第四章以人為中心健康照顧

學(xué)習(xí)要求

掌握全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中以人為中心的理念和宗旨理解生物醫(yī)學(xué)模式和生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)涵。學(xué)會(huì)以人為中心應(yīng)診的基本要素及技巧，尊重和維護(hù)患者的權(quán)利，樹(shù)立“理解病人、尊重病人、醫(yī)學(xué)康復(fù)”的新理念，建立“預(yù)防、治療、康復(fù)”三結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)體系。第一頁(yè)，共45頁(yè)。目錄233

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不同醫(yī)學(xué)模式下醫(yī)生關(guān)注中心不同以人為中心的照顧的實(shí)施4以人為中心照顧的基本點(diǎn)以人為中心的應(yīng)診第二頁(yè)，共45頁(yè)。案例一男性56歲，出版社主任編輯，因覺(jué)頭痛就診。據(jù)患者稱(chēng)其經(jīng)常頭痛，痛時(shí)需服止痛片方能緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢查時(shí)見(jiàn)患者略顯焦慮，血壓140/80mmHg，心肺檢查正常，腹部未見(jiàn)異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。第三頁(yè)，共45頁(yè)。案例一眼底檢查發(fā)現(xiàn)輕度動(dòng)脈硬化，眼壓正常，老視眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見(jiàn)異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦供血不足外未有其他異常發(fā)現(xiàn)。由于檢查發(fā)現(xiàn)輕度動(dòng)脈硬化及腦供血不足，遂以動(dòng)脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類(lèi)，然而不能解決問(wèn)題。第四頁(yè)，共45頁(yè)。第一節(jié)不同醫(yī)學(xué)模式下醫(yī)生關(guān)注中心不同模式（model）是指在某一領(lǐng)域中科學(xué)地指導(dǎo)人們觀察、解決問(wèn)題的思維和行為方式。醫(yī)學(xué)模式（medicalmodel）：是在醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展、實(shí)踐中逐漸形成的觀察和解決醫(yī)學(xué)領(lǐng)域問(wèn)題的基本思想和主要方法。其核心是擁有什么樣的醫(yī)學(xué)觀。

第五頁(yè)，共45頁(yè)。醫(yī)學(xué)史上大約經(jīng)歷了以下模式歷程：生靈主義醫(yī)學(xué)模式自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

第六頁(yè)，共45頁(yè)。生物醫(yī)學(xué)模式——以疾病為中心（一）生物醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)涵及其關(guān)注中心將人看成是由細(xì)胞、分子、組織、器官和系統(tǒng)組成的生物人，疾病是人體細(xì)胞、組織和器官等的結(jié)構(gòu)異常、代謝失調(diào)、功能紊亂，每種疾病必然都可以確定出生物或物理的特定病因。

第七頁(yè)，共45頁(yè)。（二）生物醫(yī)學(xué)模式的成就及缺陷1.生物醫(yī)學(xué)模式的成就生物醫(yī)學(xué)模式使自然古老的醫(yī)術(shù)變成了一門(mén)真正的科學(xué)。（1）傳染性疾病、寄生蟲(chóng)病和感染性疾病得到有效控制（2）奠定了實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)（3）外科學(xué)三大難題被攻破（4）統(tǒng)治醫(yī)學(xué)體系數(shù)百年，促進(jìn)了生命科學(xué)的大發(fā)展第八頁(yè)，共45頁(yè)。

2.生物醫(yī)學(xué)模式的缺陷（1）形成的思維定式不能全面把握醫(yī)學(xué)科學(xué)的辯證發(fā)展過(guò)程（2）忽略了心理社會(huì)因素在健康與疾病中的作用（3）難以適應(yīng)社會(huì)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展需求第九頁(yè)，共45頁(yè)。二、生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式——以人為中心1.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)涵將人看成是由生物-心理-社會(huì)因素組成的整體人醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐應(yīng)以人為本、以人的健康為中心第十頁(yè)，共45頁(yè)。2.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的關(guān)注中心現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式關(guān)注的中心是人，是人的整體健康水平和生活生存質(zhì)量。防治疾病、增進(jìn)健康需要采取生物、心理、社會(huì)等全方位的綜合措施第十一頁(yè)，共45頁(yè)。（二）生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的重要意義1.肯定了生物醫(yī)學(xué)的價(jià)值、確立了心理、社會(huì)因素的重要地位2.立體地探索了整體健康觀3.闡明了影響人類(lèi)健康的主要因素4.拓展了醫(yī)學(xué)研究的思路和醫(yī)學(xué)實(shí)踐的范疇第十二頁(yè)，共45頁(yè)。

