腹脹原因的鑒別

關(guān)于腹脹原因的鑒別第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三腹脹-疾病概述

腹脹腹脹(abdominaldistention)即腹部膨脹可由于腸腔腹腔內(nèi)積氣、積液腹內(nèi)巨大腫物或腹肌無力引起，小兒腹脹多以氣脹最為多見。第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三引起腹部膨隆有下列原因：

(1)消化道內(nèi)積有大量氣體或液體。

(2)腹腔內(nèi)積有過多氣體或液體。

(3)腹內(nèi)有較大囊性腫物或?qū)嵭阅[物。

(4)腹肌無力。第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三腹脹-疾病病因一般腸道內(nèi)氣體主要來源于咽下的氣體及消化道內(nèi)產(chǎn)生的氣體(特別是細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)氣)，腸道內(nèi)液體的來源有唾液胃液、膽汁、胰液、小腸液等，健康人這些液體和氣體經(jīng)過正常消化過程均能重吸收或部分排出。第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三發(fā)生腸內(nèi)積氣積液主要有3種情況：機(jī)械性腸梗阻、功能性腸淤張(麻痹性腸梗阻)、腹腔積液，引起腹脹的病因大致可分為以下6種：第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三1.胃腸道疾病

(1)胃部疾?。撼Ｒ娪诼晕秆住⑽笣?、胃下垂、胃擴(kuò)張及幽門梗阻等；

(2)腸道疾?。撼Ｒ娪谀c結(jié)核、痢疾、腸梗阻及習(xí)慣性便秘等；

(3)其他：胃腸神經(jīng)官能癥；

第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三2.肝膽與胰腺疾病，如急慢性肝炎、肝硬化、慢性膽囊炎、膽石癥及胰腺炎等；

3.腹膜疾病常見于急性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎等；

4.心血管疾病常見于心力衰竭、腸系膜動脈硬化癥、腸系膜動脈梗死等，心絞痛和心律失常亦可反射性地引起腹脹；

第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三5.急性感染性疾病如敗血癥、重癥肺炎及傷寒等；6.其他可見于手術(shù)后腸麻痹、肺氣腫、哮喘病、低鉀血癥、吸收不良綜合征、脊髓病變藥物反應(yīng)、慢性盆腔炎、附件炎、結(jié)締組織疾病及甲減等；

第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三腹脹-診斷檢查

1.望診為腹脹患兒臨床體格檢查首先和重要的步驟：

(1)腹脹范圍：需要確定是全腹脹、中腹脹、下腹脹、偏左或偏右側(cè)的腹脹，還是局限于某一區(qū)域的腹脹。全腹脹必須想到由內(nèi)科原因引起的消化功能不良或腸麻痹，外科最常見的原因是低位腸梗阻，還應(yīng)想到的是氣腹血腹腹腔感染及各種原因引起的腹水消化道梗阻，部位越高腹脹程度越輕，并趨向于上腹部局限性的腹脹或腹部膨隆常與位于該部位的臟器有關(guān)或?yàn)樵撆K器病變?nèi)缦忍煨阅懝軘U(kuò)張癥，常表現(xiàn)為右上腹的局限性腹脹。

第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三(2)腹脹程度：并無明確的定義或界限，臨床上常按輕、中、重作一大致的劃分，正常新生兒出生24h后消化道內(nèi)即為生理性積氣狀態(tài)，表現(xiàn)為一定程度的腹脹以后隨年齡增大積氣減少腹脹也隨之減輕，至學(xué)齡前期腹部情況接近于成人，所以應(yīng)根據(jù)各年齡組小兒的生理特點(diǎn)判斷其腹脹程度，此外各年齡組小兒均可于飽餐后出現(xiàn)腹脹為一時性應(yīng)注意鑒別。

第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三(3)胃腸道蠕動：蠕動增強(qiáng)可表現(xiàn)為胃型腸型及蠕動波說明其遠(yuǎn)端的消化道可能存在梗阻。胃型及蠕動波提示幽門或十二指腸近端梗阻，小腸腸型常表示相應(yīng)部位的小腸梗阻，先天性巨結(jié)腸則表現(xiàn)為沿結(jié)腸框走行的寬大結(jié)腸腸型，具一定特征性需要注意的是新生兒及嚴(yán)重的營養(yǎng)不良兒因腹壁薄弱在無消化道梗阻時也可能隱約出現(xiàn)腸型，應(yīng)根據(jù)其他方面資料予以鑒別。

第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三2.觸診

腹部觸診前應(yīng)先屈曲患兒的髖膝關(guān)節(jié)使腹壁肌肉放松，大齡兒可囑其做有節(jié)律的呼吸動作轉(zhuǎn)移其注意力并進(jìn)一步放松腹肌。觸診應(yīng)首先從估計為正常的區(qū)域開始，逐漸轉(zhuǎn)到疑有病變的部位，觸診還要有一個由淺到深的過程，一般先做淺層的觸摸以了解有無知覺過敏，同時對腹脹是由氣體液體或?qū)嵭晕锼鹩幸粋€大概的估計，通過中層觸診可能進(jìn)一步確定腹脹的原因及性質(zhì)，特別是對于腹部腫物的診斷有很大幫助，第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三如了解囊性腫物的張力實(shí)性腫物的質(zhì)地及表面光滑程度等還可了解腫物與某些臟器的關(guān)系，如確定肝臟腫瘤，腹部的壓疼與肌緊張也常通過腹部的中層觸診確認(rèn)一些疾病有其獨(dú)特的體征，如先天性肥厚性幽門狹窄?？捎|及橄欖形幽門腫塊，大量氣腹時劍突下觸診具有一種特殊的張力感，引起蛔蟲性腸梗阻的索條狀蛔蟲團(tuán)塊等，如能掌握對診斷有很大幫助一般腹脹患兒很難做到深層觸診。

