常見急癥鑒別與護(hù)理

常見急癥高熱昏迷抽搐呼吸困難出血急性胸痛第一頁，共109頁。第一節(jié)高熱體溫：恒定的體溫是大腦皮質(zhì)和丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞有效控制的結(jié)果。正常人一日內(nèi)體溫波動不超過1℃?？谇粶囟葹?6.3-37.2℃腋窩溫度較口腔低0.5℃直腸內(nèi)溫度較口腔0.5℃第二頁，共109頁。

第一節(jié)高熱高熱定義：在某種情況下，體溫中樞興奮或功能紊亂或產(chǎn)熱過多、散熱過少，致使體溫高出正常范圍。發(fā)熱分度：低熱37.3－38.0℃中等度熱38.0－39.0℃高熱39.0－40.0℃超高熱﹥41.0℃第三頁，共109頁。高熱一、病因及發(fā)病機(jī)制

能引起人體發(fā)熱的物質(zhì)，通稱為致熱原。致熱原大致可分為三種：內(nèi)源性致熱原：又稱白細(xì)胞致熱原，是主要的致熱物質(zhì)。外源性致熱原類固醇致熱原第四頁，共109頁。高熱病毒感染細(xì)菌感染真菌感染其他——寄生蟲、支原體、螺旋體、立克次體感染性發(fā)熱病因1第五頁，共109頁。高熱病因2非感染性發(fā)熱外源性致熱源內(nèi)源性致熱源刺激體內(nèi)致熱源細(xì)胞產(chǎn)生并釋放致熱源物質(zhì)變態(tài)反應(yīng)第六頁，共109頁。高熱病因3體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常體溫調(diào)節(jié)中樞受損體溫調(diào)定點上移調(diào)溫效應(yīng)器反應(yīng)產(chǎn)熱大于散熱內(nèi)分泌與代謝疾病——產(chǎn)熱量異常增多第七頁，共109頁。

高熱二、病情評估與鑒別（一）病史：收集病史（找原因及誘因）有何誘因，起病緩急（起病急，癥狀重），發(fā)熱程度，每日溫差波動在多少。發(fā)熱持續(xù)及間歇的時間（不同熱型，提示某些疾病）。退熱的方式、幅度。流行病學(xué)資料——發(fā)病地區(qū)，季節(jié)，接觸史。第八頁，共109頁。

高熱（二）臨床表現(xiàn)1.熱型（以口腔溫度為例）（１）稽留熱：T＞39-40℃波動＜1℃見于肺炎、傷寒、斑疹傷寒、粟粒型肺結(jié)核、鉤端螺旋體病。（２）弛張熱：T＞39℃波動＞2℃見于敗血癥、膿毒血癥、風(fēng)濕熱、心內(nèi)膜炎等。（３）間歇熱：高熱與無熱交替出現(xiàn)常見于瘧疾、回歸熱、腎盂腎炎和淋巴瘤等。第九頁，共109頁。高熱（二）臨床表現(xiàn)1.熱型（４）波狀熱：逐漸上升、下降，反復(fù)多次常見于布魯菌病。（５）回歸熱：急驟上升、下降，規(guī)律性交替常見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。（６）不規(guī)則熱：無規(guī)律可見于結(jié)核病、支氣管肺炎、癌性發(fā)熱。第十頁，共109頁。

高熱

2.伴隨癥狀（1）頭痛、嘔吐或昏迷：可見于乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、腦型瘧疾、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中毒性痢疾。（2）寒戰(zhàn)：見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病、急性膽囊炎等。（3）關(guān)節(jié)痛：常見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病。（4）淋巴結(jié)肝脾腫大：可見于血液病、癌腫、傳染病。（5）尿痛、尿急、尿頻：常見于尿路感染。（6）咳嗽、咯痰、胸痛：常見于呼吸系疾病如上感、支氣管炎、肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核等。第十一頁，共109頁。高熱2.伴隨癥狀（７）惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉：常見于急性胃腸炎、細(xì)菌性疾病等。（８）出血現(xiàn)象：可見于流行性出血熱、鉤端螺旋體病、急性白血病、急性再生障礙性貧血、敗血癥、重癥麻疹及病毒性肝炎等。（９）結(jié)合膜充血：常見于咽結(jié)膜熱、流行性出血熱、斑疹傷寒、恙蟲病、鉤端螺旋體病等。（１０）口唇皰疹：常見于風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、大葉性肺炎等。（１１）咽痛：可見于白喉、急性扁桃體炎、急性咽峽炎、急性喉炎。第十二頁，共109頁。高熱（三）輔助檢查