案例二男性62歲，退休工人，因便血就診。據(jù)患者稱(chēng)，進(jìn)一個(gè)月來(lái)糞便外染有鮮血，肛門(mén)部不痛，以往有內(nèi)痔史，亦曾有過(guò)此種情況，但3-5天便自愈。醫(yī)師給予“痔瘡錠”納肛，并囑用高錳酸鉀化水坐浴。第十三頁(yè)，共45頁(yè)。案例二半個(gè)月后，并未見(jiàn)效，復(fù)診時(shí)醫(yī)師做直腸指診檢查發(fā)現(xiàn)仰臥位8點(diǎn)種方位有內(nèi)痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續(xù)治療。其后數(shù)月，一直按內(nèi)痔治療，便血時(shí)多時(shí)少，終未痊愈。病后半年，便血不止并大便次數(shù)增多，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)在距肛門(mén)10cm處有腫塊，活組織檢查證實(shí)為直腸腺癌，做了直腸癌切除術(shù)。第十四頁(yè)，共45頁(yè)。第二節(jié)以人為中心照顧的基本點(diǎn)加拿大著名家庭醫(yī)生InaMcWhinney

解釋說(shuō)以病人為中心的方法之基本點(diǎn)是醫(yī)生要進(jìn)入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患“醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底所言了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病要重要得多

第十五頁(yè)，共45頁(yè)。一、進(jìn)入病人的世界二、注重研究病人范疇三、理解和接受病人的患病體驗(yàn)四、理解病患對(duì)病人的意義第二節(jié)以人為中心照顧的基本點(diǎn)第十六頁(yè)，共45頁(yè)。一、進(jìn)入病人的世界（一）樹(shù)立整體觀-人是宏觀世界和微觀世界的整體人第十七頁(yè)，共45頁(yè)。（二）了解病人的角色及角色行為1.病人的角色角色是人們?cè)诂F(xiàn)實(shí)生活的社會(huì)位置，具有相應(yīng)權(quán)利、義務(wù)和行為規(guī)范。（1）病人可減免正常的社會(huì)角色所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任（2）病人對(duì)自己陷于疾病狀態(tài)是沒(méi)有責(zé)任的（3）病人有治好疾病的義務(wù)。（4）病人應(yīng)主動(dòng)尋求專(zhuān)業(yè)技術(shù)上的幫助第十八頁(yè)，共45頁(yè)。2.角色行為是指患病后的行為反應(yīng)，因個(gè)人經(jīng)歷、個(gè)性特征、所處的時(shí)間地點(diǎn)不同表現(xiàn)因人而異第十九頁(yè)，共45頁(yè)。二、注重研究病人范疇（一）強(qiáng)調(diào)“疾病”、“病患”和“患病”同等重要1.疾?。╠isease）指可以確定的人體生物學(xué)上的異常，可通過(guò)體格檢查、化驗(yàn)、病理解剖或其它特殊檢查找到依據(jù)。2.病患（illness）指?jìng)€(gè)體的自我感覺(jué)和判斷有病，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的自覺(jué)癥狀，可能確實(shí)有病，也可僅僅是一種精神、心理障礙或社會(huì)適應(yīng)方面的失調(diào)。3.患病（sickness）是一種社會(huì)地位或狀態(tài)被確認(rèn)，即他人或社會(huì)知道此人現(xiàn)處于不健康狀態(tài)，需要社會(huì)的承認(rèn)，需要休息，需要幫助和照顧。（二）全科醫(yī)生應(yīng)以“全方位”“多層次”的思維方式看待病人第二十頁(yè)，共45頁(yè)。三、理解和接受病人的患病體驗(yàn)1.正性體驗(yàn)病情較輕的病人覺(jué)得患病之后免除了一些家庭和社會(huì)的責(zé)任，可以暫時(shí)放下一切，安心休息調(diào)養(yǎng)自己的身體；再者，通過(guò)此次患病，對(duì)自己身體的警覺(jué)性提高了，自覺(jué)減少或避免對(duì)自己機(jī)體的損害，比如主動(dòng)戒煙、戒酒，鍛煉身體、注意飲食起居等。2.負(fù)性體驗(yàn)病情較重或難以治愈的慢性病患者常有以下體驗(yàn)：（1）生理上的痛苦體驗(yàn)：由于身體組織器官的病理性改變，病人會(huì)出現(xiàn)各種癥狀和體征，如疼痛和痛苦、呼吸困難、瘙癢、心悸、身體功能障礙等。（2）心理社會(huì)體驗(yàn)：第二十一頁(yè)，共45頁(yè)。四、理解病患對(duì)病人的意義（一）病患對(duì)病人的影響因病因人而異1.疾病的嚴(yán)重程度2.病人的個(gè)性特征3.社會(huì)、心理、家庭背景（二）全科醫(yī)師需要用“眼”、用“心”、用“腦”看待和理解病患對(duì)病人的影響第二十二頁(yè)，共45頁(yè)。第三節(jié)以人為中心的應(yīng)診一、以人為中心的應(yīng)診過(guò)程（一）全面收集病人的資料（二）體格檢查、化驗(yàn)及輔助檢查（三）判斷和評(píng)價(jià)（四）醫(yī)患協(xié)同制定健康問(wèn)題的處置計(jì)劃（五）利用多方資源,提供整體服務(wù)第二十三頁(yè)，共45頁(yè)。第二十四頁(yè)，共45頁(yè)。第二十五頁(yè)，共45頁(yè)。BATHE問(wèn)診方法B（backgroud）-背景，了解病人可能的心理或社會(huì)問(wèn)題A（affect）-情感，了解病人的情緒狀態(tài)T（trouble）-煩惱，了解問(wèn)題對(duì)病人的影響程度H（handling）-處理，了解病人的自我管理能力E（empathy）-移情，對(duì)病人的不幸表示理解和同情，從而使他感受到醫(yī)師對(duì)他的支持。第二十六頁(yè)，共45頁(yè)。（一）全面收集病人的資料收集病人的資料應(yīng)從患者的社會(huì)背景、存在問(wèn)題、患者期望、個(gè)人感受和行為等方面入手，并加以分析、歸納、整理、存檔。1.患者的背景主要包括個(gè)人背景、家庭背景、社區(qū)背景三個(gè)方面。（1）個(gè)人背景：主要包括生理、心理、社會(huì)三個(gè)方面（2）家庭背景（3）社區(qū)背景第二十七頁(yè)，共45頁(yè)。2.患者的問(wèn)題傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式常把患者的問(wèn)題僅定位于生物學(xué)上能明確界定的異常情況,即所謂“疾病”，其實(shí)患者的問(wèn)題大多可表現(xiàn)為自我感覺(jué)的不適和某些癥狀,稱(chēng)為“病患”,這種情況可能與疾病同時(shí)存在,也可能僅為心理或社會(huì)方面失調(diào)的表現(xiàn)。第二十八頁(yè)，共45頁(yè)。3.患者的期望全科醫(yī)生首先應(yīng)明確患者就診的目的與期望。（1）身體不適難以忍受（2）焦慮和猜測(cè)達(dá)到極限（3）信號(hào)行為第二十九頁(yè)，共45頁(yè)。4.患者的感受患者的期望和就診原因與患者的疾患感受密切相關(guān)。概括而言,有軀體、精神和社會(huì)三方面的表現(xiàn),由于人是身心一體的,所以三者又是緊密聯(lián)系、相互作用。（1）軀體與精神上的感受：（2）心理、社會(huì)方面的感受5.患者的行為

