第20章臨終患者護理

主要內容臨終病人的心身變化及護理死亡過程和分期死亡的概念尸體護理整理醫(yī)療文件及遺物對死者家屬的勸導與安慰病室及用物處理臨終病人的心理護理臨終病人的生理變化和護理臨終關懷概述死亡的概念和分期死亡后的護理第一頁，共74頁。知識目標：1.解釋瀕死、死亡的概念2.敘述臨終病人的心理反應過程、生理變化、死亡過程的分期及護理措施;能力目標：1）會收集確定病人死亡的資料。2）能正確進行尸體護理操作。態(tài)度目標：1）理解臨終關懷、尸體護理意義2）尊重死者人格，關心安慰家屬第二頁，共74頁。生老病死是人生自然發(fā)展的規(guī)律，死亡是人生旅途的終點站，盡管臨終前盡到了最大努力，死亡仍然是不可避免的。臨終前的病人不管是心理上還是肉體上都是十分痛苦的，護士應運用各種知識與技能，對臨終病人進行從生理到心理的全面的護理，維護其尊嚴，緩和病人對死亡的恐懼與不安，減輕病人的痛苦，使其平靜、安祥地度過生命的最后階段。

第三頁，共74頁。案例宋某，65歲，直腸癌晚期全身轉移，治療效果不佳，便血，排便費力，呼吸困難，脈搏細速，腹部疼痛劇烈，病人感到痛苦、悲哀，產生很強的失落感。請思考：１．該病人處于什么狀態(tài)？２．什么是臨終和臨終關懷？３．臨終病人的身心會有哪些變化？４．在護理上應注意什么？第四頁，共74頁。臨終護理第一節(jié)

第二節(jié)臨終患者的身心護理

第三節(jié)死亡后的護理概述第五頁，共74頁。

第1節(jié)概述第六頁，共74頁。一、臨終關懷（一）、臨終關懷的概念臨終關懷向臨終病人及家屬提供一種全面的醫(yī)療與護理照顧，包括生理、心理、社會等方面，使臨終患者的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質量得到提高，家屬的身心健康得到維護和增強，使患者能舒適安詳有尊嚴地度過人生最后的時期。因此，臨終關懷不僅是一種服務，而且也是一門以臨終病人的生理心理發(fā)展和為臨終病人提供全面照料，減輕病人家屬精神壓力為研究對象的一門新興學科。第七頁，共74頁。第八頁，共74頁?，F(xiàn)代臨終關懷創(chuàng)始于20世紀60年代，創(chuàng)始人為桑得斯博士臨終關懷的興起和發(fā)展第九頁，共74頁。（二）、現(xiàn)代臨終關懷的起源和發(fā)展現(xiàn)代臨終關懷的創(chuàng)始人是英國的桑德斯博士。她是一名護士，在工作中發(fā)現(xiàn)許多老年病人在得知疾病無法治愈、生命即將結束不能被收住醫(yī)院時心情極度悲傷。她決心為臨終病人創(chuàng)造一種舒適、安寧的修養(yǎng)環(huán)境和進行良好的善前善后服務，讓這些病人安詳?shù)囟冗^人生的最后階段。于1967年在英國倫敦創(chuàng)辦了世界第一家臨終關懷機構——圣克里斯多福關懷院。1974年，美國首家臨終關懷醫(yī)院建立。1988年我國第一個研究死亡機構——天津臨終關懷研究中心成立。之后，全國的臨終關懷機構正在不斷增加。知識拓展第十頁，共74頁。臨終關懷的發(fā)展現(xiàn)狀是一門邊緣性交叉學科，是人類文明發(fā)展的標志。