體格檢查（尋找病因，判斷程度）全面體格檢查重視局部體征實驗室檢查（補(bǔ)充病史及體檢的不足）血、尿、糞、腦脊液、分泌物常規(guī)化驗相關(guān)特殊輔助檢查第十三頁，共109頁。高熱三、救護(hù)措施原則——迅速降溫補(bǔ)充體液消除誘因治療病因?qū)ΠY處理第十四頁，共109頁。高熱三、救護(hù)措施嚴(yán)密觀察病情T、P、R、Bp、神志末梢循環(huán)伴隨癥狀及程度出入量（尿量、飲水量、飲食量及體重）原因及誘因是否解除降溫及治療效果第十五頁，共109頁。高熱三、救護(hù)措施1.臥床，安靜休息，注意水鹽代謝，補(bǔ)足水分，預(yù)防脫水和水電解質(zhì)紊亂。2.補(bǔ)充能量，保證充足易消化的營養(yǎng)食物。第十六頁，共109頁。

3.物理降溫體溫超過39℃時：冰袋冷敷每10-15分鐘更換1次（置前額、腋窩、腹股溝、腘窩）體溫超過39.5℃時：寒戰(zhàn)、高熱、末梢厥冷者30-39℃溫水擦浴50％乙醇擦胸、背和頸部第十七頁，共109頁。3.物理降溫體溫超過39.5℃時：高熱、煩躁、末梢灼熱者冰水擦浴0~4℃肛溫降至33℃不低于30℃冰水浸?。w溫降至38.5℃左右冷濕敷0~4℃2~5min換布一次，1％冷鹽水灌腸。嬰兒每次100-300m1，兒童500m1。第十八頁，共109頁。高熱3.物理降溫：物理降溫注意事項：冰水浸浴每15分鐘測肛溫一次，體溫降至38.5℃左右停止浸浴浸浴時用力按摩頸部、四肢；擦浴方法自上而下，由耳后、頸部開始直至皮膚微紅不宜在短時間內(nèi)降溫過低，以防虛脫伴皮膚感染或出血傾向者不宜皮膚摖浴第十九頁，共109頁。高熱三、救護(hù)措施4.注意對高熱患者體溫的監(jiān)測，每4小時測體溫1次，待體溫恢復(fù)正常3日后，可減為每日1次。5.服阿司匹林0.5mg／次，或服銀翹散、柴胡湯。6.高熱驚厥的護(hù)理（止驚、降低顱內(nèi)壓降溫），預(yù)防并發(fā)癥，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，加強(qiáng)呼吸道管理，重視生活護(hù)理，防止墜床。第二十頁，共109頁。高熱三、救護(hù)措施7、對因處理：

細(xì)菌感染——合理應(yīng)用抗生素輸液反應(yīng)——停止輸液甲狀腺功能亢進(jìn)危象——抗甲狀腺藥診斷性治療：用藥有指征，停藥有根據(jù)原因不明發(fā)熱：加強(qiáng)觀察檢查，支持療法第二十一頁，共109頁。第二節(jié)昏迷相關(guān)概念意識：機(jī)體對自身及外界環(huán)境感知并能作出正確反應(yīng)的狀態(tài)。第二十二頁，共109頁。意識反應(yīng)機(jī)體處于喚醒狀態(tài)，至少表現(xiàn)有下列四項功能之一

言語應(yīng)答眼球的定向運動遵囑運動去除疼痛Hello抬手第二十三頁，共109頁?；杳裕╟oma）的概念是機(jī)體的無意識反應(yīng)，不能表現(xiàn)有意識反應(yīng)中所定義的功能是嚴(yán)重的意識障礙，是高級神經(jīng)活動的高度抑制狀態(tài)，其主要特征為隨意運動喪失，對外界刺激失去正常反應(yīng)并出現(xiàn)病理反射活動。第二十四頁，共109頁。

