TEG血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期應(yīng)用

常規(guī)凝血檢測難以評(píng)估凝血狀態(tài)全貌1常規(guī)凝血檢測PTAPTT出凝血時(shí)間D-二聚體FSP血小板計(jì)數(shù)/功能評(píng)估凝血全貌血液凝固過程啟動(dòng)血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)第一頁，共37頁。血小板-纖維蛋白凝塊強(qiáng)度凝固時(shí)間凝血因子纖溶酶血凝塊穩(wěn)定性血凝塊溶解TEG?

反映凝血-纖溶全過程時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)TEG反映了除了血管內(nèi)皮因素之外,從凝血到纖溶的整個(gè)凝血過程第二頁，共37頁。R凝血時(shí)間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解第三頁，共37頁。TEG參數(shù):R（反應(yīng)時(shí)間）R反應(yīng)時(shí)間是從凝血的一開始，到開始形成纖維蛋白的時(shí)間。表現(xiàn)了凝血酶等凝血因子充分激活、纖維蛋白生成所需的時(shí)間。從凝血的一開始，到第一塊纖維蛋白凝塊形成（描記圖幅度達(dá)2mm）所需的時(shí)間（min）。R值延長：使用抗凝劑，凝血因子缺乏R值縮短：血液呈高凝狀態(tài)第四頁，共37頁。TEG參數(shù):

K值和Angle()值（血塊形成速率）

K值從R時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時(shí)間反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時(shí)的相互作用，即血凝塊形成的速率。K值的長短受纖維蛋白原水平高低的影響，抗凝劑可延長K值

角

纖維蛋白和血小板在血凝塊開始形成時(shí)的相互作用描記圖最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，角與K值都是反映血凝塊聚合的速率。當(dāng)凝血處于重度低凝狀態(tài)時(shí)，血塊幅度達(dá)不到20mm，此時(shí)K值無法確定。因此，角比K值更有價(jià)值。影響角的因素與K值相同（見上）。第五頁，共37頁。TEG參數(shù):MA（最大血塊強(qiáng)度）MA值MA：最大振幅，是纖維蛋白和血小板通過GPIIb/IIIa受體結(jié)合，表現(xiàn)了纖維蛋白/血小板凝塊的最大強(qiáng)度。由于GPIIb/IIIa位點(diǎn)是血小板與血小板之間以及血小板與纖維蛋白之間的結(jié)合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制劑(Reopro)可使MA顯示為線性。MA主要受纖維蛋白原及血小板兩個(gè)因素的影響，其中血小板的作用（約占80%）要比纖維蛋白原（約占20%）大，血小板質(zhì)量或數(shù)量的異常都會(huì)影響到MA值MA減?。撼鲅?，血液稀釋，凝血因子消耗，血小板減少或疾病造成的凝血因子缺乏MA增大：動(dòng)靜脈血栓，高凝狀態(tài)第六頁，共37頁。TEG參數(shù)：LY30與EPL值（纖溶指標(biāo)）LY30最大振幅后30分鐘的振幅衰減率。這表現(xiàn)了血液溶解的程度若LY30＞7.5%，提示纖溶亢進(jìn)EPL值MA值確定后，30min內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比（%），作用同LY30。參考范圍：0%～15%第七頁，共37頁。8第八頁，共37頁。9案例1LY30=0.0 R=15.8MA=74.6Angle=55.1出血風(fēng)險(xiǎn)低凝血因子功能第九頁，共37頁。10案例2LY30=0R=6.8MA=39.0Angle=54.5出血風(fēng)險(xiǎn)低血小板功能第十頁，共37頁。11案例3LY30=3.1R=4.4MA=76.1Angle=76.7血栓風(fēng)險(xiǎn)血小板功能亢進(jìn)第十一頁，共37頁。12案例4LY30=0R=5.2MA=60.0Angle=69.5正常第十二頁，共37頁。13案例5LY30=0.0R=2.2MA=75.1Angle=78.2凝血因子和血小板功能均亢進(jìn)第十三頁，共37頁。14案例6LY30=66.5R=4.6MA=47.0Angle=62.5原發(fā)性纖溶亢進(jìn)第十四頁，共37頁。15TEG能做什么？

目前TEG實(shí)驗(yàn)種類和主要用途第十五頁，共37頁。16TEG能做什么？

目前TEG實(shí)驗(yàn)種類和主要用途第十六頁，共37頁。TEG常規(guī)檢測圖形介紹（正常圖形與異常圖形）第十七頁，共37頁。18TEG能做什么？

