很高危組很高危組方案11方案12高血壓+慢性心衰高血壓+慢性腎病非藥物治療；癥狀少者用ACEI和β阻滯劑；癥狀多的可用ACEI、β阻滯劑、ARB或醛固酮拮抗劑,常與袢利尿劑合用；慢性心力衰竭其它常規(guī)治療；病情惡化隨時請會診或轉(zhuǎn)診；控制體重及限鹽；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓、心功能。非藥物治療；首選ACEI或ARB；,常與CCB或袢利尿劑合用；慢性腎病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時請會診或轉(zhuǎn)診；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓、腎功能。

BP<120/80心衰基本平穩(wěn)BP<130/80腎功基本平穩(wěn)第六十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（6）危險分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)高危組高危組方案13方案14老年高血壓妊娠高血壓非藥物治療；小劑量利尿劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑,常規(guī)量利尿劑、ACEI/ARB、鈣拮抗劑,；病情惡化隨時請會診或轉(zhuǎn)診；每個月隨診1次；監(jiān)測坐立位血壓、心率。非藥物治療；肼苯噠嗪25-50mg,每日3次；阿替洛爾12.5—25mg,每日2次依拉地平2.5mg,每日2次避免用ACEI/ARB或利尿劑；病情惡化隨時請會診或轉(zhuǎn)診；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓、胎兒情況。

BP<150/90基本平穩(wěn)BP<140980基本平穩(wěn)第六十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四難治性高血壓定義：應(yīng)用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標(biāo)水平稱為難治性高血壓原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應(yīng)注意區(qū)別假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應(yīng)用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進展性腎功能不全、高鹽攝入等情況防治措施：規(guī)范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對癥治療。及時請?？漆t(yī)生會診或轉(zhuǎn)院診治組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+阻滯劑

第六十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓急癥處理原則：不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即降壓，在緊急處理的同時立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監(jiān)測血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉應(yīng)注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上1小時血壓下降20%～25%；2-6h降至160/100mmHg； 夾層瘤SBP降至100mmHg（可耐受）第六十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四