第三十頁(yè)，共45頁(yè)。（二）體格檢查、化驗(yàn)及輔助檢查體格檢查、化驗(yàn)及輔助檢查的目的是為了獲得病人與健康問(wèn)題有關(guān)的客觀信息，是診斷疾病必不可少的手段之一。應(yīng)將檢查內(nèi)容、檢查目的、需要病人配合的事項(xiàng)等告知患者；在檢查項(xiàng)目、檢查費(fèi)用的選擇方面，要充分考慮到病人的切身利益，避免不必要的、重復(fù)的、過(guò)于昂貴的檢查。第三十一頁(yè)，共45頁(yè)。（三）判斷和評(píng)價(jià)1.判斷健康問(wèn)題的存在及其性質(zhì)全科醫(yī)生所提供的照顧是綜合性的照顧,因此在判斷健康問(wèn)題時(shí)應(yīng)從生理、心理和社會(huì)適應(yīng)三個(gè)角度考慮。2.分清疾病的輕、重、緩、急第三十二頁(yè)，共45頁(yè)。（四）醫(yī)患協(xié)同制定健康問(wèn)題的處置計(jì)劃在傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下,醫(yī)生是醫(yī)療的決策者,患者只是聽(tīng)?wèi){醫(yī)生的處置（患者處于被動(dòng)地位）。而以人為中心的觀點(diǎn)認(rèn)為健康具有相對(duì)性,健康目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)該有多種選擇性。設(shè)定健康目標(biāo)與處理計(jì)劃時(shí),必須衡量每位患者具體的客觀需要和主觀愿望。只有既符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的客觀規(guī)律,又兼顧患者的主觀愿望而制定出的特定的、實(shí)際可行的,并經(jīng)醫(yī)患雙方都同意的健康目標(biāo)與處理計(jì)劃才是最佳的（患者積極參與處于主動(dòng)地位）。第三十三頁(yè)，共45頁(yè)。（五）利用多方資源,提供整體服務(wù)全科醫(yī)生在對(duì)較復(fù)雜健康問(wèn)題的診斷和處理時(shí)，或在提供健康教育、心理咨詢(xún)、計(jì)劃生育、免疫及疾病篩檢等衛(wèi)生服務(wù)方面時(shí)，如果不能獨(dú)立應(yīng)付和處理,可采用會(huì)診或轉(zhuǎn)診的方式，為患者提供整體衛(wèi)生服務(wù)。第三十四頁(yè)，共45頁(yè)。二、以人為中心應(yīng)診的主要任務(wù)與原則（一）以人為中心應(yīng)診的主要任務(wù)案例：一位68歲女性病人，糖尿病10年，高血壓20年，口服藥物降壓降糖，偶爾測(cè)空腹血糖9mmol/L左右，血壓150/90mmHg左右，近一個(gè)月因口干、體重下降就診，測(cè)空腹血糖16.8mmol/L.以人為中心的健康照顧，是生物─心理─社會(huì)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的全過(guò)程和全方位式的照顧。因此全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù)主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：第三十五頁(yè)，共45頁(yè)。1.正確診斷并處理現(xiàn)患疾?。?）向病人接受病情，并表示理解、同情（2）向病人說(shuō)明處理方案，了解病人的看法（3）與病人達(dá)成共識(shí)，協(xié)商、調(diào)整處理方案（4）爭(zhēng)取病人的自主性，鼓勵(lì)其承擔(dān)起自我管理的責(zé)任。2.慢性病的復(fù)發(fā)與管理

