艾滋病常見機(jī)會(huì)性感染

關(guān)于艾滋病常見機(jī)會(huì)性感染第一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三概述機(jī)會(huì)性感染當(dāng)人體的免疫功能下降時(shí)，原本寄生在人體的非致病性微生物造成的感染，或人體對(duì)致病性微生物易感性增加而發(fā)生的感染第二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三機(jī)會(huì)感染的特點(diǎn)病原多樣：細(xì)菌，病毒，真菌，原蟲等HIV/AIDS病人常因機(jī)會(huì)感染而就診是AIDS病人的重要死亡原因可出現(xiàn)多器官和系統(tǒng)的同時(shí)感染可出現(xiàn)多種病原體同時(shí)感染免疫狀況不同，機(jī)會(huì)感染發(fā)生率不同治療困難，常易復(fù)發(fā)第三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三機(jī)會(huì)感染常見的病原體原蟲：弓形蟲病，微孢子蟲病，隱孢子蟲病，肺孢子蟲病細(xì)菌：結(jié)核病，播散性鳥分支桿菌感染，呼吸道感染，腸道感染立克次體：巴爾通氏體病螺旋體：梅毒真菌：皮膚粘膜念珠菌病，隱球菌病，組織胞漿菌病，球孢子菌病，曲霉菌病病毒：CMV，HSV，VZV，HHV-8，JCV，HPV，HBV，HCV第四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三010020030040050060070080090010000123451234567891011CD4+cellCountAsymptomaticHZVOCPCPCMV,MACTBTBMonthsYearsAfterHIVInfection機(jī)會(huì)感染發(fā)生的時(shí)機(jī)AcuteHIVinfectionsyndromeRelativelevelofPlasmaHIV-RNACD4+TcellsVL第五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三機(jī)會(huì)感染的預(yù)防初級(jí)預(yù)防：預(yù)防疾病的發(fā)生二級(jí)預(yù)防：預(yù)防疾病復(fù)發(fā)第六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三肺孢子蟲肺炎（PCP）肺孢子蟲是一種少見的真菌，但習(xí)慣上將其稱為原蟲正常兒童感染率高，但無癥狀是AIDS病人最常見的并發(fā)癥和主要死因見于CD4﹤200的病人主要累及肺部第七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三肺孢子蟲肺炎（PCP）癥狀：起病慢，發(fā)熱，干咳，勞力性呼吸困難持續(xù)2周以上，消瘦，盜汗體征：呼吸快>30次/分，重者說話時(shí)不得不停下來呼吸數(shù)次；唇周、甲床可有紫紺，胸部體檢呼吸音正常癥狀重，體征輕第八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三肺孢子蟲肺炎（PCP）胸部X光片動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜O2<70mmHg，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差>15mmHg血清生化：LDH>350確診：誘導(dǎo)痰涂片，支氣管肺泡灌洗，經(jīng)支氣管活檢等第九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三肺孢子蟲肺炎（PCP）第十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三肺孢子蟲肺炎（PCP）第十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三肺孢子蟲肺炎（PCP）標(biāo)準(zhǔn)治療：

SMZco口服或靜脈注射，100-120mg/kg/d，21天或氨苯礬100mg＋甲氧芐啶15mg/kg,qd口服；重者加強(qiáng)的松，40mg,bid(5ds),40mg,qd(5ds),20mg,qd(10ds)。替代治療：克林霉素600mg靜脈注射，q8h，加伯氨喹30mg口服，qd，共21天第十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三肺孢子蟲肺炎（PCP）預(yù)防初級(jí)預(yù)防對(duì)象：