“臨終關懷”一詞的正式應用，始于1988年天津醫(yī)學院臨終關懷研究中心的建立香港：“善終服務”臺灣：“安寧照顧

第十一頁，共74頁。１９９８年，，汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院建立了全國首家免費上門為晚期癌癥病人提供鎮(zhèn)痛治療、心理輔導和生命倫理等方面照顧的臨終關懷機構——“寧養(yǎng)院”（李嘉誠倡導和資助下）目前我國大約有100多家臨終關懷機構（二）、現(xiàn)代臨終關懷的起源和發(fā)展第十二頁，共74頁。臨終關懷的組織形式和理念組織形式專門的機構：綜合性醫(yī)院內附設臨終關懷病房居家照料理念以治愈為主的治療轉變?yōu)橐詫ΠY為主的照料以延長患者的生存時間轉變?yōu)樘岣呋颊叩纳|量尊重臨終患者的尊嚴和權利注重臨終患者家屬的心理支持第十三頁，共74頁。二、瀕死及死亡定義（一）瀕死：瀕死即臨終。因患各種急、慢性疾病或遭受意外事故，使人體主要臟器的功能衰竭，生命活動趨向終止、瀕臨死亡，但尚未死亡（時間長短不一，一般半年以內）稱臨終。第十四頁，共74頁。二、瀕死及死亡定義（二）死亡死亡是人生旅途的終點站，是生命的一個自然階段。死亡是指個體生命活動和新陳代謝的終止。臨床死亡判斷標準：1.呼吸停止；2.心跳停止，心電波平直；3.瞳孔散大固定；4.各種反射消失。第十五頁，共74頁。腦死亡標準1968年美國哈佛大學在世界第22次醫(yī)學會上提出的腦死亡標準：對刺激無感受性及反應性無運動、無呼吸無反射腦電波平坦第十六頁，共74頁。目前醫(yī)學界主張以腦死亡作為死亡的診斷依據。其標準沿用美國哈佛大學醫(yī)學院特設委員會提出的腦死亡四條標準：1.不可逆的深度昏迷：對任何刺激無反應，全身肌肉松馳，R不規(guī)則，P下降，大小便失禁。2.自發(fā)呼吸停止：無任何輔助機器的支持下R停止。3.腦干反射消失：大腦、小腦和脊髓的傳導功能喪失，調節(jié)心跳和R的生命中樞抑制。4.腦電波消失由于現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展及人們普遍的知識結構的更新，腦死亡已被認識。植物狀態(tài)給家庭及社會帶來的負擔，使越來越多的人們不得不面對現(xiàn)實，重新思考死亡問題。死亡的概念和腦死亡的診斷逐步被人們接受。

第十七頁，共74頁。臨終的原因目前人類主要死于循環(huán)系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，癌癥．我國９０年開始，癌癥死亡率城市第一位，農村第二．第十八頁，共74頁。三、死亡過程的分期

死亡不是生命的驟然結束，而是一個逐漸進展的過程，一般分為三個階段，即瀕死期、臨床死亡期、生物學死亡期。（一）瀕死期（臨終狀態(tài)）又稱臨終狀態(tài)，各種跡象顯示生命即將結束，表現(xiàn)出明顯的中樞神經系統(tǒng)腦干以上功能處于抑制狀態(tài)，各系統(tǒng)功能嚴重紊亂和衰竭癥狀。此期要嚴密觀察病情變化，配合搶救工作，加強生活護理，保持室內空氣新鮮，環(huán)境安靜，注意保暖。多用語言和觸覺與病人保持聯(lián)系。通知病人家屬及單位，允許家人陪伴，并做好安慰工作。第十九頁，共74頁。(二)臨床死亡期：主要指標為心跳、呼吸停止，各種反射消失，延髓處于深度抑制狀態(tài)，但各種組織細胞仍有微弱的代謝活動，持續(xù)時間極短。第二十頁，共74頁。（三）生物學死亡期是死亡過程的最后階段。3．尸體腐敗：一般死亡24小時后發(fā)生（氣溫高時發(fā)生較早），主要是在酶的作用下，使組織發(fā)生分解、自溶。2．尸冷：尸體溫度逐漸下降，體表溫度經過6－8小時同室溫接近。1．尸斑：呈暗紅色斑塊或條紋，出現(xiàn)在尸體的最低部位，一般在死亡2~4小時后出現(xiàn)。第二十一頁，共74頁。死亡過程的分期死亡分期別稱臨床表現(xiàn)瀕死期臨終狀態(tài)意識模糊或喪失，各種反射減弱或遲鈍，肌張力減退或消失，心跳減弱，血壓下降，呼吸微弱或出現(xiàn)潮式及間斷呼吸。臨床死亡期軀體死亡或個體死亡心跳呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失，但各種組織細胞仍有微弱而短暫的代謝活動生物學死亡期全腦死亡尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗第二十二頁，共74頁。安樂死

患不治之癥的患者在危重瀕死狀態(tài)時，由于精神和軀體的極端痛苦，在患者及親友的要求下，經過醫(yī)生的認可，停止無望的救治或用人為的方法使患者在無痛苦狀態(tài)下渡過死亡階段而終結生命全過程。分為主動安樂死和被動安樂死兩種。第二十三頁，共74頁。安樂死