昏迷程度的臨床分級淺昏迷：意識不清晰，對外界刺激無任何主動反應(yīng)，僅在疼痛刺激時才有防御反應(yīng)，有時會發(fā)出含混不清的、無目的的喊叫，無任何思維內(nèi)容，整天閉目似睡眠狀，反射無何變化，咳嗽、吞咽、噴嚏、角膜等腦干反射均存在；中等昏迷：意識嚴(yán)重不清晰，對外界刺激無反應(yīng)，疼痛刺激也不能引起防御反應(yīng)，無思維內(nèi)容，不喊叫，吞咽和咳嗽反射遲鈍，鍵反射減弱往往出現(xiàn)病理反射；深昏迷：最嚴(yán)重的意識障礙，一切反射包括鍵反射和腦干反射均消失，肌張力低下，有時病理反射也消失，個別患者出現(xiàn)去大腦或去皮層強(qiáng)直。第二十五頁，共109頁?；杳砸?、病因1.全身各種軀體疾?。喝绺闻K疾病、腎臟疾病、肺部疾病、心臟疾病、內(nèi)分泌疾病及各種原因所致的水與電解質(zhì)紊亂等。2.感染中毒性疾病：如敗血病、傷寒、中毒性痢疾及各種藥物中毒及一氧化碳中毒等。3.腦器質(zhì)性疾?。喝顼B腦外傷、顱腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦變性疾病、腦血管疾病、癲癰發(fā)作等。4.急性發(fā)作的各種功能性疾?。喝缂毙孕囊蛐苑磻?yīng)、癔癥、急性精神分裂癥及情感性障礙等。第二十六頁，共109頁?；杳远?、病情評估與鑒別（一）病史：重點了解1、昏迷的發(fā)病過程，起病緩急，昏迷的時間，伴隨癥狀；2、昏迷是首發(fā)癥狀還是某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生的，若為后者則昏迷以前必定有各種其他征象以助病因確定；3、有否損傷或其他意外事故，4、有否服用毒物，或接觸劇毒化學(xué)藥物、一氧化碳中毒等；5、以往有否癲癇、高血壓病，嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟、肺臟、糖尿病等病史。第二十七頁，共109頁。（二）臨床表現(xiàn)體溫：升高→感染、中暑、抗膽堿能藥物中毒過低→休克、低血糖、巴比妥類藥物中毒、凍傷脈搏：變慢→顱內(nèi)壓增高、心肌梗死、房室傳導(dǎo)阻滯增快→心臟異位節(jié)律、發(fā)熱、心衰第二十八頁，共109頁。呼吸：深大→糖尿病、尿毒癥、敗血癥、嚴(yán)重缺氧等減弱→肺功能不全、鎮(zhèn)靜劑中毒呼吸異常伴氣味異?！悄虿〕薁€蘋果味，尿毒癥呈氨氣味，肝昏迷呈腐臭味，有機(jī)磷中毒呈大蒜味，酒精中毒呈乙醇味血壓：升高→腦出血、高血壓腦病、顱內(nèi)壓增高降低→休克、心肌梗死、安眠鎮(zhèn)靜劑中毒第二十九頁，共109頁。皮膚：紫紺→缺氧櫻桃紅色→一氧化碳中毒瘀點→敗血癥、流行性腦膜炎休克→皮膚濕冷其他：耳、鼻、眼結(jié)膜、眼底、運動功能、腦膜刺激征第三十頁，共109頁。瞳孔觀察形狀、大小、對光反射

第三十一頁，共109頁。瞳孔：（1）雙側(cè)散大→瀕死狀態(tài)、腦缺氧、阿托品類藥物、一氧化碳中毒（2）雙側(cè)縮小→腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷類農(nóng)藥中毒（3）一側(cè)散大→動眼神經(jīng)麻痹、大腦鉤回疝（4）一側(cè)縮小→大腦鉤回疝早期、頸交感神經(jīng)麻痹第三十二頁，共109頁。格拉斯哥昏迷評分

