膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型

關(guān)于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定分類第一類單平面不穩(wěn)定（單軸向移位，單病理性旋轉(zhuǎn)軸）A內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定：伸膝0度位，外翻應(yīng)力，膝內(nèi)側(cè)張開。內(nèi)側(cè)副韌帶.內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊.前交叉韌帶.后斜韌帶.前后關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)部分損傷，甚至有后交叉韌帶損傷。屈膝30度位，外翻應(yīng)力，膝內(nèi)側(cè)輕度張開。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)有限損傷，不包括交叉韌帶損傷B外側(cè)不穩(wěn)定：伸膝0度位，內(nèi)翻應(yīng)力，膝外側(cè)張開。外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶.外側(cè)副韌帶.股二頭肌腱.髂脛束.弓形復(fù)合.腘腓韌帶.后交叉韌帶.，甚至是前交叉韌帶損傷。屈膝30度位，內(nèi)翻應(yīng)力，膝外側(cè)輕度張開。外側(cè)結(jié)構(gòu)有限損傷，或正常。需與鍵側(cè)對比C后側(cè)不穩(wěn)定：后抽屜實驗應(yīng)力，脛骨后移。后交叉韌帶.弓形復(fù)合.后斜韌帶損傷（部分或完全）D前側(cè)不穩(wěn)定：旋轉(zhuǎn)中立位前抽屜試驗應(yīng)力，脛骨前移?？赡馨ㄇ笆猪g帶.內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶損傷；其中應(yīng)注意復(fù)合前側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的存在第二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第二類旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（雙軸向移位，雙病理性旋轉(zhuǎn)軸）A前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨內(nèi)髁相對于股骨外髁向前移位（X)，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開（Z)。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶.內(nèi)側(cè)副韌帶.后斜韌帶.前交叉韌帶損傷B前外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：屈曲90度位，脛骨外髁相對于股骨外髁行前移位（X)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開（Z).外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶.弓形韌帶復(fù)合.前交叉韌帶損傷。近伸直位，脛骨外髁相對于股骨外髁向前半脫位（X)前交叉韌帶損傷，可能有外側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷（軸移實驗，jerk,MacIntosh)C后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨外髁相對于股骨外髁向后移位（X)外側(cè)關(guān)節(jié)囊張開（Z)。腘肌腱.弓形韌帶復(fù)合.外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶.后交叉韌帶損傷（外旋位膝反張實驗，反軸移實驗）D后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨內(nèi)髁相對于股骨內(nèi)髁向后移位（X）內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)張開（Z)。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶.后斜韌帶.后交叉韌帶.后側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè).半膜肌止點損傷，可能前交叉韌帶損傷第三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第三類復(fù)合不穩(wěn)定（雙軸向移位，多病理性旋轉(zhuǎn)軸）A前外+前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨平臺兩側(cè)同時相對于股骨髁向前移位，關(guān)節(jié)兩側(cè)可有不同程度的張開。但是在脛骨平臺外旋或內(nèi)旋時脛骨平臺向前移位可消失B前外+后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨外髁相對于股骨外髁既可向前也可向后移位，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開，廣泛外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，前交叉韌帶損傷，偶有后交叉韌帶損傷C前內(nèi)+后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨內(nèi)髁相對于股骨內(nèi)髁前后移位，內(nèi)側(cè)張開。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，半膜肌，前后交叉韌帶損傷第四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三病理性旋轉(zhuǎn)軸的的分類與分布第一類單平面不穩(wěn)定（單軸向移位，單病理性旋轉(zhuǎn)）A內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定：與X軸平行的的外側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸（異常外展）B外側(cè)不穩(wěn)定：與X軸平行的的內(nèi)側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸（異常內(nèi)收）C后側(cè)不穩(wěn)定：與Y軸平行的的后側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸（異常屈曲）D前側(cè)不穩(wěn)定：與Y軸平行的的前側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸（異常伸直）第五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第二類旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（雙軸向移位，雙病理性移位）A前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性前外側(cè)旋轉(zhuǎn)軸，與X軸平行的外側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸B前外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)軸，與X軸平行的內(nèi)側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸C后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)軸，與Y軸平行的后側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸D后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性后外側(cè)旋轉(zhuǎn)軸，與Y軸平行的后側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸第六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第三類復(fù)合不穩(wěn)定（雙軸向移位，多病理性旋轉(zhuǎn)軸）A前外+前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性前內(nèi)+前外旋轉(zhuǎn)軸，與Y軸平行的前側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸，與X軸平行的內(nèi)外側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸B前外+后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性前內(nèi)+后內(nèi)旋轉(zhuǎn)軸，與X軸平行的內(nèi)側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸，與Y軸平行的前后側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸C前內(nèi)+后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性前外+后外旋轉(zhuǎn)軸，與X軸平行的外側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸，與Y軸平行的前后側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸第七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三韌帶損傷的分度及標記方法分三度：1度：少量纖維或1/3以下的韌帶損傷，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)；2度：中量纖維或2/3以下的韌帶損傷，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)；3度：2/3以上的韌帶損傷，有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。在臨床應(yīng)用中，常以對側(cè)肢體作為對比檢查的對象，當與對側(cè)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定試驗比較無差別時記為0度，差別在5mm以內(nèi)為1度；差別在5-10mm為2度；差別在10mm以上為3度；使用0-3+表示法：1+代表5mm以下移位；2+代表5-10mm移位；3+為10-15mm移位；后又有定義4度為15mm以上移位第八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三膝關(guān)節(jié)的運動膝關(guān)節(jié)的運動主要是伸屈、旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收。這些動作實際上是沿著運動軸的軸向移位活動和繞著軸的旋轉(zhuǎn)活動。膝關(guān)節(jié)每活動一度都是三維空間的運動在三維空間內(nèi)共有三個運動軸既：1、X（矢狀軸）是沿著軸向的前后移位和圍繞著軸的旋轉(zhuǎn)活動-膝關(guān)節(jié)內(nèi)收外展；2、Y（冠狀軸）在某種意義上講Y軸是股骨髁的軸，與其對應(yīng)的活動是沿軸向的內(nèi)外移位和繞著軸的膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直；3、Z（垂直軸）是脛骨的縱軸，正常位于脛骨平臺中心附近，與其對應(yīng)的活動是沿軸向的遠近端移位和繞著軸向的旋轉(zhuǎn)-脛骨的內(nèi)旋轉(zhuǎn)第九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三膝關(guān)節(jié)內(nèi)解剖第十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三前十字韌帶損傷膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴四條韌帶來維持即兩條內(nèi)外側(cè)韌帶和兩條十字韌帶。內(nèi)外側(cè)韌帶分別在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)；十字韌帶在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)部，分別稱為前交叉韌帶和后交叉韌帶。前交叉韌帶起于股骨外側(cè)髁部的內(nèi)側(cè)向前下方止于脛骨平臺的內(nèi)側(cè)髁間棘；后交叉韌帶起于股骨的內(nèi)側(cè)髁先前外側(cè)止于脛骨平臺的外側(cè)髁間棘。外側(cè)為外側(cè)半月板前角，前方為半月板間橫韌帶后側(cè)為半月板后角由于這兩條韌帶在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的穿越時呈現(xiàn)交叉的狀態(tài)，故稱為十字韌帶。前十字韌帶又稱為前交叉韌帶（anteriorcruciateligament(ACL)）。它的功能是預(yù)防脛骨在股骨的下面進行前向的運動。而后十字韌帶是預(yù)防脛骨向后運動的主要韌帶。這兩條韌帶是保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的十分重要的韌帶，特別是在體育運動中需要有旋轉(zhuǎn)動作和突然改變方向的動作中非常容易發(fā)生該韌帶的損傷，如：足球和橄欖球運動中。第十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三診斷