CD4<200/mm3或CD4百分比<14％有口腔念珠菌感染，持續(xù)發(fā)熱2周以上者二級(jí)預(yù)防對(duì)象：PCP病人方法：復(fù)方新諾明，每日一片或隔日一片口服；或氨苯礬100mg，每日一次口服終止預(yù)防：HAART治療后CD4>200/mm3，且持續(xù)3月以上第十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三弓形體病鼠弓形體是細(xì)胞內(nèi)寄生的原生生物動(dòng)物為儲(chǔ)存宿主正常人感染后不發(fā)病CD4<100/mm3者潛伏的感染活化，引起進(jìn)展性致死性疾病主要引起腦炎、肺炎和視網(wǎng)膜炎第十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三弓形體病癥狀：發(fā)熱持續(xù)性頭痛，反應(yīng)遲鈍，精神異常和/或視力下降，視野缺損，持續(xù)2周以上，癲癇發(fā)作體征：失語，共濟(jì)失調(diào)、偏癱步態(tài)改變，情感變化第十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三弓形體病血清學(xué)檢查，不可靠，可作為篩選MRI：環(huán)狀結(jié)節(jié)樣損害，局部水腫眼底鏡：視網(wǎng)膜出現(xiàn)厚密不透光的邊框，有白色或黃色分泌物。常無出血第十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三弓形體病第十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三弓形體病第十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三弓形體病標(biāo)準(zhǔn)治療：

磺胺嘧啶：1000-1500mgQid

加用乙氨嘧啶200mg分2次口服（負(fù)荷量）后改為50-75mgQd，應(yīng)用3-6周必須與葉酸(10-20mg,Qd)合用3-6周第十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三弓形體病替代治療：乙氨嘧啶：200mg口服（負(fù)荷量）后改為50-75mgQd，應(yīng)用3-6周。葉酸10-20mgQd合用3-6周。加用克林霉素900mgivQ8h，應(yīng)用3-6周或加用阿奇霉素1200-1500mgQd6周第二十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三弓形體病初級(jí)預(yù)防：對(duì)象：血清弓形蟲抗體陽性CD4<100/mm3

終止：接受HAART后，CD4>250/mm3，持續(xù)3月以上可停止方法：SMZ-TMP口服，每日一片第二十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三弓形體病二級(jí)預(yù)防：對(duì)象：除非在HAART后免疫重建，否則弓形蟲腦炎病人均應(yīng)進(jìn)行。終止：在HAART后，CD4>200/mm3，持續(xù)6月以上方法：磺胺嘧啶：1000-1500mgQid加用乙氨嘧啶25-50mgQd，加葉酸(10-25mg,Qd)第二十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三巨細(xì)胞病毒感染CMV在成人中感染率近100％，大多無癥狀通過密切接觸，性和血途徑傳播CD4<50/mm3的艾滋病病人易發(fā)病為原發(fā)感染，或潛伏性感染的再激活可致脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，肺炎，食管炎，腦炎，多發(fā)性神經(jīng)根炎，腎上腺炎，肝炎等第二十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三巨細(xì)胞病毒感染臨床表現(xiàn)：

CMV視網(wǎng)膜炎：眼前漂浮物，盲點(diǎn)，視野缺失腦部感染：頭痛，注意力難集中，困倦，昏睡胃腸道感染：吞咽痛，吞咽困難，腹痛，腹瀉腎上腺炎：持續(xù)低熱，體重下降多發(fā)性神經(jīng)根炎：雙下肢無力，尿潴留，腰痛第二十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三巨細(xì)胞病毒感染眼底檢查作為CMV視網(wǎng)膜炎的診斷依據(jù)：沿血管分布的白色分泌物，伴出血，“白色奶酪和蕃茄醬”腦組織活檢是診斷CMV腦炎的唯一手段組織活檢：病毒包含體（鷹眼細(xì)胞）血清學(xué)檢查對(duì)診斷無幫助第二十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三巨細(xì)胞病毒感染第二十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三巨細(xì)胞病毒感染第二十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三巨細(xì)胞病毒感染第二十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三巨細(xì)胞病毒感染視網(wǎng)膜炎、肺炎和胃腸道疾病有效，且治療只能阻止疾病發(fā)展。腦炎屬于終末期必須在治療CMV后4周才開始HAART，避免免疫炎性反應(yīng)致眼病加重標(biāo)準(zhǔn)治療：更昔洛韋5mg/kg.divBid應(yīng)用14-21天，或局部用藥替代治療：膦甲酸鈉90mg/kgivbid應(yīng)用14-21天?？蓪?dǎo)致腎功能不全，惡心及電解質(zhì)紊亂第二十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三巨細(xì)胞病毒感染初級(jí)預(yù)防：對(duì)象：CD4<50/mm3和CMV抗體陽性方法：更昔洛韋1g口服，tid二級(jí)預(yù)防：對(duì)象：CMV感染的病人方法：更昔洛韋5-6mg/kg.divqd終止：當(dāng)HAART后，CD4>100-150/mm3持續(xù)6月以上，眼科會(huì)診后可終止