（Glasgowco-mascale,GCS)睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)能按指令動作6自動睜眼4對人物、時間、5對刺激能定位5地點定向準(zhǔn)確呼喚睜眼3不能準(zhǔn)確回4對刺激能躲避4答以上問題刺激睜眼2胡言亂語、3刺痛時肢體屈曲3用詞不當(dāng)（去皮層強(qiáng)直）任何刺激1能發(fā)出無法2刺痛時肢體過伸2不睜眼理解的聲音（去大腦強(qiáng)直）無語言能力1對刺痛無任何反應(yīng)1總分15分，輕度：13-14分中度：9-12分重度：3-8分第三十三頁，共109頁。（三）輔助檢查1.常規(guī)檢查：血、尿、大便常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、血氨、血清酶、肝腎功能、血氣分析。2.特殊檢查：心電圖、X線攝片、B超檢查、腦電圖、CT、磁共振、腦血管造影。第三十四頁，共109頁。昏迷三、救護(hù)措施昏迷患者的急救原則是：盡力維持生命體征，避免各臟器的進(jìn)一步損害，進(jìn)行周密的檢查來確定意識障礙的病因。第三十五頁，共109頁。三、救護(hù)措施1.保持呼吸道通暢：吸痰，氧氣吸入2.維持循環(huán)血量：輸液，維持血壓3.保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡4.脫水療法：20％甘露醇、速尿、地塞米松5.控制抽搐：安定6.預(yù)防感染和控制高熱：抗生素、物理降溫7.營養(yǎng)支持：鼻飼8.促進(jìn)腦細(xì)胞代謝：輔酶A、ATP、細(xì)胞色素C第三十六頁，共109頁。第三節(jié)抽搐概念：是指一種突發(fā)的、快速而短暫的不自主運動。表現(xiàn)：眼睛、頭面部、軀干及四肢非自主的抽動或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運動和強(qiáng)直。特點：突然發(fā)生，短暫出現(xiàn)后消失第三十七頁，共109頁。一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）腦部疾病1.先天性疾?。夯?.顱腦腫瘤：原發(fā)或轉(zhuǎn)移3.顱腦外傷：血腫、挫裂傷4.顱內(nèi)感染：細(xì)菌、病毒、真菌5.腦血管病：出血、梗塞、硬化6.變性疾?。憾喟l(fā)性硬化第三十八頁，共109頁。（二）全身或系統(tǒng)性疾病1.缺氧：窒息、CO中毒2.代謝疾病：低血糖、低血鈣、尿毒癥3.內(nèi)分泌疾?。杭谞钆韵俟δ軠p退、糖尿病4.心血管疾?。喊⑺咕C合征、高血壓腦病5.中毒性疾?。河袡C(jī)磷、藥物6.其他：血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病第三十九頁，共109頁。（三）神經(jīng)官能癥：癔癥性抽搐發(fā)病機(jī)制：神經(jīng)元過度同步放電分類：1.大腦功能障礙：癲癇2.非大腦功能障礙：破傷風(fēng)、低血鈣

