婦科腹腔鏡手術(shù)解課件

醫(yī)生平安是福1第一頁，共35頁。腹腔鏡手術(shù)是公認(rèn)的好手術(shù)出血少創(chuàng)傷小并發(fā)癥低手術(shù)時間短術(shù)后切口疤痕小術(shù)后恢復(fù)快腹腔鏡手術(shù)2第二頁，共35頁。腔鏡手術(shù)切口3第三頁，共35頁。清晰的解剖層次與血管閉合器械完美配合才能完成好一臺手術(shù)婦科腹腔鏡技術(shù)無論從全國醫(yī)院普及程度及技術(shù)先進(jìn)性已今非昔比4第四頁，共35頁。膀胱上動脈閉孔內(nèi)肌及盆內(nèi)筋膜鍵弓膀胱腹下筋膜Fig.2.膀胱側(cè)間隙和直腸側(cè)間隙（右側(cè)）：１．恥骨；２．提肛??；３．閉孔神經(jīng)；４．閉孔靜脈和動脈；５．髂外動脈；６．髂內(nèi)動脈；７．膀胱上動脈；８．髂外靜脈；９．髂內(nèi)靜脈；１０．直腸側(cè)間隙；１１．輸尿管；１２．膀胱腹下筋膜；１３．子宮如保留盆腔神經(jīng)的子宮廣泛切除術(shù)5第五頁，共35頁。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥并沒有減少輸尿管、膀胱損傷 1胃腸道損傷2腹腔內(nèi)出血3陰道殘端出血46第六頁，共35頁。婦科腹腔鏡手術(shù)致輸尿管損傷國內(nèi)外文獻(xiàn)報道發(fā)生率為0.3%~3.8%。其中輸尿管損傷是腹腔鏡子宮切除術(shù)最常見的泌尿系損傷。7第七頁，共35頁。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的手術(shù)副損傷，可以叫并發(fā)癥；術(shù)后發(fā)現(xiàn)的副損傷都會導(dǎo)致醫(yī)療投訴；往往腹腔鏡手術(shù)副損傷是術(shù)后發(fā)現(xiàn)的8第八頁，共35頁。婦科手術(shù)醫(yī)師的女性生殖器官解剖是清楚的9第九頁，共35頁。女性生殖器官解剖10第十頁，共35頁。女性生殖器官解剖11第十一頁，共35頁。步驟是清楚的

如子宮切除術(shù)電凝切斷圓韌帶處理卵巢固有韌帶和輸卵管/骨盆漏斗韌帶打開闊韌帶分離宮旁組織打開膀胱腹膜返折并下推膀胱電凝子宮動、靜脈電凝切入陰道縫合陰道殘端檢查手術(shù)創(chuàng)面12第十二頁，共35頁。原因淺析熟悉各種血管閉合器功能特點因地制宜，總結(jié)有個人特點的技巧循序漸進(jìn)，不急不躁，一氣呵成13第十三頁，共35頁。個人技巧淺析14第十四頁，共35頁。圓韌帶的中部是最恰當(dāng)?shù)碾娔袛嗖课?血管最少2距離髂血管最遠(yuǎn)3距離子宮動脈最遠(yuǎn)15第十五頁，共35頁。處理輸卵管和卵巢固有韌帶16第十六頁，共35頁。保留卵巢時，輸卵管峽部是電凝切斷最佳部位距離宮角太近，血管回縮止血困難距離子宮過遠(yuǎn)，影響卵巢的血運17第十七頁，共35頁。骨盆漏斗韌帶處理處理骨盆漏斗韌帶時，距離卵巢越近，損傷輸尿管的機會就越??；反之，損傷輸尿管的機會就越大。高位電凝骨盆漏斗韌帶時：明確輸尿管的位置保持和輸尿管的距離避免電凝時熱傳導(dǎo)和熱輻射對于鄰近組織的影響，如輸尿管、乙狀結(jié)腸、回盲部18第十八頁，共35頁。圓韌帶處理容易損傷宮旁血管尤其是靜脈血管尤其是迂曲靜脈手術(shù)視野模糊電凝止血過度輸尿管損傷距離子宮太近打開闊韌帶最佳位置：和宮旁血管相距1-2cm19第十九頁，共35頁。