前叉韌帶損傷的診斷：主要根據(jù)有外傷史，關(guān)節(jié)腫脹、積血、疼痛或功能障礙，專科醫(yī)生的物理檢查，磁共振結(jié)果等。其中，患者表現(xiàn)出來一些特殊癥狀應(yīng)引起我們特別注意。傷者的主訴和受傷史十分重要。如果患者有膝關(guān)節(jié)受傷史，無論是運動傷還是交通傷，當X片顯示沒有骨折時，如果傷者有關(guān)節(jié)腫脹、積血、疼痛或功能障礙，這類患者70％～80%有前叉韌帶損傷；即使傷后腫脹消退了，能繼續(xù)行走或跑步，但是患膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)反復(fù)扭傷，或不敢變速跑、不敢轉(zhuǎn)彎跑，或不敢參加對抗性運動，或者頻繁出現(xiàn)關(guān)節(jié)“卡”住，前叉韌帶損傷的可能性將達到90%。造成誤診的另一重要因素是部分醫(yī)生過分依賴磁共振結(jié)果，忽視了基本的體格檢查，其實磁共振診斷叉韌帶損傷的正確率最高也不過95%；另有5％的難以診斷，需要由經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)生來綜合判斷，對于那些高度懷疑前叉韌帶損傷的患者，即使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性試驗陰性，也不可大意放過。當臨床懷疑有前叉韌帶損傷時，應(yīng)暫時制動患肢，并在兩周內(nèi)復(fù)查，往往可得到較明確的診斷。第十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三輔助檢查1、Lachman試驗患者平臥屈膝15-20°，足置于床上。檢查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動。如有超過健側(cè)的向前移動則應(yīng)視為陽性但必須注意區(qū)別，是否從后沉位拉回正常位抑或確為前移此試驗原意為檢測前移，以明確ACL尤其是有利于判斷ACL的前內(nèi)束或后外束損傷。2、抽屜試驗膝關(guān)節(jié)屈曲90度，小腿垂下，檢查者用雙手握住脛骨上段作拉前和推后動作，并注意脛骨結(jié)節(jié)前后移動的幅度，前移增加表示前交叉韌帶斷裂。后移增加表示后交叉韌帶斷裂，由于正常膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈曲90度位置下脛骨亦能有輕度前后被動運動，故需將健側(cè)與患側(cè)作對比。3、軸移試驗本試驗用來堅持前交叉韌帶噸列后出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定?；颊邆?cè)臥，檢查者站在一側(cè)，一手握住踝部，屈曲膝關(guān)節(jié)到90度。另一手在膝外側(cè)施力，使膝處于外翻位置，然后緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，至屈曲30度位時覺疼痛與彈跳，是為陽性結(jié)果。這主要是在屈膝外翻姿下，脛骨外側(cè)平臺向前錯位，股骨外髁滑向脛骨平臺的后方，伸直過程中股骨外髁突然復(fù)位而產(chǎn)生疼痛。4、膝關(guān)節(jié)X線檢查可顯示脛骨髁間隆凸撕裂骨折，內(nèi)、外翻應(yīng)力檢查時，可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。偶爾可見Segond骨折。5、MRI急性期MRI檢查確診率可達5%以上慢性期由于體征明確，MRI檢查并非必要。