第四十頁，共109頁。二、病情評估與鑒別（一）病史：1.發(fā)作史：初發(fā)年齡、頻率2.發(fā)作情況：時間、場合、有無先兆3.發(fā)作癥狀：部位、意識障礙等4.既往史：腦部疾病、外傷第四十一頁，共109頁。（二）臨床表現(xiàn)全身性抽搐（1）先兆期：1秒至數(shù)秒，癥狀固定不變特殊感覺性：幻視、幻嗅、眩暈一側(cè)感覺性：肢體麻木、觸電感內(nèi)臟感覺性：熱血上涌運動性：頭眼斜視精神性：恐怖感第四十二頁，共109頁。（2）痙攣期：強(qiáng)直期：持續(xù)20秒尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強(qiáng)直、呼吸暫停、面唇發(fā)紺、瞳孔散大陣攣期：持續(xù)1分鐘全身肌肉節(jié)律性抽搐，停止后呼吸恢復(fù)，口吐白沫、尿失禁、全身大汗（3）昏睡期：昏睡、昏迷-清醒，頭痛、乏力、嘔吐第四十三頁，共109頁。局限性抽搐：身體局部面肌抽搐：三叉神經(jīng)痛手足抽搦癥：低血鈣、中毒新生兒抽搐：癇性抽搐第四十四頁，共109頁。（三）輔助檢查血糖、血鈣、血脂、腦脊液、腦電圖、經(jīng)顱多普勒超聲波、腦血管造影、CT、MRI等。第四十五頁，共109頁。三、救護(hù)措施一般處理1.平臥、保持呼吸道通暢2.防止損傷：舌咬傷、脫臼、誤吸、跌傷3.防止腦缺氧：吸氧、藥物、糾正低血糖第四十六頁，共109頁。控制抽搐1.止痙劑：安定10mg2ml苯巴比妥鈉0.1g副醛和10％水合氯醛2.針刺：人中、合谷、涌泉、內(nèi)關(guān)等第四十七頁，共109頁。對癥處理1.降溫：物理、藥物2.治療腦水腫：脫水3.維持水和電解質(zhì)平衡病因治療：針對性治療第四十八頁，共109頁。護(hù)理1.吸氧、防止窒息2.防止意外損傷：專人守護(hù)3.監(jiān)護(hù)：生命體征4.高熱：物理降溫5.補(bǔ)充熱量和水分，留取標(biāo)本第四十九頁，共109頁。第四節(jié)呼吸困難概念：患者主觀感覺氣不夠用或呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律、深度的異常。第五十頁，共109頁。一、病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1.肺泡通氣不足（1）限制性通氣不足：呼吸肌活動障礙胸壁和肺的順應(yīng)性降低（2）阻塞性通氣不足：中央氣道阻塞外周氣道阻塞第五十一頁，共109頁。2.換氣功能障礙（1）肺泡膜面積減?。悍螌嵶?、肺不張（2）肺泡膜厚度增加：肺水腫、肺纖維化（3）血液與肺泡接觸時間過短3.通氣/血流比例失調(diào)（1）部分肺泡V/Q比率降低：哮喘、炎癥（2）部分肺泡V/Q比率增高：肺動脈栓塞（3）肺循環(huán)短路增加：支氣管擴(kuò)張第五十二頁，共109頁。病因1.肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難：炎癥、異物、腫瘤三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙（2）呼氣性呼吸困難：肺氣腫、哮喘（3）混合性呼吸困難：肺炎、肺水腫、氣胸第五十三頁，共109頁。2.心源性呼吸困難（1）左心功能不全：肺淤血（2）右心功能不全：體循環(huán)淤血特點：勞動時加重，休息時減輕平臥時加重，坐位時減輕3.中毒性呼吸困難：酸中毒、高熱、藥物4.血源性呼吸困難：重度貧血、CO中毒5.神經(jīng)精神性呼吸困難：顱腦疾病、癔病第五十四頁，共109頁。二、病情評估與鑒別病史：起病時間、發(fā)作的緩急突發(fā)：小兒異物成人氣胸發(fā)作性：支氣管哮喘心源性哮喘伴隨癥狀有無中毒等第五十五頁，共109頁。（二）臨床表現(xiàn)1.突發(fā)性呼吸困難：外傷、氣胸、肺梗死、心肌梗死、急性肺水腫、異物2.勞累后呼吸困難：心功能不全3.夜間發(fā)作性呼吸困難：心源性肺水腫、過敏性哮喘4.緩而持久性呼吸困難：肺心病、肺纖維化、慢性阻塞性肺氣腫第五十六頁，共109頁。5.吸氣困難：喉和氣管狹窄6.呼氣困難：肺氣腫、支氣管哮喘7.呼吸氣均困難：外傷、氣胸、肺炎、胸腔積液、肺不張8.呼吸持續(xù)困難：糖尿病酸中毒、藥物中毒9.特殊體位呼吸：端坐位、平臥位、胸前傾第五十七頁，共109頁。