目前TEG實(shí)驗(yàn)種類和主要用途第十八頁，共37頁。TEG能做什么？

肝素酶杯測試19綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時(shí)間KH=K

提示血樣本中沒有肝素存在R時(shí)間KH<K

提示血樣本中有肝素存在第十九頁，共37頁。20TEG能做什么？

目前TEG實(shí)驗(yàn)種類和主要用途第二十頁，共37頁。氯吡格雷（波立維/泰嘉）反應(yīng)具有個(gè)體差異性血栓出血544位患者對(duì)氯吡格雷的不同反應(yīng)性第二十一頁，共37頁。22TEG血小板圖檢測原理ADP(Adenosinediphosphate)–檢測ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)噻氯吡啶(Ticlid?)AA(ArachidonicAcid)–檢測COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑阿司匹林

Full(ADP&AA)基線藥物作用(ADP,AA)纖維蛋白血小板功能第二十二頁，共37頁。TEG監(jiān)測先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療效果案例（術(shù)前準(zhǔn)備）63歲患者，穩(wěn)定性心絞痛，肝硬化擬行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)術(shù)前診斷血友病PT13.7S,纖維蛋白原水平240mg/dl，APTT延長：68.5S，血小板計(jì)數(shù)100K×103/mm3。術(shù)前給予VIII因子及冷凝蛋白質(zhì)后檢測TEG23JournalofClinicalAnesthesia15:366–370,2003第二十三頁，共37頁。TEG監(jiān)測先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療效果案例（術(shù)前準(zhǔn)備）24提示R值仍然延長，K值也稍微延長，MA和a角度均偏低。提示該患者凝血功能仍未達(dá)到正常水平。遂再次給予冷凝蛋白質(zhì)，復(fù)查TEG第二十四頁，共37頁。根據(jù)MAADP的值，預(yù)估停藥時(shí)間目前2011年ACCF/AHA，推薦CABG術(shù)前?？寡“逅幬?天；2012年發(fā)表在美國“Circulation，Cardiovascularinterventions”雜志的文章，由美國sina中心，Gurbel醫(yī)生進(jìn)行的研究在CABG術(shù)前采用TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會(huì)增加患者術(shù)后出血量。同時(shí)減少了患者等待手術(shù)的時(shí)間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%。25CircCardiovascInterv2012;5;261-269;第二十五頁，共37頁。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)案例一

TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因術(shù)后30min監(jiān)測TEG：提示纖溶亢進(jìn)26后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測，除D-二聚體升高外，其它凝血指標(biāo)無異常。給予抗纖溶治療AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81第二十六頁，共37頁。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)案例一

TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因3h后監(jiān)測TEG：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復(fù)正常275h后，TEG恢復(fù)正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81第二十七頁，共37頁。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)案例二車禍傷后持續(xù)性胸腹部出血的患者，進(jìn)入急診ICU前給予700ml的晶體液，入院后立即給予TEG檢測，進(jìn)入急診后12min內(nèi)出結(jié)果28原發(fā)性纖溶亢進(jìn)ISBTScienceSeries(2007)2,159–167第二十八頁，共37頁。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)案例二給予2g氨甲環(huán)酸后，同時(shí)給予輸血,再次行TEG29ISBTScienceSeries(2007)2,159–167凝血功能恢復(fù)正常第二十九頁，共37頁。TEG?指導(dǎo)凝血診斷和血制品應(yīng)用第三十頁，共37頁。31嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2013年）

監(jiān)測凝血功能監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APTT、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。(1C)推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測方法（血栓彈力圖）評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測凝血初級(jí)階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此凝血功能異常而常規(guī)檢測可能正常與常規(guī)檢測相比，血栓彈力圖檢測時(shí)間縮短30-60分鐘；快速TEG檢測時(shí)間進(jìn)一步縮短血栓彈力圖能夠檢測凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5一2.0g/L,應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C)TEG指導(dǎo)臨床用血指南---嚴(yán)重創(chuàng)傷第三十一頁，共37頁。案例-手術(shù)原因出血TEG顯示：血小板功能正常，排除抗血小板藥物引起出血凝血因子功能正常，無肝素殘留。排除由于凝血因子缺乏或肝素殘留引起出血。未見明顯纖溶亢進(jìn)，排除纖溶亢進(jìn)引起出血。排除vWF因子缺乏后，考慮為外科原因出血。第三十二頁，共37頁。案例一患者，女性，65歲診斷：腹腔腫物待查手術(shù)：腹腔腫物（肝癌）切除術(shù)后2天臨床癥狀：手術(shù)切口處出血TEG檢測結(jié)論：肝素殘留擬行治療：魚精蛋白中和第三十三頁，共37頁。患者，男性，37歲診斷：粘液瘤手術(shù)：粘液瘤術(shù)后4天臨床癥狀：手術(shù)切口處持續(xù)性出血TEG檢測結(jié)論：肝素殘留或凝血因子缺乏擬行檢測：TEG肝素酶杯檢測