6、膝關(guān)節(jié)鏡檢查。第十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三軸移實驗1.jerk軸移實驗：仰位，屈膝90度，脛骨內(nèi)旋。檢查者以一手拇指頂在被檢查肢的腓骨頭的后側(cè)向前施力，其余四指放在股骨遠端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展。由屈向伸活動膝關(guān)節(jié)，當伸膝至20-40度時，脛骨外髁突然向前半脫位，繼續(xù)伸直則恢復(fù)原位2.loose軸移實驗：仰位，屈膝40度，脛骨內(nèi)旋。檢查者以一手拇指頂在被檢查肢的腓骨頭的后側(cè)向前施力，其余四指放在股骨遠端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展。脛骨外髁向前半脫位，繼續(xù)伸直則恢復(fù)原位3.MacIntosh軸移實驗：仰位，伸膝0度，脛骨內(nèi)旋。檢查者以與病人相對應(yīng)一手拇指頂在被檢查肢的腓骨頭的后側(cè)向前施力，其余四指放在股骨遠端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展，膝關(guān)節(jié)由伸直位向屈曲活動，當屈膝至20-40度時脛骨外髁突然向前半脫位，繼續(xù)屈曲則恢復(fù)原位4.Slocum軸移實驗：半側(cè)臥位，骨盆后傾30度，被檢查肢體在上，被檢查足內(nèi)側(cè)緊貼檢查臺，膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者站于背側(cè)，雙手拇指分別頂在關(guān)節(jié)線兩端后側(cè)，食指放在關(guān)節(jié)線兩端前側(cè)，雙手同時施加外翻前推力，在25-45度之間，有復(fù)位時為陽性第十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第二十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第二十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第二十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第二十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三治療1、保守治療：前叉韌帶損傷保守治療的適應(yīng)癥：并非所有的前交叉韌帶損傷患者，都需要手術(shù)治療?？祻?fù)訓(xùn)練和手術(shù)的目的都是恢復(fù)韌帶損傷后喪失的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，重建關(guān)節(jié)的“功能性穩(wěn)定”。首先需要判斷前交叉韌帶損傷患者，是否存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)，以及出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的運動程度。關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要表現(xiàn)為行走運動中“打軟腿”，不能快速奔跑，急轉(zhuǎn)彎等。如果患者通過功能鍛煉，或者降低運動強度，能夠避免關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀的，可以考慮康復(fù)訓(xùn)練的保守治療。第二十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三治療前叉韌帶損傷的手術(shù)治療：現(xiàn)代科學研究證明，由于交叉韌帶的血供較差，韌帶斷端縫合難以保證韌帶的愈合，且疤痕修復(fù)的韌帶力學性能差，不能滿足穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的功能。并且正常的前交叉韌帶的張力，開放手術(shù)的縫合難以達到。因此，前交叉韌帶損傷后斷端縫合的方法，目前已經(jīng)被廢棄，不論是開放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。目前，在骨科運動醫(yī)學領(lǐng)域，前交叉韌帶損傷后的關(guān)節(jié)內(nèi)解剖重建基本成為共識。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)下進行，既重建韌帶又能同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他合并損傷。相反切開關(guān)節(jié)囊的手術(shù)方法已經(jīng)被淘汰多年了，在國外會受到投訴的。而且，絕大多數(shù)的醫(yī)生強調(diào)并提倡關(guān)節(jié)鏡下進行重建，以借助微創(chuàng)外科的手段，以最小的手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能地恢復(fù)傷者的運動能力和競技水平。第二十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三