（三）輔助檢查實驗室檢查：血、尿常規(guī)、血氣分析影像學(xué)檢查：攝片、支氣管造影、支纖鏡、CT其他檢查：穿刺、培養(yǎng)、肺功能檢查第五十八頁，共109頁。三、救護(hù)措施一般措施1.保持呼吸道通暢（1）體位：防止舌后墜（2）清除呼吸道分泌物第五十九頁，共109頁。2.氧氣吸入（1）高流量吸氧：濃度＞50％（2）低流量吸氧：濃度＜30％-35％3.糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂：呼吸性酸中毒4.控制感染：抗生素5.病因治療第六十頁，共109頁。特殊治療措施建立人工氣道氣管插管術(shù)氣管切開術(shù)機(jī)械通氣第六十一頁，共109頁。氣管切開術(shù)適應(yīng)癥1.喉阻塞：炎癥、腫瘤、外傷、異物2.下呼吸道分泌物潴留：昏迷3.預(yù)防性氣管切開：手術(shù)4.取氣管異物5.長時間應(yīng)用呼吸機(jī)第六十二頁，共109頁。禁忌癥：1.出血性疾病2.切開部位以下占位性病變物品準(zhǔn)備：氣管切開包1個、無菌手套、消毒用品、局麻藥、吸引器、吸痰管等第六十三頁，共109頁。用物準(zhǔn)備第六十四頁，共109頁。氣管切開術(shù)第六十五頁，共109頁。氣管切開術(shù)第六十六頁，共109頁。氣管切開術(shù)第六十七頁，共109頁。氣管切開術(shù)第六十八頁，共109頁。注意事項1.術(shù)前不用過量鎮(zhèn)靜劑2.切口在正中線上3.同時切開氣管及氣管前筋膜4.嚴(yán)禁損傷氣管第1軟骨和環(huán)狀軟骨5.切忌用力過猛6.固定牢固、松緊適度（1指為宜）第六十九頁，共109頁。7.保持呼吸道通暢、濕潤8.防止氣管套管脫出，備急救物品9.給氧：“丁”字型管或氧罩10.拔管護(hù)理：（1）氣囊放氣（2）逐漸堵管：觀察呼吸（3）24-48小時后呼吸平穩(wěn)11.拔管后護(hù)理：消毒周圍皮膚、膠布拉攏粘合，蓋無菌沙布第七十頁，共109頁。并發(fā)癥及預(yù)防1.出血2.呼吸驟停3.皮下氣腫4.縱隔氣腫或氣胸5.創(chuàng)口感染6.呼吸仍不通暢7.脫管第七十一頁，共109頁。氣道異物處理臨床表現(xiàn)1.喉異物：嗆咳、氣急、吸氣性呼吸困難2.氣管異物：嗆咳、咳嗽、呼吸困難3.支氣管異物：高熱、咳嗽、膿痰第七十二頁，共109頁。開放氣道——Heimlich手法當(dāng)清醒患者突然不能講話、咳嗽，并有窘迫窒息癥狀，或在頭后仰或三步法開放氣道(仰頭、開口、托下頜)后，仍不能進(jìn)行有效正壓通氣，吹氣有阻力或胸廓不能抬起，考慮氣道異物或分泌物阻塞如為氣道異物梗阻（FBAO），可采用Heimlich手法（腹部沖擊法）予以排除第七十三頁，共109頁。Heimlich手法（腹部沖擊法）使膈肌抬高，氣道壓力驟然升高，這種壓力足以產(chǎn)生人為咳嗽，把異物從氣管內(nèi)沖擊出來立位或坐位有意識的患者：急救者站在患者身后，雙臂環(huán)繞著患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指側(cè)緊抵患者腹部，位置處于劍突下臍上腹中線部位，用另一手抓緊拳頭，用力快速向內(nèi)、向上沖擊合并癥：腹部或胸腔內(nèi)臟的破裂或撕裂等。不應(yīng)將手掌放在劍突上或肋骨下緣，否則增加并發(fā)癥發(fā)生第七十四頁，共109頁。第七十五頁，共109頁。第五節(jié)出血咯血：指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽從口腔排出。病因：1.支氣管疾?。褐U(kuò)、肺癌2.肺部疾病：肺結(jié)核3.心血管疾?。鹤笮乃ソ?.全生性疾?。貉翰?.急性傳染?。毫餍行猿鲅獰岬谄呤?，共109頁。嘔血：消化道出血經(jīng)口腔嘔出。病因：1.消化性潰瘍2.食道胃底靜脈曲張破裂出血3.急性胃粘膜出血第七十七頁，共109頁。（二）病情評估與鑒別臨床表現(xiàn)1.咯血：咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱（1）痰中帶血（2）少量咯血：＜100ml/每日（3）中等量咯血：100-500ml/每日（4）大咯血：＞500ml/每日2.嘔血：上腹痛、反酸史、肝炎第七十八頁，共109頁。輔助檢查血、便常規(guī)潛血試驗肝功能檢查攝片支纖鏡胃鏡第七十九頁，共109頁。嘔血與咯血鑒別

