創(chuàng)傷的現(xiàn)場檢傷分類法傷情程的快速評估方法

優(yōu)選創(chuàng)傷的現(xiàn)場檢傷分類法傷情程度的快速評估方法1當前1頁，總共66頁。為什么要進行檢傷分類？當一場重大災害事故發(fā)生時，同時會造成現(xiàn)場成百上千甚至更多人的傷亡而此時，醫(yī)療救援力量往往是十分有限的、尤其在事發(fā)初期只有幾個醫(yī)生護士那么，面對這么多的傷員，——你先救誰呢？請問，你先救誰呢？！先救誰呢？先救誰呢······2當前2頁，總共66頁。問題的提出：先救你的親戚?先救你的朋友?先救你的愛人?誰在你面前就先救誰？剛好逮著誰就先救誰？誰大聲呻吟會叫喊就先救誰?!3當前3頁，總共66頁。問題的解決方案現(xiàn)場檢傷分類（Triage）是災害醫(yī)學的重要組成部分，是開展應急醫(yī)療救援的首要環(huán)節(jié)。當醫(yī)護人員面對現(xiàn)場大批傷員時，第一步救援措施必然是快速地進行檢傷分類，將重傷員盡快從傷亡人群中篩選出來；然后再分別按照傷情的輕重，依先后順序給予醫(yī)療急救和轉運送院。4當前4頁，總共66頁。

因此，創(chuàng)傷的現(xiàn)場檢傷分類具有十分重要的醫(yī)學意義，是應急預案的一個核心手段和實質內容；檢傷分類方法要盡量簡單、準確，能夠對傷情程度做出快速評估。為進一步指導和規(guī)范突發(fā)事件現(xiàn)場緊急救援檢傷分類工作，提升醫(yī)療衛(wèi)生機構現(xiàn)場緊急醫(yī)學救援效率和救援能力，市衛(wèi)生計生委牽頭制定了《青島市現(xiàn)場緊急醫(yī)學救援檢傷分類標準(試行)》5當前5頁，總共66頁。目錄一、現(xiàn)場檢傷分類的目的二、適用范圍三、檢傷分類區(qū)執(zhí)行者資質四、檢傷分類區(qū)域劃定方法及標準五、傷情分級標準六、傷情評估方法七、檢傷分類卡制作標準及使用方法八、檢傷分類卡的流轉方法6當前6頁，總共66頁。一、現(xiàn)場檢傷分類的目的

7當前7頁，總共66頁。在突發(fā)的災害事故現(xiàn)場，醫(yī)療救援力量往往是有限的，尤其在事發(fā)初期急救醫(yī)療資源可能十分匱乏。因此必須將有限的急救資源用在刀刃上，優(yōu)先保證搶救重傷員。檢傷分類就是要盡快地把重傷員從一大批傷亡人群中篩查出來，爭取寶貴的時機在第一時間拯救，從而避免重傷員因得不到及時救治而死于現(xiàn)場。輕傷員由于身體重要部位和臟器未受損傷，沒有生命危險，可以在現(xiàn)場輪候，等待稍后的延期醫(yī)療處理。8當前8頁，總共66頁。二、適用范圍適用于青島市發(fā)生的各類突發(fā)事件的現(xiàn)場群體性傷害緊急醫(yī)學應急救援，本標準規(guī)定了檢傷分類的執(zhí)行者資質、檢傷分類區(qū)域劃定方法及標準、傷情分級標準、傷情評估方法、檢傷分類卡制作標準及使用方法、檢傷分類卡的流轉方法等。9當前9頁，總共66頁。三、檢傷分類區(qū)執(zhí)行者資質1、檢傷分類的執(zhí)行者應當由現(xiàn)場到達的醫(yī)生擔任。2、檢傷分類的執(zhí)行者除了具備快速熟練評估分類的能力，還需要了解災害的起因和重大程度。10當前10頁，總共66頁。四、檢傷分類區(qū)域劃定方法及標準

醫(yī)療救援隊到達事故現(xiàn)場后，遵照“三靠一避”的原則（靠近水源、公路、現(xiàn)場、避開危險品），選定合適位置設立移動醫(yī)院，確認安全后立即展開醫(yī)療救援工作。1、選擇靠近事故現(xiàn)場，空曠和安全的場所；2、遠離危險源和污染源的上風向安全場所；3、需要良好的照明條件；4、便于檢視所有傷員；5、有便于陸地和空中疏散的通道。11當前11頁，總共66頁。五、傷情分級標準按照國際公認的標準，事故現(xiàn)場檢傷分類分為四個等級（輕傷、中度傷、重傷與死亡）、統(tǒng)一使用綠、黃、紅、黑四種顏色的標簽，分別表示不同的傷病情及獲救的輕重緩急的先后程序。