手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證：新鮮損傷的手術(shù)適應(yīng)證是：①脛骨、股骨止點撕脫骨折者閉合不能復(fù)位應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位。②有內(nèi)側(cè)半月板破裂伴膝關(guān)節(jié)交鎖不能自解者應(yīng)手術(shù)探查。③膝關(guān)節(jié)脫位斷裂合并PCLLCL斷裂，宜早期修復(fù)LCL如PCLⅢ度損傷則需先重建PCL及后外角損傷，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷可先保守治療。第二十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三

(2)ACL修復(fù)方法：①股骨髁附著點撕脫修復(fù)：應(yīng)將韌帶的斷端重新縫回于股骨外髁的內(nèi)側(cè)面偏后方。固定點偏前是易犯的錯誤尤其應(yīng)該將前內(nèi)束向后方縫合，以使新縫合的位置符合正常的附著位置。②脛骨附著點撕脫修復(fù)：通過自脛骨上端前內(nèi)側(cè)向脛骨髁間隆凸部鉆通隧道，韌帶斷端縫以固定鋼絲，并將鋼絲自隧道引出固定于脛骨上端前內(nèi)側(cè)將鋼絲拉緊韌帶斷端埋植于骨孔后健康搜索結(jié)扎固定于患膝屈曲30°位。②韌帶實質(zhì)斷裂修復(fù)：急性期一般不處理如按下述處理在韌帶實質(zhì)斷端兩頭分別用Bunne法縫合固定近股骨髁附著點一側(cè)的縫線自脛骨上端骨孔穿出后固定，靠脛骨附著點一側(cè)縫線自股骨外髁骨孔穿出固定大多數(shù)病人術(shù)后仍有不穩(wěn)，需再次重建。③脛骨髁間隆凸部撕脫骨折修復(fù)：可用鋼絲縫過腱骨連接部或橫穿骨片后，再穿過脛骨前下方骨孔打結(jié)固定術(shù)后處理：以長腿石膏固定膝關(guān)節(jié)于屈曲20°～30°位。練習股四頭肌收縮撕脫骨折縫合者固定4周，止點撕脫及中部斷裂者，固定6周，拆除后練習膝關(guān)節(jié)活動。第二十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三陳舊性ACL損傷有兩種情況：

(1)脛骨髁間隆凸撕脫骨折，由于骨折移位，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)前部對膝關(guān)節(jié)活動發(fā)生阻擋作用，膝關(guān)節(jié)伸直受限對其治療應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位。若撕脫骨折在移位處并未完全骨性愈合可以清除骨折凹中的瘢痕一樣用鋼絲固定術(shù)后效果仍然很滿意時間久者即使韌帶有些攣縮，術(shù)中夾持韌帶慢慢牽引，屈曲關(guān)節(jié)，都能使骨折復(fù)回原位筆者如此治療的晚期病例，膝活動功能都能恢復(fù)至優(yōu)良級。

(2)陳舊性韌帶撕脫或斷裂，其主要癥狀為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，為前直向不穩(wěn)定或伴有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)活動正常。第二十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三

前交叉韌帶重建術(shù)適應(yīng)癥。①存在關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)者，即不能滿足患者需要的關(guān)節(jié)功能，不能達到患者理想的生活和運動水平；②同時存在半月板損傷，進行半月板修復(fù)手術(shù)的（沒有滿意的關(guān)節(jié)穩(wěn)定，修復(fù)半月板難以愈合）；③小于50歲的患者重建指征相對放寬；50歲以上患者是否重建，需要考慮前交叉韌帶損傷前膝關(guān)節(jié)的退變程度和功能情況，退變嚴重的傾向于二期選擇膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。移植物包括：骨-髕腱-骨、半腱肌股薄肌（既腘繩肌腱）、股四頭肌腱以及同種異體肌腱等。第二十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三后交叉韌帶損傷后十字韌帶損傷(injuryofposteriorcruciateligamentofknee)為強大暴力所致，后交叉韌帶損傷在所有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中占3%～20%。其中30%是單獨損傷，70%是合并其他韌帶損傷因為在膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)中，PCL最為強大生物力學實驗證明，PCL對抗外力的強度相當于ACL的兩倍它是膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，相當于膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動軸。因此，PCL損傷后不僅造成關(guān)節(jié)直向不穩(wěn)還可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)后交叉韌帶損傷后功能喪失程度從幾乎不影響生活方式到日?；顒訃乐厥芟蘧砂l(fā)生。后交叉韌帶損傷可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)次要穩(wěn)定因素的進一步松弛造成局部疼痛、腫脹和不穩(wěn)定已證實在內(nèi)側(cè)和髕股關(guān)節(jié)間隔中這種損傷的結(jié)果是退行性骨性關(guān)節(jié)炎。臨床必須進行適當?shù)闹委?。第三十頁，共六十三頁，編輯?023年，星期三解剖后交叉韌帶約有13mm寬，38mm長。起于股骨髁間窩股骨內(nèi)髁的外側(cè)面，止于脛骨內(nèi)外髁之間的后側(cè)面關(guān)節(jié)平臺以遠1cm處。有前外束（AL)和后內(nèi)束（PM)組成，AL束截面面積是PM束的2倍機械強度是其1.5倍。AL束在屈膝位緊張，伸直位松弛，PM束與之相反，所以PCL單束重建既AL束重建第三十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第三十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三病因：屈膝位脛骨上端向后的暴力及膝過伸暴力均可致?lián)p傷。