安樂死一詞來源于希臘語，意為舒適、無痛苦地死亡。安樂死有兩層基本含義:其一，是一種無痛苦的死亡的狀態(tài)；其二，是一種死亡方法，指為結束不治之癥病人的痛苦所采取的無痛致死術。其形式可分為主動與被動兩種:主動安樂死指由醫(yī)務人員或其他人采取措施，以結束病人的痛苦或加速死亡過程；被動安樂死是指停止對病人采用的一切醫(yī)療措施，任其自然死亡。知識拓展第二十四頁，共74頁。第２節(jié)臨終患者的身心護理第二十五頁，共74頁。一、臨終患者的生理變化及護理

評估——生理變化循環(huán)衰竭呼吸困難胃腸道功能紊亂肌張力喪失感知覺、意識改變疼痛臨近死亡的體征第二十六頁，共74頁。促進患者舒適：皮膚、口腔護理，臥位舒適等增進食欲，營養(yǎng)支持促進血液循環(huán)改善呼吸功能減輕感知覺改變的影響減輕疼痛二、護理措施---生理方面第二十七頁，共74頁。控制疼痛

若為晚期腫瘤病人，臨終前常伴有疼痛。護理中應注意觀察疼痛的性質、部位、程度及持續(xù)時間。協(xié)助病人選擇減輕疼痛的最有效方法。若選擇藥物止痛，把握好用藥的階段，達到控制疼痛的目的。第二十八頁，共74頁。三階梯療法控制疼痛

知識拓展WHO建議用三階梯療法控制疼痛：第一階段：選用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、對乙酰氨基酚等；第二階段：選用弱麻醉藥，如可待因、美沙酮等；第三階段：選用強麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、哌替啶。第二十九頁，共74頁。第三十頁，共74頁。第三十一頁，共74頁。二、臨終患者的心理反應及護理

臨終病人往往經歷五種心理反應否認期憤怒期憂郁期接受期協(xié)議期（一）臨終患者的心理變化第三十二頁，共74頁。臨終病人的心理行為改變：美國的羅斯博士心理行為改變：五個階段第三十三頁，共74頁。

1.否認期（Denial）

（1）患者不接受面對死亡是事實不承認自己患了絕癥或病情在惡化，認為這可能是醫(yī)生的錯誤診斷，企圖逃避現(xiàn)實，到處詢問，要求復查，整日心神不定。

（2）“不，這不會是我，那不是真的！”

（3）否認是一種應付突然不幸的心理

防衛(wèi)，但也可導致少數(shù)人心理突

變而采取自殺行為。

第三十四頁，共74頁。

2.憤怒期（Anger）

（1）已知病情預后不佳，但是不能理

解這種結論，氣憤命運在作弄自

己和即將要失去的健康和生命。

（2）“為什么是我，這不公平”

（3）痛苦、怨恨、嫉妒和無助的心理

情緒交織在一起。

（4）病人常以漫罵或破壞性行為對家

人或醫(yī)務人員發(fā)泄其內心的不滿。

第三十五頁，共74頁。

3.協(xié)議期（Bargaining）

（1）承認已存在的事實，不再怨天尤

人，而是向醫(yī)生提出要求---盡一

切力量想辦法延長生命并期待著

有好的治療效果。

（2）“請讓我好起來，我一定……”

（3）此時心情時而安靜時而煩惱，但

是能積極配合治療和護理。

（4）對過去的錯誤行為表示悔恨，希

望能得到寬容，得到較好的治療

與護理。

第三十六頁，共74頁。

4.憂郁期（Depression）

（1）已認識到自己的病治療無望，而且

身體每況愈下，痛苦日益增長，加

上未完的事業(yè)，經濟收入減少，家

庭角色轉變等問題，情緒十分消沉、

抑郁和絕望。

（2）“好吧，那就是我”

（3）病人此時變得沉默寡言、極度傷感，

急于向家屬交待后事安排，愿意家

人（特別是至親者）全天守侯床旁。

第三十七頁，共74頁。

5．接受期（Acceptance）

（1）認為自己完成了人生的一切，重

要的事情均已安排妥當，等待著

與親人的最終告別---準備面對接

受死亡。

（2）此時，病人對死亡不再恐懼和悲

傷，顯得平靜、安詳。

（4）病人不再呻吟，同時也要求陪伴

的親人和來訪者保持安靜。

第三十八頁，共74頁。病人接受即將面臨死亡的事實，情感平靜第三十九頁，共74頁。庫勒·羅斯博士同時指出，以上五個階段不一定按順序發(fā)展，不一定互相銜接，有時交錯、有時缺如；各階段時間長短也不盡相同?？傊?，臨終病人心理過程的各個階段可以依個體差異而有所變化。