第三十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三單純皰疹病毒感染HSV-1和HSV-2型，引起口腔、生殖器周圍出現(xiàn)皰疹、破潰和結(jié)痂，伴疼痛，大約7-14天愈合，經(jīng)常復(fù)發(fā)主要靠臨床診斷治療：阿昔洛韋400mg，口服，每日3-5次，直至潰瘍愈合預(yù)防：不推薦初級(jí)預(yù)防。反復(fù)以作者考慮二級(jí)預(yù)防，阿昔洛韋400mg，口服，每日2次第三十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三單純皰疹病毒感染第三十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三水痘帶狀皰疹病毒感染引起帶狀皰疹，可在HIV癥狀發(fā)作前出現(xiàn)表現(xiàn)：沿神經(jīng)支配分布的皮膚、粘膜出現(xiàn)紅斑、水皰、潰瘍和結(jié)痂，伴疼痛。三叉神經(jīng)分布區(qū)病變可致失明第三十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三水痘帶狀皰疹病毒感染第三十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三水痘帶狀皰疹病毒感染治療：早期口服阿昔洛韋800mg，每天5次，10天。嚴(yán)重者可靜滴10-12mg/kg，q8h，14天止痛：去甲替林，5％利多卡因片等預(yù)防：不推薦。亦不推薦接種疫苗，因水痘疫苗對(duì)HIV感染者的安全性和有效性的資料有限第三十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三結(jié)核分枝桿菌感染大多為潛伏性感染的活化，部分是原發(fā)感染可出現(xiàn)于HIV/AIDS病人的任何時(shí)期常表現(xiàn)為播散性結(jié)核病，累及多系統(tǒng)HIV促使結(jié)核病進(jìn)展、惡化、死亡，并將結(jié)核分枝桿菌感染傳播給其他人結(jié)核病促使HIV的自然病程進(jìn)展，促使AIDS發(fā)病，并且病情快速惡化及死亡第三十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三結(jié)核分枝桿菌感染癥狀：發(fā)熱、體重減輕、咳嗽、胸痛。X線胸片：當(dāng)CD4>300/μl時(shí)，有典型的結(jié)核表現(xiàn)：上肺葉的滲出、空洞形成，肉芽腫形成。當(dāng)CD4<300/μl時(shí)，表現(xiàn)肺門及縱膈淋巴結(jié)及中或下肺的滲出，或沒有異常改變。胸膜滲出是重要的表現(xiàn)PPD皮試：5mm以上即陽性，陽性率低痰涂片和培養(yǎng)第三十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三結(jié)核分枝桿菌感染HIV感染早期，輕度免疫抑制者:臨床表現(xiàn)典型痰涂片通常陽性有典型的胸部放射學(xué)表現(xiàn):上肺葉浸潤空洞形成纖維病灶收縮第三十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三結(jié)核分枝桿菌感染HIV感染后期，嚴(yán)重免疫抑制的病人，臨床表現(xiàn)不典型肺外結(jié)核發(fā)生率高肺結(jié)核也是常見的表現(xiàn)，但痰涂多陰性胸部放射檢查多表現(xiàn)為浸潤而無空腔，可能酷似細(xì)菌性肺炎在HIV流行區(qū)，僅憑胸片往往不能確診肺結(jié)核第三十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三頸部淋巴結(jié)腫大第四十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三結(jié)核分枝桿菌感染治療：異煙肼（INH）300mgQd