發(fā)病機制：

1.屈膝位脛骨上端暴力作用使小腿上段突然后移，引起PCL斷裂若脛骨上段繼續(xù)后移，膝后關(guān)節(jié)囊也被撕裂這一損傷還可以合并股骨脛骨及髕骨骨折脫位此時PCL損傷易被骨折脫位所掩蓋而漏診。

2.膝過伸暴力暴力迫使膝關(guān)節(jié)處于過伸位首先導(dǎo)致PCL斷裂，若暴力繼續(xù)使膝過伸繼而ACL也遭損傷。PCL斷裂部位多在股骨髁附著部，其他部位損傷發(fā)生率較低。

3.后旋暴力當足部固定脛骨上端受到來自前方的暴力并同時旋轉(zhuǎn)，這種損傷機制常造成復(fù)合損傷即合并有側(cè)方結(jié)構(gòu)的損傷，脛骨向后半脫位要比單純PCL損傷嚴重。分為：單純PCL損傷和復(fù)合性PCL損傷第三十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三分度第三十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)患膝受損傷時?？陕勊毫岩艋蛴兴毫迅械沟?，膝部劇烈疼痛，迅速腫脹初限于關(guān)節(jié)內(nèi)，當后關(guān)節(jié)囊破裂時，腫脹蔓延至腘窩部并累及小腿后側(cè)逐漸出現(xiàn)皮下淤血斑表示關(guān)節(jié)內(nèi)出血溢漏于膝后及腓腸肌、比目魚肌間隙若合并膝MCL或LCL損傷可出現(xiàn)內(nèi)外翻異常運動和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)現(xiàn)象，韌帶局部可出現(xiàn)疼痛和腫脹，Jerk試驗陽性。Jerk試驗陽性表示膝前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)證明膝關(guān)節(jié)MCL(包括MCL和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶)損傷常需在急性期過后才能檢查。其法為：令患者仰臥，屈髖45°屈膝90°，同時內(nèi)旋脛骨，并于小腿上端施以外翻應(yīng)力然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)至20°～30°位時，外側(cè)股骨與脛骨關(guān)節(jié)面可發(fā)生半脫位。如果當膝關(guān)節(jié)再進一步伸直時發(fā)生自然復(fù)位出現(xiàn)彈動感和響聲則為陽性另法為：伸膝位將小腿外旋或中立，對膝關(guān)節(jié)試以外翻應(yīng)力逐漸屈曲至20°～30°位時有彈響聲和脫位感為陽性。第三十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三體格檢查1.抽屜試驗屈膝90°后檢查后抽屜試驗陽性。但由于屈膝運動所引起劇痛和肌肉痙攣，后抽屜試驗往往難以進行，有的則以陰性結(jié)果而致誤診可所示檢查屈膝小腿后掉征令患者平臥伸膝，完全放松對PCL斷裂檢查者雙手緩緩地抬起患側(cè)大腿下段膝上10cm處，可見脛骨上段向后滑移髕下段明顯塌陷對ACL斷裂檢查者雙手緩緩抬患側(cè)小腿上段膝下10cm處，可見股骨下段向后滑移，髕上段塌陷每例應(yīng)在膝上下各抬高檢查一次，雙側(cè)對比即可判明有否前或PCL損傷。2后向Lachman試驗3.臺階征(stepsign)屈膝90°拇指從股骨內(nèi)髁向下滑動，如觸及的脛骨內(nèi)側(cè)平臺臺階較對側(cè)變小或消失為陽性提示PCL損傷。4.關(guān)節(jié)穿刺可抽得全血，血內(nèi)有油珠者為有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。5.脛骨外旋試驗(dialtest)為了檢查受傷膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)不穩(wěn)可在屈膝30°和90°時測定脛骨在股骨上的外旋?？扇⊙雠P或俯臥位屈膝30°時與對側(cè)比較外旋增加＞10°且有疼痛但90°時無此表現(xiàn)，單純后外角損傷。在屈膝30°和90°時外旋均超過10°則提示PCL和后外側(cè)角均受損傷。第三十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第三十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第三十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第三十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三診斷根據(jù)外傷史、癥狀、體征X線MRI檢查，大多數(shù)患者可明確診斷當后抽屜試驗陰性時，應(yīng)在麻醉下再做檢查，及上述X線檢查?？色@陽性結(jié)果。輔助檢查1.X線檢查示膝關(guān)節(jié)間隙增寬，PCL脛骨附麗點可見撕脫骨折，對可疑病例筆者用股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯下屈膝90°做前、后抽屜試驗照膝側(cè)位X線片進行測量。從股骨髁的中心點向脛骨平臺水平線做垂線將水平線分為前后兩段任何一段比健側(cè)同段長5mm以上，是為陽性前段長者為ACL撕裂，后段長者為PCL損傷。2.MRI診斷急性PCL損傷確診率100%但對于陳舊損傷，有假陰性。第四十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三治療PCL損傷的治療可能是膝關(guān)節(jié)外科目前最有爭議的課題。大多數(shù)作者建議對單純PCL撕裂采用非手術(shù)治療Dandy和Pusey報道20例患者中，經(jīng)7.2年隨訪82%能夠恢復(fù)他們理想的運動水平。Akisue等報道48例PCL損傷非手術(shù)治療后69%恢復(fù)僵硬終末點，病人無癥狀且75%的病人MRI恢復(fù)連續(xù)性但并非所有單純的膝關(guān)節(jié)PCL，撕裂均預(yù)后良好。近期研究顯示膝關(guān)節(jié)的功能隨著時間增加而趨于變壞，大部分患者最終出現(xiàn)不同程度的功能障礙在Parolie的研究中52%的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，48%長時間坐后膝關(guān)節(jié)僵硬，20%膝關(guān)節(jié)打軟36%X線片有骨關(guān)節(jié)炎的改變Kennedy報道傷后平均61個月PCL損傷保守治療出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變。1983年，Clancy等報道在使用游離髕腱移植替代后交叉韌帶的33例慢性不穩(wěn)定患者中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退變許多患者的主訴無功能性不穩(wěn)，但有膝關(guān)節(jié)疼痛和不適感。48%的患者術(shù)中證實有中度到重度的股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)軟骨的退變，從損傷到韌帶重建的時間間隔2～4年，71%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退變超過4年90%的患者出現(xiàn)退變基于此Clancy等提出后交叉韌帶的重建不只是針對功能不穩(wěn)定也是為了防止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。第四十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療的常用標準是：脛骨旋轉(zhuǎn)中立位后抽屜征＜10mm(Ⅱ級)異常旋轉(zhuǎn)松弛度＜5°；沒有明顯的內(nèi)外翻異常松弛。單純PCL斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝于屈曲30°位在石膏硬固前，應(yīng)注意將患側(cè)脛骨上端向前推至與正常膝部形態(tài)一致，固定6周固定中鍛煉股四頭肌，以免肌萎縮。手術(shù)時機在傷后10天-2周2.早期手術(shù)修復(fù)韌帶