社區(qū)鄉(xiāng)村降壓藥物價格考慮

（每片藥價格）幾分錢 幾角～3元錢 3~5元5元以上尼群地平 吲噠帕胺 ACEI 絡(luò)活喜硝苯地平 依那普利 CCB 雅施達雙氫克尿噻 降壓0號 國產(chǎn)替米沙坦 ARB卡托普利 非洛地平 左旋氨氯地平復(fù)降片 安內(nèi)真阿替洛爾 拜心同第六十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達3級；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。第六十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥2-3個月，血壓不達標(biāo)者血壓控制平穩(wěn)患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者血壓波動較大，臨床處理有困難者隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床情況患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥難治性高血壓第六十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件：高血壓的診斷已明確治療方案已確定血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定第六十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四評估與考核的原則高血壓管理納入社區(qū)衛(wèi)生常規(guī)工作（任務(wù)）；由衛(wèi)生行政部門組織年度評估、考核；按照分級管理有關(guān)項目進行高血壓病人個體與群體評估與考核；評估考核可分層次進行，區(qū)（縣）/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站/責(zé)任醫(yī)師均可在相應(yīng)范圍進行年度評估與考核。第六十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四評估與考核指標(biāo)(1)管理覆蓋率是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理的高血壓患者人數(shù)在轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的比例計算公式：管理覆蓋率=現(xiàn)管理高血壓人數(shù)/轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%規(guī)范管理率是指實施分級規(guī)范管理的高血壓患者（進行藥物及非藥物治療并定期隨訪的患者）人數(shù)占年度登記的高血壓患者人數(shù)的比例計算公式：規(guī)范管理率=規(guī)范管理人數(shù)/年度管理人數(shù)×100%第六十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四評估與考核指標(biāo)(2)血壓控制率是指規(guī)范管理患者中血壓達標(biāo)的高血壓患者人數(shù)占規(guī)范管理患者人數(shù)的比例計算公式：血壓控制率=（降壓達標(biāo)人數(shù)/規(guī)范管理人數(shù)×100%高血壓防治知識知曉率是指社區(qū)居民中對高血壓防治知識了解掌握的比率計算公式：高血壓防治知識知曉率=被調(diào)查社區(qū)居民高血壓防治知識正確人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%第七十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估危險因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級管理）隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療至少3個月一次血壓、體重等血壓達標(biāo)中危層（二級管理）隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療至少2個月一次血壓、體重、RF等高危/很高危（三級管理）立即開始藥物治療至少1個月一次血壓、體重、RF等血壓未達標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回第七十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理培訓(xùn)100個地區(qū)20000名社區(qū)醫(yī)生規(guī)范化管理100萬高血壓患者1年血壓達標(biāo)率大于50%,3-5年后降低心血管事件30%已培訓(xùn)19地區(qū)6000名社區(qū)醫(yī)生；共管理15萬病人；河北、廣東，江蘇各20000多例階段效果：浙江、甘肅管理一年病人血壓達標(biāo)率60%-80%第七十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四2007歐洲高血壓指南:單藥與聯(lián)合治療的選擇在兩者中選擇低劑量二種藥聯(lián)合低劑量單藥輕型高血壓低危/中危，常規(guī)血壓目標(biāo)2-3級高血壓高危/很高危血壓目標(biāo)更低如血壓未達標(biāo)原單藥加足量開始低量不同藥原聯(lián)藥加足量加第三種低量藥二至三種藥聯(lián)合至足量聯(lián)合足量二種至三種藥聯(lián)合至足量如血壓仍未達標(biāo)第七十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四老年收縮期高血壓特點與治療參考特點：大于６５歲高血壓；多伴危險因素，ＴＯＤ，ＡＣＣ； 收縮壓高，舒張壓不高；已發(fā)生體位性低血壓治療：小劑量開始；密切監(jiān)測坐立位血壓

ＳＢＰ/DＢＰ 參考建議

＜15０／ ＜7０ｍｍＨｇ觀察

15０-179／＜7０ｍｍＨｇ試用小劑量利尿劑 ＞18０／ ＜7０ｍｍＨｇ初始小劑量降壓藥 ＞15０／ ＞７0ｍｍＨｇ老年降壓治療第七十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓評估主要流程新發(fā)現(xiàn)高血壓：測量非同日3次血壓→確診高血壓化驗檢查（尿、血鉀、肌酐、糖、脂，尿酸、心電圖）→排除繼發(fā)性高血壓危險分層（BP、病史，TOD，RF）分級管理（1，2，3級）治療：非藥物 藥物第七十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四高血壓評估治療主要流程已診斷明確的1-2級高血壓：未用藥的高血壓：小劑量單藥正在治療的高血壓：血壓達標(biāo)→維持治療血壓未達標(biāo)→測量血壓，查明原因→調(diào)整治療藥：原藥加量或換藥；兩種藥聯(lián)合第七十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四