咯血嘔血病史有支氣管、肺或心臟病史有胃、十二指腸或肝臟病史出血方式咯出嘔出血顏色鮮紅、多有泡沫暗紅或咖啡色血酸堿度堿性酸性血內(nèi)混有物痰液或氣泡胃內(nèi)容物伴隨癥狀喉癢、咳嗽、咳痰、胸悶上腹不適、疼痛、惡心、嘔吐黑便無（除非血液咽下較多）有，常持續(xù)數(shù)天第八十頁，共109頁。（三）救護(hù)措施咯血原則：1.防止氣道阻塞2.阻止繼續(xù)出血3.維持生命體征第八十一頁，共109頁。一般處理：1.體位：側(cè)臥位、平臥頭偏向一側(cè)2.藥物：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳3.密切觀察病情變化4.補(bǔ)液、輸血止血治療：立止血垂體后葉素其他：支纖鏡手術(shù)原發(fā)病治療第八十二頁，共109頁。嘔血1.止血：全身止血：藥物局部止血：（1）冰鹽水加去甲腎上腺素胃管注入（2）抗酸劑胃管注入（3）三腔管壓迫（4）內(nèi)窺鏡2.抗休克：觀察、輸液、輸血第八十三頁，共109頁。二、便血便血：消化道出血時，血從肛門排出，血呈鮮紅、暗紅或柏油樣，或糞便帶血。病因及發(fā)病機(jī)制：1.上消化道疾病2.下消化道疾?。?）小腸疾病：炎癥、腫瘤、潰瘍、壞死（2）結(jié)腸疾?。貉装Y、癌、息肉（3）直腸疾?。簱p傷、炎癥、癌（4）肛門疾?。褐?、肛裂、肛瘺第八十四頁，共109頁。3.其他疾?。?）急性傳染病與寄生蟲病痢疾、出血熱、傷寒、鉤蟲病等（2）血液病第八十五頁，共109頁。（二）病情評估與鑒別病史：年齡、季節(jié)、誘因臨床表現(xiàn)1.顏色（1）柏油樣便：消化性潰瘍出血上消化道出血，出血量＞60ml以上（2）暗紅色或鮮紅色血便：傷寒、痔第八十六頁，共109頁。伴隨癥狀1.發(fā)熱：炎癥、傷寒、腫瘤、出血熱2.里急后重：痢疾、直腸癌3.腹部腫塊：結(jié)腸癌、腸套疊便血量的估計1.少量出血：＜500ml2.中等量出血：1000ml左右3.大量出血：＜1500ml輔助檢查：指診、鋇劑、結(jié)腸鏡、CT、MRI第八十七頁，共109頁。（三）救護(hù)措施內(nèi)科治療外科治療內(nèi)鏡下止血血管介入治療第八十八頁，共109頁。三、鼻出血病因及發(fā)病機(jī)制1.局部原因（1）外傷或手術(shù)（2）氣壓性損傷（3）鼻中隔偏曲（4）炎癥（5）腫瘤（6）其他：異物、水蛭、地區(qū)第八十九頁，共109頁。2.全身原因（1）血液疾?。?）急性傳染?。焊邿?，粘膜充血、干燥（3）心血管疾?。簞?、靜脈壓增高（4）維生素缺乏：維生素C、K（5）化學(xué)藥品及藥物中毒：汞、苯中毒（6）內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素含量減少（7）其他：肝、腎、風(fēng)濕熱第九十頁，共109頁。（二）臨床表現(xiàn)及診斷檢查一側(cè)鼻腔：局部疾病兩側(cè)鼻腔：全身疾病注意判斷是否有出血性休克1.休克時，血壓下降≠止血2.高血壓，血壓下降≠血壓正常3.出血被咽下≠出血量不多第九十一頁，共109頁。（三）救護(hù)措施局部止血方法1.壓迫法：鼻腔填塞法和后鼻孔填塞法2.收斂法：1-2％麻黃素或0.1％腎上腺素3.燒灼法：藥物電灼激光4.冷凍止血法：鼻腔前部5.翼腭管注射法：鼻腔后部6.手術(shù)止血法：動脈結(jié)扎術(shù)栓塞第九十二頁，共109頁。全身治療1.保持呼吸道通暢2.輸血、輸液3.體位：半坐位4.飲食：高熱量易消化5.病因治療6.對癥治療：止血劑、鎮(zhèn)靜劑、維生素7.預(yù)防感染：抗生素第九十三頁，共109頁。