(1)適應(yīng)證：①脛止點撕脫骨折移位者；②合并有半月板損傷有關(guān)節(jié)交鎖，不能自解者，應(yīng)早期手術(shù)修復(fù)；③嚴重膝關(guān)節(jié)脫位m前后交叉韌帶斷裂后外角損傷應(yīng)急診手術(shù)特別是后外角損傷應(yīng)早期修復(fù)。

(2)手術(shù)要點：PCL修復(fù)的切口，視有無合并其他韌帶損傷而定。①單純PCL損傷，或PCL損傷并膝MCL損傷，取膝后內(nèi)側(cè)切口，經(jīng)MCL后束之后方進入。②PCL損傷并后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷宜取膝后外側(cè)切口，經(jīng)股二頭肌前緣進入探查和修復(fù)外側(cè)韌帶及腘肌腱。③PCL損傷有脛骨撕脫骨折者可選擇后S形切口將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)以保護腘窩血管神經(jīng)骨片較大者以螺絲釘固定。較小者，用鋼絲套住，從骨洞中牽至脛骨前內(nèi)側(cè)固定這種損傷提倡早期修復(fù)。④韌帶實質(zhì)斷裂就采用自體或異體肌腱重建，合并膝MCLLCL損傷時，應(yīng)先縫合LCL，最后拉緊后十字韌帶固定。

(3)術(shù)后處理：單純PCL損傷伸直位固定6周，如后關(guān)節(jié)囊同時損傷時則應(yīng)屈膝20°位固定6周去石膏鍛煉膝關(guān)節(jié)活動治療結(jié)果以脛骨止點撕脫骨折復(fù)位縫合者為最好，均恢復(fù)優(yōu)良。第四十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三3.晚期PCL損傷

(1)手術(shù)適應(yīng)證：患者年輕，一般45歲以下膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹有不穩(wěn)感，后抽屜征Ⅲ級(后方松弛＞10mm)，一般考慮手術(shù)重建，如同時伴有后外或后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是絕對手術(shù)適應(yīng)證對于運動員手術(shù)指征可稍放寬。