第四十頁，共74頁。臨終患者的生理、心理變化及護理比較評估常見問題護理目標護理措施生理變化肌肉張力喪失、胃腸道蠕動逐漸減弱、循環(huán)功能減退、呼吸功能減退、感知覺、意識改變、疼痛、臨近死亡的體征排便失禁、尿失禁、活動無耐力、皮膚完整性受損、營養(yǎng)失調、體液不足、清除呼吸道無效、自理能力缺陷、感知改變、疼痛、有誤吸的危險患者在臨終期間生理需要得到基本滿足；患者在臨終期間癥狀控制、病痛減輕、享有安詳、平和、舒適的生活促進患者舒適增進食欲，加強營養(yǎng)改善血液循環(huán)改善呼吸功能減輕感、知覺改變的影響減輕疼痛心理變化否認期憤怒期協(xié)議期憂郁期接受期焦慮、恐懼、精神困擾、無能為力、絕望、調節(jié)障礙臨終患者能識別不同的心理反應階段；臨終患者能調節(jié)、適應各階段的心理反應。否認期護理憤怒期護理協(xié)議期護理憂郁期護理接受期護理第四十一頁，共74頁。二、臨終患者的心理反應及護理（二）臨終病人的心理反應1．否認期護理

1）坦誠溝通、耐心傾聽、順勢誘導；2）醫(yī)務人員與家屬口徑一致；3）多關心、問候、陪伴。第四十二頁，共74頁。第四十三頁，共74頁。2．憤怒期護理

特點：1）情緒激動、易生氣、激怒；2）對他人怨恨、嫉妒；3）常抱怨、挑剔、斥責家屬和護士及工作人員。護理：1）理解、安慰、疏導、不計較；2）多陪伴、讓其有機會渲泄；3）治療、護理、交談等場合保護其自尊心。第四十四頁，共74頁。3．協(xié)議期

特點：1）接受患病事實、但存有希望治愈心理，常能主動配合治療；2）存有懺悔心理、變得和善和寬容；3）希望許愿、做善事能解除病痛。護理：1）主動關心、了解內心感受；2）盡量滿足其提出的要求（治療、護理、生活等）；3）適當用藥、緩解其疼痛和痛苦。第四十五頁，共74頁。第四十六頁，共74頁。4．憂郁期

特點：1）抑郁、悲哀、失落感；2）有輕生念頭、交待后事等。護理：1）鼓勵家屬多陪伴；2）安慰、滿足病人需求；3）加強安全保護（多巡視、危險藥物、用物等加強保管）第四十七頁，共74頁。5．接受期

特點：1）身心均極度衰弱，常處于嗜睡狀態(tài)；2）表情淡漠，對周圍事物無反應、平靜、安詳。護理：1）提供安靜、舒適環(huán)境；尊重其選擇、并給予適當支持；2）繼續(xù)陪伴、保持溝通（手勢、握手、觸摸、耳語式等）鏈接（三）臨終病人的權利第四十八頁，共74頁。第四十九頁，共74頁。第3節(jié)死亡后的護理尸體護理:是臨終關懷的重要內容。能使死者整潔，姿勢良好，易于辨認；不僅是對死者人格的尊重，而且有利于家屬心靈上的安慰，體現(xiàn)了人道主義的精神。第五十頁，共74頁。尸體護理患者死亡，由醫(yī)生開具診斷書后，進行尸體護理【目的】（1）維持良好的尸體外觀，易于辯認。（2）安慰家屬，減輕哀痛。第五十一頁，共74頁。尸體護理【評估】1.病人診斷、治療、搶救過程、死亡原因及時間。2.尸體清潔程度、有無傷口、引流管等。3.死者家屬對死亡的態(tài)度。第五十二頁，共74頁。尸體護理【計劃】

1．護理目標尸體整潔，表情安詳，姿勢良好，易于辨認。2．準備（1）護士的準備衣帽穿戴整潔、洗手、戴口罩。（2）用物準備齊全3．環(huán)境準備關閉門窗，屏風遮擋