四、血尿定義：尿液中帶血即為血尿，又稱尿血。每個高倍視野中有5個以上的紅細(xì)胞的尿液，就叫血尿。若是僅僅在顯微鏡下查出正常紅細(xì)胞，而眼睛看不出來有血的尿，叫做鏡下血尿；如果眼睛能看出尿呈“洗肉水樣”或帶血色，甚至尿中有血絲或血凝塊，叫做肉眼血尿。第九十四頁，共109頁。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制：血尿常常是由泌尿器官的疾病引起的。1.急性腎小球腎炎血尿伴尿少、蛋白尿、浮腫、高血壓、發(fā)病前一周患扁桃體炎。2.腎盂腎炎血尿伴尿痛、尿急、尿頻、腰痛、發(fā)燒。3.泌尿系統(tǒng)結(jié)石特點是血尿伴腎絞痛，或有排尿中斷、排尿困難、尿痛等癥狀。4.腎結(jié)核有血尿者占90％以上，特點是尿急、尿頻、尿痛逐漸加重。第九十五頁，共109頁。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制：5.腎及尿路損傷多有腰部或腹部外傷史，如挫傷、撞傷、摔傷等。6.過敏性紫癱這種病皮膚有出血點、胃腸道出血、關(guān)節(jié)痛。7.全身性疾病維生素C、維生素K缺乏癥，血液病，如白血病、血友病可引起血尿。8.藥物性血尿有些藥物對腎臟有損害，服用后可引起血尿，如慶大霉素、四環(huán)素、磺胺類藥物、卡那霉素等等。9.暫時性血尿飲水過少引起，增加飲水，稀釋尿液后很快消失。第九十六頁，共109頁。（二）病情評估與鑒別血尿的定位分析1.初血尿：尿道2.終末血尿：膀胱三角區(qū)、頸部或后尿道3.全血尿：膀胱、輸尿管、腎臟血尿的定性分析1.泌尿系腫瘤：無癥狀2.尿路結(jié)石：絞痛3.尿路感染：尿頻、尿急、尿痛第九十七頁，共109頁。（三）救護(hù)措施1.臥床休息，盡量減少劇烈的活動。2.大量飲水，減少尿中鹽類結(jié)晶，加快藥物和結(jié)石排泄。3.應(yīng)用止血藥物，如安絡(luò)血、止血敏、維生素K，還可合用維生素C。4.慎用導(dǎo)致血尿的藥物，尤其是已經(jīng)有腎臟病的人。5.血尿是由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清潔劑，如氟哌酸、呋喃嘧啶、氨芐西林、青霉素、甲硝唑等藥。6.泌尿系結(jié)石常有劇烈腹痛，可口服顛茄片、654-2、阿托品以解痙止痛。第九十八頁，共109頁。第六節(jié)急性胸痛一、病因及發(fā)病機(jī)制1.胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎等。2.心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死等。3.呼