第三十六頁(yè)，共45頁(yè)。3.提供常見(jiàn)病的預(yù)防全科醫(yī)生提供的是對(duì)患者長(zhǎng)期式和負(fù)責(zé)式的照顧，對(duì)任何一個(gè)來(lái)就診的患者應(yīng)該根據(jù)其特定的年齡，可能存在的特殊健康問(wèn)題，提供以預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)。（1）教育啟發(fā)患者：什么情況下就醫(yī)，什么情況下不需就醫(yī)，什么情況下到什么級(jí)別或什么層次的醫(yī)院就醫(yī)，這樣可以為患者減少浪費(fèi)，從而減少患者有病不就醫(yī)，有病亂投醫(yī)的現(xiàn)象。（2）改善患者對(duì)醫(yī)生的遵守程度第三十七頁(yè)，共45頁(yè)。（二）以人為中心應(yīng)診的原則1.對(duì)患者足夠的理解與全面的認(rèn)識(shí)（1）尊重患者的人格（2）正確理解患者的需要（3）了解病人角色2.對(duì)患者就醫(yī)背景的了解3.產(chǎn)生就醫(yī)行為的原因4.了解特殊患者的特殊需求和對(duì)疾病的反應(yīng)

第三十八頁(yè)，共45頁(yè)。三、以人為中心的應(yīng)診技巧（一）如何接待特殊“病人”1.老年患者的應(yīng)診2.精神病患者的應(yīng)診3.聾啞癥患者的應(yīng)診（二）如何接待慢性病患者

（三）如何接待普通患者

第三十九頁(yè)，共45頁(yè)。（四）建立以人為中心的病患模式第四十頁(yè)，共45頁(yè)。第四節(jié)以人為中心的照顧的實(shí)施一、以病人為中心與以疾病為中心照顧的區(qū)別（一）人格化的環(huán)境設(shè)施（二）以病人為中心的醫(yī)患交流1.微笑服務(wù)2.在交流中保持醫(yī)患平等3.要善于傾聽(tīng)第四十一頁(yè)，共45頁(yè)。（三）尊重病人權(quán)利（四）重視家庭與健康的相互影響（五）關(guān)注病人的需求，理解病人的患病體驗(yàn)（六）注重實(shí)施團(tuán)隊(duì)合作精神第四十二頁(yè)，共45頁(yè)。一、以人為中心照顧的基本點(diǎn)：一、進(jìn)入病人的世界二、注重研究病人范疇三、理解和接受病人的患病體驗(yàn)四、理解病患對(duì)病人的意義二、以人為中心的應(yīng)診過(guò)程（一）全面收集病人的資料（二）體格檢查、化驗(yàn)及輔助檢查（三）判斷和評(píng)價(jià)（四）醫(yī)患協(xié)同制定健康問(wèn)題的處置計(jì)劃（五）利用多方資源,提供整體服務(wù)第四十三頁(yè)，共45頁(yè)。三、BATHE問(wèn)診方