(2)手術(shù)方法：①腘肌腱重建后十字韌帶：Barford(1971)報道此方法取膝后切口或后外側(cè)切口。切斷腓骨頸游離并牽開股二頭肌及腓總神經(jīng)，在股骨外髁內(nèi)側(cè)附著部切下腘肌腱向下游離其肌腹，將此肌腱轉(zhuǎn)移至膝關(guān)節(jié)后面中線，腱穿過股骨內(nèi)髁骨孔固定在肌腱與肌腹交界處，相當于脛骨平臺正中后緣下方，將肌腱與骨膜縫妥固定再把該腱從后向前穿過脛骨骨孔，結(jié)扎固定于脛骨前方使腘肌的走向盡可能接近PCL的走行方向王亦璁(1981)對腘肌腱重建PCL的方法做了三點改進：后外側(cè)切口從股二頭肌前緣進入既不顯露腓總神經(jīng)也不切斷腓骨頸；將腘肌腱引入關(guān)節(jié)固定于股骨內(nèi)側(cè)髁；腓腸肌外側(cè)頭前移至外側(cè)副韌帶處固定，加強膝關(guān)節(jié)后外側(cè)之穩(wěn)定性。第四十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三②半腱肌重建PCL：仰臥位或健側(cè)臥位，后外側(cè)切口，保護腘部血管與神經(jīng)，經(jīng)后方入路切開關(guān)節(jié)囊，進入髁間凹，切除PCL殘留的瘢痕。再通過前內(nèi)側(cè)切口解剖出半腱肌脛骨止點游離并于肌肉肌腱連接部切斷半腱肌肌腹的遠端縫于半膜肌上。以導(dǎo)引瞄準器自脛側(cè)副韌帶前緣鉆孔，在PCL脛骨附著處穿出擴大骨隧道通過前后切口識別PCL的股骨附著處在脛側(cè)副韌帶的前面以導(dǎo)引器穿孔，擴大骨隧道，通過前后切口識別PCL的股骨附著處在脛側(cè)副韌帶的前面以導(dǎo)引器穿孔在PCL股骨附著處穿出，擴大骨隧道，使直徑達8～10mm，將游離的半腱肌腱先從脛骨骨隧道進入關(guān)節(jié)，再從股骨骨隧道穿出，固定于脛側(cè)韌帶起點處，可用粗絲線直接縫合或以螺釘、U形釘?shù)裙潭?。固定時應(yīng)向前牽拉脛骨并保持屈膝30°。③應(yīng)用骨-髕腱-骨重建PCL：切取髕腱中1/3連同髕骨與脛骨結(jié)節(jié)1cm寬、0.4cm厚2.5cm長的骨塊，兩骨端穿過數(shù)根導(dǎo)引絲線在導(dǎo)引瞄準器的定位下依上法形成脛骨及股骨骨隧道直徑1cm將移植物置入，上下骨塊分別置于股骨及脛骨骨隧道內(nèi)以擠壓螺釘固定或以導(dǎo)引絲線在外口用紐扣打結(jié)固定。④腓腸肌內(nèi)側(cè)頭重建PCL：切取腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外側(cè)部分向遠端游離后自保留部分的深面穿過至髁間窩，通過股骨內(nèi)髁的骨孔后縫合固定于筋膜上。第四十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三患膝若合并有后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，在PCL重建時應(yīng)修復(fù)膝關(guān)節(jié)MCL，包括關(guān)節(jié)囊和副韌帶緊縮，修復(fù)后斜韌帶?；枷ト艉喜⒑笸鈧?cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，在PCL重建時一并將LCL股骨外髁止點前移同時將腘肌腱止點或腓腸肌外側(cè)頭移位以加強膝外側(cè)結(jié)構(gòu)或行股二頭肌懸吊術(shù)來加強患膝采取部分股二頭肌腱將近端移至髕骨側(cè)方縫合固定。國際上最標準的PCL重立首推骨-髕腱-骨移植重建，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，PCL在關(guān)節(jié)鏡下重建在國內(nèi)多家大醫(yī)院已能開展移植韌帶也由單束重建到雙束重建，并選用力學強度較強的股四頭肌腱重建積水潭醫(yī)院報道50余例手術(shù)效果好因此關(guān)節(jié)鏡下重建PCL將是發(fā)展方向，手術(shù)技術(shù)包括關(guān)節(jié)鏡下重建、鑲嵌技術(shù)、單束和雙束重建技術(shù)第四十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三第四十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三內(nèi)側(cè)副韌帶損傷內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL)起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)呈扇形止于脛骨內(nèi)側(cè)干骺端的較大區(qū)域，分為深淺兩層。淺層除上述止點外與深層組織無附著關(guān)系。深層起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)止于內(nèi)側(cè)半月板上緣而后又起自半月板下緣止于脛骨附麗區(qū)。MCL的后方有重要韌帶關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)稱為后內(nèi)角，對于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)直向與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性起重要作用，同時與損傷后的預(yù)后相關(guān)。后內(nèi)角包括：后內(nèi)關(guān)節(jié)囊、后斜韌帶（POL)、還包括半膜肌的5個止點既：直接附著點位于脛骨后內(nèi)側(cè)；MCL附著點位于MCL深層；后內(nèi)關(guān)節(jié)囊附著點沿半月板水平；后斜韌帶附著點；膕斜韌帶（OPL)附著點。第四十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三生物力學：MCL淺層是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)一級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)構(gòu)，據(jù)Grood的研究屈膝25度時承擔78%的穩(wěn)定作用，屈膝5度時承擔57%穩(wěn)定作用。后內(nèi)關(guān)節(jié)囊在伸膝位緊張屈膝時松弛是伸直位的二級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，同時后內(nèi)關(guān)節(jié)囊還是膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)的一級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為屈膝90度時脛骨外旋增加當合并前交叉韌帶損傷時脛骨前移的同時伴明顯的外旋稱為前內(nèi)旋不穩(wěn)定。前交叉韌帶是三級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)大約承擔14%的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定作用，因此在外翻應(yīng)力作用下MCL及后內(nèi)關(guān)節(jié)囊首先損傷，前叉韌帶最后損傷。第四十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)損傷分度：Ⅰ度損傷：MCL輕度損傷，無不穩(wěn)定