死亡（黑色標識）重傷（紅色標識）中度傷（黃色標識）輕傷（綠或藍色標識）12當前12頁，總共66頁。必須遵循的救治順序1、重傷--I類：用紅色標識表示重傷但應可以救活的傷員，也稱“第一優(yōu)先”。傷病情十分嚴重，隨時可致生命危險，為急需進行搶救者。如氣道阻塞，中毒窒息，活動性大出血，嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷，大面積燒燙傷，重度休克等2、中度傷—II類：用黃色標識

表示中度傷情，也稱“第二優(yōu)先”。傷病情嚴重，應盡早得到搶救。如各種創(chuàng)傷，復雜、多處的骨折，急性中毒，中毒燒燙傷，疾病已陷入昏迷，輕、中度休克等。

13當前13頁，總共66頁。3、輕傷—III類：用綠色標識，也稱“第三優(yōu)先”。傷病人神志清醒，身體受到外傷但不嚴重，疾病發(fā)作已有緩解等，可容稍后處理，等待轉送。4、死亡—IV類：用黑色標識確認已經(jīng)死亡，或在現(xiàn)場條件下傷勢太重，不具備治療條件，即將死亡的傷員。14當前14頁，總共66頁。六、傷情評估方法完善的檢傷分類需要三個階段：現(xiàn)場分類（初步評估）醫(yī)療分類（再次評估）、傷員后送。1、現(xiàn)場分類（初次檢傷）。初次檢傷，在現(xiàn)場進行，現(xiàn)場是安全?，F(xiàn)場檢傷分類可以使救援、治療和轉運工作及時、有效的進行，并能優(yōu)化醫(yī)療資源和后勤支援人員的配置。（1）現(xiàn)場分類人員由當?shù)厥苡栠^的救援人員、醫(yī)療人員或第一批進入現(xiàn)場的救援人員開展，可以在現(xiàn)場或現(xiàn)場附近的檢傷分類區(qū)進行。（2）采用ABCD模糊定性法，對每名傷員的分類時間為5-10秒。在整個檢傷分類過程中，只進行手法開放氣道和直接按壓止血兩項處理，而不進行更高級的搶救措施，如輔助通氣、心肺復蘇等。（3）ABCD代表著創(chuàng)傷的各種危重癥情況，其含義分別為：15當前15頁，總共66頁。A.Asphyxia窒息與呼吸困難：傷員受傷后，出現(xiàn)窒息，表現(xiàn)為明顯的吸氣性呼吸困難，呼吸十分急促或緩慢，伴有紫紺、呼吸三凹征、氣胸或連枷胸等體征。Bleeding出血與失血性休克傷員受傷后活動性大出血短時間內出現(xiàn)休克的早期表現(xiàn)，應判斷為重傷。休克的快速檢查方法為：一看（神志、面色）、二摸（脈搏、肢端）、三測（毛細血管充盈度、但暫時不用急于測量血壓）、四量（估計出血量）C.Coma昏迷與顱腦外傷傷員受傷后很快陷入昏迷狀態(tài)，并伴有雙側瞳孔改變和NS定位體征，即使頭部沒有外傷跡象，也暫時無法做頭顱CT證實，仍可初步診斷為顱腦損傷，當屬重傷員。Dying正在發(fā)生的突發(fā)死亡重度的創(chuàng)傷會導致傷員當場呼吸心搏停止，如果傷員心臟停搏的時間不超過10分鐘，心肺復蘇仍有搶救成功的可能，可歸為重傷范圍。但是，若為群體性傷害或事發(fā)超過10分鐘，或者傷員頭頸胸腹任一部位粉碎性破裂甚至斷離即可放棄救治。16當前16頁，總共66頁。2、重要生命體征（正常值）神志（C）：格拉斯哥評分≥11分脈搏（P）：正常60~100次/分、有力呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓＞70mmHg經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）：＞95%毛細血管充盈度：正常＜2秒鐘尿量：正常＞30ml/h17當前17頁，總共66頁。上述七項重要生理指標、尤其是動態(tài)變化參數(shù)，是判斷傷情嚴重程度的客觀定量指標對檢傷分類具有極重要的指導價值，特別在院前的定量評分法應用中18當前18頁，總共66頁。3、受傷部位（傷部）根據(jù)解剖生理關系，通常將人體壟統(tǒng)劃分為九個部位，簡稱CHANSPEMS，即：胸部（C，Chest）頭部（H，Head）腹部（A，Abdomen）頸部（N，Neck）脊柱脊髓（S，Spine）19當前19頁，總共66頁。1、ABCD法的來源ABCD法來源于前述傷情程度的判斷依據(jù)，即從眾多的傷情參數(shù)中，選擇出四項最重要的生命體征指標：體溫（T）神志（C）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）。20當前20頁，總共66頁。