第五十三頁，共74頁。尸體識別卡姓名

住院號

年齡

性別

病室

床號

籍貫

診斷住址

死亡時間

年

月

日

時

分護士簽名：

醫(yī)院第五十四頁，共74頁。尸體護理操作準備【實施】撤去用物

安置體位

整理遺容

填塞孔道包裹尸體

運送尸體

終末消毒

整理病歷

處理遺物

操作后處理

第五十五頁，共74頁。步驟用物準備，環(huán)境準備尸體仰臥，墊枕，大單遮蓋有傷口者更換敷料洗臉，維持自然面容以不脫脂棉花塞住身體孔道，清潔軀體，傷口包扎封閉穿衣褲，右手腕部系一張尸體識別卡，尸單包裹尸體（足、左右、頭部），在胸、腰、踝部用繃帶固定，在胸前系第二張尸體識別卡移送太平間后在第三張尸體識別卡放于尸屜外整理消毒床單位，遺物交家屬整理記錄第五十六頁，共74頁。尸袍尸單第五十七頁，共74頁。穿尸袍、尸體鑒別卡第一張識別卡第五十八頁，共74頁。尸體包裹法第二張識別卡第五十九頁，共74頁。2．注意事項4）若系傳染病者，死后料理應按隔離技術進行3）尸體識別卡要填寫清楚，便于辨認。2）病人死亡后，應立即護理其尸體，以防僵硬。1）病人經搶救無效，由醫(yī)生證明確已死亡，方可進行尸體護理。5）清理死者遺物交給其家屬或單位，如家屬不在，應由二人清點后，列出清單交護士長妥為保管。第六十頁，共74頁。臨終患者家屬的護理１.滿足家庭照顧患者的需要（ＦersztHouck）2.鼓勵家屬表達感情３.指導家屬對患者的生活照顧４.協(xié)助維持家庭的完整性５.滿足家庭本身的生理需要第六十一頁，共74頁。臨終患者家屬的壓力個人需求的推遲或放棄家庭中角色與職務的調整與再適應壓力增強，社會性互動減少第六十二頁，共74頁。喪親者的護理喪親者的護理（安格樂理論）1、震驚與不相信2、覺察3、恢復期4、釋懷喪親者的護理做好尸體護理鼓勵家屬宣泄感情心理疏導盡力提供生活指導、建議喪親者隨訪第六十三頁，共74頁?！驹u價】1．尸體整潔、外觀良好、表情安詳、易于辨認。2．家屬對尸體護理表示滿意。第六十四頁，共74頁。病室及用物處理1．關閉病室內門窗，打開壁柜、床頭柜抽屜、柜門，用乳酸薰蒸或用1％過氧乙酸溶液噴霧消毒，1－2小時后開門窗通風。2．被褥類曝曬6小時（每面曬3小時），布單類洗滌消毒。3．其它用物用消毒液浸泡，擦拭或刷洗后煮沸消毒。如器械類浸泡消毒，門、窗、病床、桌椅等用0.2%～0.5%過氧乙酸溶液擦拭，茶杯、痰杯、碗與湯匙等刷洗后煮沸消毒，地板用3％氯胺溶液（或消毒液）擦洗。第六十五頁，共74頁。小結

臨終是人的生命必經的發(fā)展階段，臨終關懷在于讓瀕死者安詳?shù)?、舒適地、有尊嚴而無憾地走到生命終點。護理人員要了解死亡的判斷標準及死亡過程，并掌握臨終病人的生理和心量變化，為能正確評估病人，幫助臨終病人接受現(xiàn)實，進入角色，安詳?shù)囟冗^生命的最后階段，做好尸體護理，使亡者安息，家屬安慰。第六十六頁，共74頁。A1型題1.臨終患者經歷的五個心理反應階段是：A.否認期、憂郁期、協(xié)議期、憤怒期、接受期B.否認期、憂郁期、憤怒期、協(xié)議期、接受期C.否認期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期D.憤怒期、否認期、憂郁期、協(xié)議期、接受期E.憤怒期、憂郁期、否認期、協(xié)議期、接受期C第六十七頁，共74頁。2.臨終病員最早出現(xiàn)的心理反應是：A.否認期B.憤怒C.協(xié)議期D.憂郁期E.接受期3.瀕死期患者的心理反應，第三階段是：

A.否認B.憤怒C.憂郁D.協(xié)議E.接受AD第六十八頁，共74頁。4.瀕死患者的心理護理應做到的內