Ⅱ度損傷：MCL不完全損傷，屈膝時出現(xiàn)輕度不穩(wěn)定，伸直位無不穩(wěn)定

Ⅲ度損傷：MCL完全損傷分為ⅢA、ⅢBⅢA：MCL完全斷裂但后內(nèi)關(guān)節(jié)囊損傷，伸直位穩(wěn)定，屈膝位不穩(wěn)定slocum試驗陰性

ⅢB：MCL完全斷裂伴后內(nèi)關(guān)節(jié)囊損傷，伸直位及屈膝位均不穩(wěn)定slocum試驗陽性

第四十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三臨床檢查：1、外翻應(yīng)力試驗：患者仰臥位髖關(guān)節(jié)伸直膝關(guān)節(jié)屈曲30度，檢查者一手握住患肢的足踝部用另一手的掌部按壓在患膝外側(cè)施加輕柔的外翻應(yīng)力，在完全伸直位重復(fù)上述試驗檢查時需進行患側(cè)與健側(cè)的對比，屈曲30度陽性表明單純的MCL損傷，伸直位陽性表明MCL、ACL、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊聯(lián)合損傷第五十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三SLocum試驗：患膝屈曲90度足外旋對脛骨施加前向應(yīng)力，如出現(xiàn)脛骨前移的同時伴有外旋則為陽性，表明后關(guān)節(jié)囊撕裂第五十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三治療方法1、保守治療：急性MCL損傷ⅠⅡⅢA損傷可采取保守治療，ⅠⅡ度損傷可采用支具制動2周期間不限制關(guān)節(jié)活動可完全負重。ⅢA損傷需支具制動4-6周期間可逐步進行關(guān)節(jié)活動度練習，可帶支具完全負重2、手術(shù)治療：①ⅢB損傷需進行手術(shù)修補防止后內(nèi)關(guān)節(jié)囊松弛愈合導(dǎo)致后期出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，手術(shù)時機在傷后2周內(nèi)。②陳舊性MCL損傷：絕大多數(shù)的MCL損傷通過保守治療及早期修補可獲得很好的療效，陳舊性內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定較少見，對于這種不穩(wěn)定可采用異體跟腱進行重建。第五十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三外側(cè)及后外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷概述：外側(cè)及后外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷統(tǒng)稱為后外側(cè)復(fù)合體（PLC)是近些年膝關(guān)節(jié)運動損傷的一個熱點問題。PLC極少單獨損傷常合并PCL或和ACL損傷，PLC的重要性在于它會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，忽視其治療會造成PCL和或ACL重建移植物的失效。解剖：從廣義上講PLC應(yīng)該包括膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的所有結(jié)構(gòu)如：髂脛束、股二頭肌腱、外側(cè)關(guān)節(jié)囊、腓腸肌外側(cè)頭、膕肌腱-半月板束、豆腓韌帶、弓形韌帶等結(jié)構(gòu)。但核心結(jié)構(gòu)只包括以下三個部分：腓側(cè)副韌帶（FCL)或稱外側(cè)副韌帶（LCL）、膕肌腱（PT)、膕腓韌帶（PFL)第五十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三生物力學：PCL的主要生物力學功能是限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及外旋

1限制內(nèi)翻：一級限制結(jié)構(gòu)為腓側(cè)副韌帶（FCL)或稱外側(cè)副韌帶（LCL）

2限制外旋：一級限制結(jié)構(gòu)為膕