一旦確定傷員的四項生命體征明顯異常，超出下列指標范圍：C格拉斯哥評分≤9分

P50~120次/分、脈搏微弱R10~30次/分、急促或表淺

BP收縮壓＜100mmHg，或者平均動脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)

＜70mmHg。

21當前21頁，總共66頁。Asphyxia——窒息與呼吸困難：

傷員受傷后，出現(xiàn)窒息，表現(xiàn)為明顯的吸氣性呼吸困難，呼吸十分急促或緩慢，伴有紫紺、呼吸三凹征、氣胸或連枷胸等體征。22當前22頁，總共66頁。Bleeding——出血與失血性休克：

傷員受傷后活動性大出血短時間內出現(xiàn)休克的早期表現(xiàn)，應判斷為重傷。休克的快速檢查方法為：一看（神志、面色）、二摸（脈搏、肢端）、三測（毛細血管充盈度、但暫時不用急于測量血壓）、四量（估計出血量）23當前23頁，總共66頁。Coma——昏迷與顱腦外傷：

傷員受傷后很快陷入昏迷狀態(tài)，并伴有雙側瞳孔改變和NS定位體征，即使頭部沒有外傷跡象，也暫時無法做頭顱CT證實，仍可初步診斷為顱腦損傷，當屬重傷員。24當前24頁，總共66頁。Dying——正在發(fā)生的突然死亡

重度的創(chuàng)傷會導致傷員當場呼吸心搏停止，如果傷員心臟停搏的時間不超過10分鐘，心肺復蘇仍有搶救成功的可能，可歸為重傷范圍。但是，若為群體性傷害或事發(fā)超過10分鐘，或者傷員頭頸胸腹任一部位粉碎性破裂甚至斷離即可放棄救治。25當前25頁，總共66頁。3、模糊分類的判斷標準ABCD分別代表著創(chuàng)傷的各種危重癥情況，只要其中任何一項以上出現(xiàn)明顯異常，即快速分類為重傷員（異常的項目越多說明傷情越嚴重）ABCD四項重要生命情況如全部保持正常，則為輕傷員26當前26頁，總共66頁。介于兩者之間，即ABC三項（D項除外）中只有一項異常但不嚴重，則可判定為中度傷。該法簡便快捷，只需5~10秒鐘即可完成對一個傷員的檢傷分類，非常適合于災害現(xiàn)場的初步檢傷評估。27當前27頁，總共66頁。4、應用ABCD法

快速檢傷分類的流程指引只要記住ABCD，憑肉眼一看就可快速作出判斷。建議對每一位傷員檢傷分類所花費的時間，最好控制在5~10秒鐘內完成28當前28頁，總共66頁。第一步A——判斷傷員有無呼吸困難（限時1~2秒鐘）

如果有：則屬于重傷如果沒有：不是重傷29當前29頁，總共66頁。第二步B——判斷傷員有無大出血或休克（限時1~2秒鐘）

如果有：則屬于重傷如果沒有：不是重傷30當前30頁，總共66頁。第三步C——判斷傷員有無昏迷（限時1~2秒鐘）

如果有：則屬于重傷如果沒有：不是重傷31當前31頁，總共66頁。第四步D——判斷傷員是否有呼吸心跳（限時5秒鐘左右）如果沒有并且在10分鐘以內：屬于重傷

如果沒有并且已超過10分鐘，或者出現(xiàn)頭頸胸腹碎裂甚至斷離傷：屬于死亡如果有并且保持正常：不是重傷32當前32頁，總共66頁。最后一步E——判斷傷員是否屬中度傷（限時1~2秒鐘）

如果傷員沒有上述ABCD中的任何一項情況，但受傷部位在人體的重要解剖位置——CHANS，即頭（H）、頸（N）、胸（C）、腹（A）或者脊柱（S）任一部位的開放傷，即使全部生命體征都保持穩(wěn)定，仍應歸于中度傷。33當前33頁，總共66頁。附、香港的簡易檢傷分類及快速救護程序