膀胱腹膜返折與膀胱的處理判斷膀胱的界限兩側(cè)達(dá)宮旁深部達(dá)到可以清楚判斷上舉之穹窿膀胱向兩側(cè)下推直至宮旁將膀胱腹膜提起，橫向弧形切開膀胱腹膜返折技巧性關(guān)系到膀胱和輸尿管損傷的發(fā)生20第二十頁，共35頁。子宮動、靜脈的處理打開膀胱腹膜返折后下推膀胱后，并將膀胱向兩側(cè)適當(dāng)下推處理干凈宮旁組織、子宮動、靜脈血脈已清楚游離和暴露將子宮向上盡量推舉4123時機的掌握21第二十一頁，共35頁。將舉宮器盡量向上推舉或用舉宮器將陰道穹窿頂起時位置的掌握舉宮器的邊緣相對應(yīng)的部位是處理子宮動脈的最佳位置22第二十二頁，共35頁。體會位置選擇過高：大量的迂曲的靜脈處理時極易引起出血位置選擇過低：極易引起膀胱和輸尿管的熱損傷23第二十三頁，共35頁。陰道的切開采用單擊電凝切的方式較好，邊切邊凝陰道的切開采用超聲刀，速度較慢需要仔細(xì)止血24第二十四頁，共35頁。縫合盡可能在腹腔鏡下進(jìn)行，減少陰道殘端肉芽組織出血25第二十五頁，共35頁。個人對腹腔鏡泌尿系統(tǒng)損傷的體會與思考26第二十六頁，共35頁。如果在游離膀胱或粘連時用力過猛，可發(fā)生鈍傷。膀胱與子宮前壁之間的粘連應(yīng)進(jìn)行銳剝離。電凝器械和激光易損傷膀胱，而且經(jīng)過一段時間后方出現(xiàn)癥狀。27第二十七頁，共35頁。術(shù)中出血可能引起解剖標(biāo)志不清，止血過程中無意鉗夾、電凝損傷輸尿管引起輸尿管瘺或輸尿管阻塞或部分阻塞，因此，術(shù)中小心止血，始終保持良好的術(shù)野是非常重要的。28第二十八頁，共35頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)或肌瘤剔除術(shù)輸尿管損傷，發(fā)生在輸尿管穿過子宮動脈下方時，特別是出血引起術(shù)野不清，或子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔粘連引起解剖結(jié)構(gòu)變異。29第二十九頁，共35頁。多數(shù)輸尿管損傷在術(shù)中未能被發(fā)現(xiàn)，而在術(shù)后診斷→醫(yī)療投訴、糾紛→賠償。30第三十頁，共35頁。由于女性泌尿道和生殖系統(tǒng)解剖關(guān)系密切，婦科腹腔鏡手術(shù)可能發(fā)生泌尿道損傷。預(yù)防損傷發(fā)生，包括常規(guī)引流膀胱，辨認(rèn)解剖標(biāo)識，小心止血。靈活運用膀胱鏡或其他術(shù)中檢查手段，減少術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)的損傷，以減少術(shù)后并發(fā)癥→糾紛。術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時修補。31第三十一頁，共35頁。對各種利用能源完成切割和凝固組織的內(nèi)鏡手術(shù)來說，減少不可預(yù)知的電熱損傷依賴于正確的解剖，高超的視覺空間技術(shù)和穩(wěn)定的熟練應(yīng)用，效果可靠的能源設(shè)備。32第三十二頁，共35頁。電外科并發(fā)癥一直是腹腔鏡手術(shù)最值得關(guān)注的問題，結(jié)扎、切割和局部凝血，都可能向術(shù)野外傳導(dǎo)電流，不慎引起嚴(yán)重的電熱損傷。美國腹腔鏡外科