降壓藥使用參考方法:低價位尼群地平10mg→20mg2次/日雙氫克尿塞6.25mg→12.5mg→25mg/d復(fù)方降壓片1--3片，2—3次/日硝苯地平10mg→20mg2—3次/日阿替洛爾12.5mg→25mg1-2次/日卡托普利12.5mg→25mg→50mg2—3次/日硝苯地平緩釋20mg1-2次/日復(fù)方羅布麻1—2片2—3次/日珍菊降壓片1片2—3次/日降壓0號1—2片/d第七十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四降壓藥使用參考方法：中價位國產(chǎn)氨氯地平2.5mg→5mg→10mg/d國產(chǎn)美托洛爾12.5mg→25mg1-2次/日國產(chǎn)依那普利5mg→10mg→20mg，1-2次/日國產(chǎn)非洛地平緩釋5mg→10mg/d國產(chǎn)吲達帕胺1.25mg→2.5mg/d國產(chǎn)復(fù)方阿米洛利半片→1片/d國產(chǎn)氯沙坦25mg→50mg→100mg/d國產(chǎn)纈沙坦80mg→160mg/d國產(chǎn)替米沙坦40mg→80mg/d第七十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四降壓藥使用參考方法：高價位合資/外資：氨氯地平 2.5mg→5mg→10mg/d硝苯地平控釋 30mg→60mg/d培哚普利 2mg→4mg→8mg/d吲達帕胺 1.25mg→2.5mg/d氯沙坦 25mg→100mg/d纈沙坦 80mg→160mg/d替米沙坦 40mg→80mg/d復(fù)方制劑第七十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四舉例：降壓藥調(diào)整1.輕中度高血壓：初診：首劑—小劑量開始中短效藥：每1-2周長效藥：每2-3周2.血壓達標(biāo)后：長期有效平穩(wěn)控制血壓不要頻繁換藥不能隨意停藥第八十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四1號：高血壓并2型糖尿病1號病例，女，48歲，工人BMI28kg/m2，BP164/102mmHg心率70次/分，空腹血糖7.6mmol/L。診斷：原發(fā)性高血壓，2型糖尿病，肥胖第八十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四1號病例治療建議危險分層：高危

治療原則：立即治療，降壓，降糖1.降壓：①ACEI：卡托普利25～50mg，每日2～3次；或國產(chǎn)依那普利10～20mg,每日2次②鈣拮抗劑：尼群地平10～20mg，每日2次國產(chǎn)氨氯地平5～10mg,每早一次國產(chǎn)非洛地平5mg，每日一次 ③ARB：氯沙坦50～100mg，每早一次 纈沙坦80～160mg,每早一次 ④利尿劑（小劑量）：吲達帕胺6.25～1.25mg/d

雙氫克尿噻12.5mg/d2.控制體重：控制飲食，適當(dāng)活動，減輕體重3.降糖：二甲雙胍0.25,每日3次;達美康40mg,每日2次4其它治療：小劑阿斯匹林50mg/d第八十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四2號：高血壓并腦梗塞2號病例：男，52歲，工人BP158/84mmHg,心率50次/分，腦梗塞后2年，左手活動不靈；ECG：竇緩BMI27Kg/m2診斷：高血壓，腦梗塞后遺癥，慢性支氣管炎

第八十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四2號病例治療建議

很高危立即治療1.降壓： 尼群地平10～20mg，每日2次 或雙氫克尿噻12.5mg每早1次 或卡托普利12.5～25mg，每日2～3次 或國產(chǎn)氨氯地平2.5～5mg，每早1次 或國產(chǎn)非洛地平5mg,每早一次 或氯沙坦50mg～100mg，每早1次 或纈沙坦80～160mg，每早1次2.抗血小板：阿斯匹林75mg，每日一次3.控制體重：注意：不用-阻滯劑第八十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四3號：高血壓并冠心病3號病例，男，62歲，干部發(fā)作性胸痛3年，加重3天；BP158/96mmHg，心率74次/分，血總膽固醇6.4mmol/L，ECG：ST-T改變抽煙10支/日診斷：高血壓，冠心病心絞痛，高膽固醇血癥第八十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四3號病例治療建議很高危1.β阻滯劑： 國產(chǎn)美托洛爾25～50mg，每日2次或國產(chǎn)比索洛爾5～10mg，每日2次2.ACEI/ARB：卡托普利25～50mg，每日2～3次 或依那普利10～20mg，每日2次 或替米沙坦40-80mg，每早1次3.長效鈣拮抗劑：國產(chǎn)氨氯地平2.5～5mg，每早1次 或國產(chǎn)非洛地平5mg，每日1次4.調(diào)脂藥：辛伐他汀20～40mg，每晚1次 或血脂康2粒每日1～2次5.其它：阿司匹林100mg/d；消心痛10mg，3～4次/日6.戒煙第八十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期四4號：高血壓并血脂異常4號病例男，50歲，管理人員BP146/92mmHg，心率68次/分血TC6.2mmol/