34當前34頁，總共66頁。六、院前定量評分法

——PHI法35當前35頁，總共66頁。1、定量評分法的基本概念建立量化評分體系的程序：回顧分析大量外傷病歷，選擇其中有關的指標作為評價參數(shù)，如一般資料、生命體征、受傷部位、損傷類型或/和致傷原因等按照各個評價參數(shù)對傷情和預后影響程度的不同，用統(tǒng)計學方法加以權重處理36當前36頁，總共66頁。將每個參數(shù)劃分為輕重不等的若干級別(可分為3~5個級別)，用數(shù)字量化給予不同分值評判具體傷員各參數(shù)級別所得分值，然后各項相加，計算出總分即為其外傷評分；劃定輕、重傷的評分線，則可完成標準化分類前瞻性對照檢驗該評分體系的靈敏度與特異度，確定其科學性和實用性37當前37頁，總共66頁。現(xiàn)代創(chuàng)傷評分法有若干種量化方案：現(xiàn)代創(chuàng)傷評分始創(chuàng)于二十世紀70年代初業(yè)已建立的評分體系有兩大類型：1)用于現(xiàn)場急救和后送——院前的創(chuàng)傷評分法2)用于醫(yī)院救治、重癥監(jiān)護和科研——院內的創(chuàng)傷評分法(如AIS-ISS、APACHEⅡ)38當前38頁，總共66頁。檢驗與衡量評分法優(yōu)劣的指標：檢驗和評價某種創(chuàng)傷評分法是否科學實用，比較其方法的優(yōu)劣，有兩個指標可供衡量：靈敏度與特異度，以及兩者之間的平衡靈敏度反映判斷重傷的敏感程度，越高越敏感，但太高則可能出現(xiàn)假陽性(輕傷重判)特異度表達判定重傷的準確程度，越高越準確，但太高則可能出現(xiàn)假陰性(重傷輕判)39當前39頁，總共66頁?，F(xiàn)場急救允許輕傷重判：鑒于院前急救的特殊性，如時間緊迫、情況復雜、條件有限為避免將重傷員誤判成輕傷，導致延誤救治而造成嚴重后果應允許在現(xiàn)場將一定數(shù)量的輕傷員評判為重傷，亦就是容許出現(xiàn)假陽性“重傷員”因此，院前評分的方法應保持較高的靈敏度，同時合理降低評分的特異度。40當前40頁，總共66頁。2、常用院前定量評分法一覽表

(6種)評分方法年代作者選取參數(shù)檢驗結果創(chuàng)傷指數(shù)法（TraumaIndex）簡稱TI1971年Kirkpatrick生命體征受傷部位損傷類型共計5項靈敏度60%特異度82%總體評價：目前已很少使用創(chuàng)傷記分法（TraumaScore）簡稱TS1981年Champion生命體征格拉斯哥氏昏迷指數(shù)共計5項靈敏度71%特異度99%總體評價：易將重傷輕判修正創(chuàng)傷記分法簡稱RTS1985年Champion呼吸頻率收縮壓運動反應共計3項靈敏度95%特異度37%總體評價：較好反映顱腦傷41當前41頁，總共66頁。續(xù)前評分方法年代作者選取參數(shù)檢驗結果CRAMS評分法（5個參數(shù)英文字頭的縮寫）1982年至1985年GormicanClemmer生命體征胸腹部傷勢運動語言反應共計5項靈敏度82%特異度86%總體評價：評分較復雜兒童創(chuàng)傷記分法（PediatricTS）簡稱PTS1986年Tepas兒童體重生命體征傷部及傷型共計6項靈敏度91%特異度85%總體評價：適用于兒童?院前指數(shù)法（PrehospitalIndex）簡稱PHI1986年Koehler生命體征為主附受傷部位與損傷類型共計5項靈敏度94%特異度91%總體評價：目前最好42當前42頁，總共66頁。3、重點推薦PHI法PHI法即“院前指數(shù)法”（Prehospital

Index，縮寫PHI），在CRAMS評分法的基礎上改進、簡化而產生，是上述六種評分法中靈敏度與特異度最高，并且保持最佳均衡的一種方法。因而，PHI屬于目前災害現(xiàn)場檢傷評分體系中最好的一種院前定量分類法，得到世界各國的廣泛應用，本文重點推薦如下：43當前43頁，總共66頁。PHI具體評分表參數(shù)級別分值1、收縮壓（kPa）>13.33（100mmHg）11.46