利福平（RFP）600mgQd

吡嗪酰胺（PZA）15-25mg/kgQd

乙胺丁醇（EMB）15mg/mgQd

鏈霉素750mgimqod

療程：四聯(lián)療法HRZE(S)持續(xù)2個(gè)月，然后INH及RFP4個(gè)月或6個(gè)月直到細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性第四十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三TB與HIV:藥物之間的相互作用利福霉素降低PI和NNRTI的濃度利福平>利福噴丁>利福布丁CYP3A的誘導(dǎo)劑增加利福布丁的血漿濃度PIsCYP3A的抑制劑第四十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三HIV/AIDS—TB的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療HAART是

否CD4<200CD4200-350CD4>350

2月后開始HAART

四種藥物聯(lián)合抗結(jié)核治療方案抗結(jié)核療程完成后開始HAART

不實(shí)施HAART

繼續(xù)或調(diào)整劑量CD4<50同時(shí)開始HAARTCD4任何值肺外結(jié)核者，2周至2月后開始HAART第四十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三HIV陽性病人的抗結(jié)核治療含RIF的方案通常推薦用于如下病人沒有開始ART者沒有用PIs或NNRTIs者初始治療方案異煙肼(INH)利福平(RIF)吡嗪酰胺(PZA)乙胺丁醇(EMB)第四十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三HIV陽性病人的抗結(jié)核治療對(duì)于正接受PIs或NNRTIs的病人,初始方案異煙肼(INH)

利福布丁(RFB)

吡嗪酰胺(PZA)乙胺丁醇(EMB)可選擇的不含利福霉素的方案包括INH,EMB,PZA,SM第四十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三結(jié)核分枝桿菌感染初級(jí)預(yù)防：對(duì)象：PPD皮試陽性、未曾治療，或與活動(dòng)性結(jié)核患者密切接觸的HIV感染者方法：異煙肼300mg，加維生素B650mg口服，qd，共9月二級(jí)預(yù)防：不推薦第四十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染MAC分布廣泛，在泥土、動(dòng)物中可分離出為原發(fā)感染，從感染器官中分離出病原體即可確診見于晚期AIDS病人，特別CD4<50/mm3者第四十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染癥狀：無特異性，持續(xù)發(fā)熱，盜汗，慢性腹瀉，消瘦和疲乏體征：貧血，肝脾和淋巴結(jié)腫大診斷：血培養(yǎng)，支氣管灌洗液涂片和培養(yǎng)，淋巴結(jié)等器官活檢第四十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染第四十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染第五十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染治療：克拉霉素500mg,Bid

乙胺丁醇15mg/kg,Qd

利福噴丁300mg，qd療程尚不清,許多人主張終身服用第五十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染初級(jí)預(yù)防：對(duì)象：CD4<50/mm3者方法：克拉霉素500mg,Bid

終止：HAART后，CD4>100/mm3，持續(xù)3月以上者第五十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染二級(jí)預(yù)防：對(duì)象：適于所有MAC感染者方法：同標(biāo)準(zhǔn)治療終止：治療MAC1年以上，無癥狀，HAART后，CD4>100/mm3持續(xù)6月以上者第五十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三隱球菌感染新型隱球菌存在于富含鳥糞的土壤中，正常人感染后呈自限性AIDS病人常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和肺部感染，為播散性，可有真菌血癥第五十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三隱球菌感染表現(xiàn)：腦膜炎：發(fā)熱，顱內(nèi)高壓征和腦膜刺激征肺部感染：發(fā)熱，咳嗽，肺部細(xì)濕羅音診斷：腰椎穿刺：CSF壓力升高，墨汁染色陽性真菌培養(yǎng)：血，痰，CSF等腦CT檢查第五十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三隱球菌感染第五十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三隱球菌感染治療：兩性霉素B:0.7mg/kgivQd直至患者熱退及癥狀緩解（通常不少于14天），加用5FC25-37.5mg/kgQ6h

隨后氟康唑:40