~

13.20（<100mmHg）10.0~

11.33（<85mmHg）<9.86（75mmHg）01352、脈搏（次/分）51~119>120<5003544當前44頁，總共66頁。續(xù)前3、呼吸（次/分）正常（14~28）費力或表淺

>30緩慢

<100354、神志正常模糊或煩躁不可理解的言語0355、附加傷部及傷型胸或腹部穿通傷無有0445當前45頁，總共66頁。PHI法的分類評判標準將上述5項參數(shù)級別所得分值相加：評分0~3分輕傷員評分4

~

5分中度傷員評分6

分以上重傷員46當前46頁，總共66頁。PHI法用數(shù)據(jù)定量評判，因而比ABCD定性法更加科學、準確，但評分過程相對復雜、費時。故本人建議，在災害現(xiàn)場檢傷分類可將這兩種方法結合起來，即首先采用ABCD法初步篩查，然后再對篩選出的重傷員和中度傷用PHI定量評分，綜合二者的優(yōu)點與長處，比單用一種方法更加合理、正確。47當前47頁，總共66頁。4、PHI法應用舉例例1、一閉合型尺骨骨折患者，收縮壓96mmHg、脈搏96次/分、呼吸20次/分、神志正常、無胸腹穿通傷。PHI評分為：1+0+0+0+0=1分，故檢傷分類判定為輕傷48當前48頁，總共66頁。例2、一創(chuàng)傷性脾破裂傷員，收縮壓90mmHg、脈搏126次/分、呼吸24次/分、神志正常，無腹部穿通傷。PHI評分為：1+3+0+0+0=4分，故檢傷分類判定為中度傷49當前49頁，總共66頁。例3、一腹部刀刺傷患者，收縮壓110mmHg，脈搏84次/分、呼吸20次/分、神志正常，腹部有穿通傷口。PHI評分為：0+0+0+0+4=4分，故檢傷分類判定為中度傷50當前50頁，總共66頁。例4、一胸部貫通傷患者，收縮壓110mmHg、脈搏100次/分、呼吸急促32次/分、神志正常、胸部有穿通傷口。PHI評分為：0+0+3+0+4=7分，故檢傷分類判定為重傷51當前51頁，總共66頁。例5、一腦外傷患者，收縮壓為120mmHg、脈搏90次/分、呼吸表淺36次/分、神志昏迷，無胸腹穿通傷。PHI評分為：0+0+3+5+0=8分，故檢傷分類判定為重傷52當前52頁，總共66頁。例6、一車禍致全身多發(fā)性骨折伴出血患者，收縮壓60mmHg、脈搏130次/分、呼吸34次/分、神志不清、回答不可理解的言語，無胸部或腹部穿通性。PHI評分為：5+3+3+5+0=16分，故檢傷分類判定為重傷53當前53頁，總共66頁。理想的創(chuàng)傷評分方法應具備：全面、準確地定量反映傷情嚴重程度，指導現(xiàn)場急救、支援和后送準確預測傷員的病情演變過程與預后，指導院內進一步救治既能用于單個傷、閉合傷，又能用于多發(fā)傷、復合傷，或開放傷、穿通傷適用于各種年齡組的傷員保持很高的靈敏度與較高的特異度，避免假陰性具有方法簡單、易于掌握、便于記憶等優(yōu)點不同評分者得出的評定結果一致，重復性好54當前54頁，總共66頁。七、檢傷分類的標識

和現(xiàn)場登記55當前55頁，總共66頁。1、現(xiàn)場檢傷分類的實施要點實施現(xiàn)場檢傷分類的分檢人員，應當由急救經(jīng)驗豐富和組織能力較強的醫(yī)生擔任，一般為主治醫(yī)師以上職稱在實施檢傷分類的過程中，必須在每一位甄別后的傷員身上，立即作出分類標志，即一邊分類一邊標識，逐個地同步完成，以防止差錯、提高效率完成檢傷分類后，由參加急救的醫(yī)護人員按傷情標識給予相應的順序處理。56當前56頁，總共66頁。2、檢傷分類標志與傷情識別卡檢傷分類標志國際通行采用——傷情識別卡（俗稱“傷票”）系在每一位傷員身體的醒目部位(如胸前、手臂上）直到抵達最后的醫(yī)療救治機構方才除下57當前57頁，總共66頁。傷情識別卡采用不同的顏色加以顯著區(qū)別，國際公認的四色系統(tǒng)顏色統(tǒng)一標識為：

黑色