第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三3.叩診

通過叩診檢查?？纱_定腹脹是由氣體液體還是由實(shí)性物所引起。叩診時氣體為鼓音，液體為濁音，實(shí)質(zhì)性病變則為實(shí)音，少到中等量氣體位于腸腔內(nèi)或腹腔常需結(jié)合其他輔助檢查確定，大量氣腹可致肝濁音界消逝而提示診斷中量腹水可通過叩診發(fā)現(xiàn)移動性濁音確定。

第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三4.聽診

對于確定消化道梗阻是機(jī)械性或麻痹性意義最大還可結(jié)合其他體征及輔助檢查估計機(jī)械性腸梗阻的程度。

第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三5.肛門指診

當(dāng)懷疑病變位于下腹部或盆腔時肛門指診不能舍棄，因此項(xiàng)檢查很不舒服甚至讓患兒感到痛苦所以應(yīng)放到最后來做。對年長兒應(yīng)在檢查前盡量做好宣傳工作爭取患兒的合作，新生兒及小嬰兒應(yīng)用小指檢查操作時動作必須輕柔，直腸肛門病變引起的腹脹極有可能通過此項(xiàng)檢查確診，而下腹部腫物常需做腹部和直腸的雙合診發(fā)現(xiàn)病變，通過肛門指診還可得知直腸內(nèi)是否存留大便或氣體以確定腸梗阻是否完全。第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查：

患兒的血常規(guī)檢查，必不可少如白細(xì)胞計數(shù)增高和中性粒細(xì)胞增高常提示患兒存在全身、腸腔內(nèi)、腹腔內(nèi)或臟器的感染，很多泌尿系疾患會引起尿路感染，通過尿常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增多，腸道感染可通過大便常規(guī)檢查確診。第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三有白細(xì)胞增多腹水患兒應(yīng)首先通過腹水常規(guī)檢查確定為漏出液或滲出液，有時通過腹腔穿刺抽出少量液體即可確診為炎癥、出血、消化道或膽道穿孔，在惡性腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移患兒的腹腔穿刺液中可能找到腫瘤細(xì)胞。各種感染所致腹脹有感染性血象，血沉增快血培養(yǎng)陽性急性相蛋白增高等等。

第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三其它輔助檢查：

做B超、鋇灌、腸X線立位照片或透視檢查見小腸內(nèi)多個液平面及癟縮的結(jié)腸，可診為機(jī)械性腸梗阻；麻痹性腸梗阻可見結(jié)腸充氣擴(kuò)張；見腸管漂浮在腹水中為腹腔積液特點(diǎn)。

第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三1.常規(guī)放射科檢查。

2.CT檢查隨著醫(yī)療儀器設(shè)備的更新應(yīng)用日益廣泛，它對因腹部腫物或腫瘤引起的腹脹有時具有診斷意義。通過本項(xiàng)檢查不僅可測量腫物的大小還可確定腫物為實(shí)性囊性，確定囊壁的厚度及囊內(nèi)容物大概性狀。第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三3.B超檢查

B超檢查易于顯示軟組織(如肝脾)、液體(包括腹水)及腎積水、膽總管囊腫等囊性病變。彩色多普勒可顯示臟器血液供應(yīng)和脈管系統(tǒng)形態(tài)，并可提示血流方向及速度，與CT相比有獨(dú)到之處。第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三腹脹-鑒別診斷

腹脹1.胃腸道積氣

(1)內(nèi)科性：小兒各器官系統(tǒng)都處于發(fā)育階段，功能還很不完善，對外界的依賴性強(qiáng)并容易因受外界的影響而發(fā)生疾病。如臨床上常見由于各種原因引起患兒哭鬧而導(dǎo)致吞咽過多氣體發(fā)生腹脹，喂養(yǎng)不當(dāng)消化不良也是引起腹脹的常見原因。第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三各種原因引起的腸道感染腹腔內(nèi)感染也可能引起腹脹重癥的全身或局部感染，如敗血癥肺炎腦炎及各種原因引起的中毒性休克等均可能引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和胃腸道的微循環(huán)障礙而出現(xiàn)腹脹，便秘也是引起腹脹的常見原因。腹脹患兒腹部叩診呈鼓音，內(nèi)科性腹脹一般不伴有胃腸型腹部壓痛與肌緊張等腹脹伴嘔吐大量膽汁或嘔血便血要注意到外科情況。

第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三(2)外科性：外科疾病導(dǎo)致腹部脹氣最多見的是各種原因引起的消化道梗阻。在生后早期發(fā)病者常為發(fā)生于各個部位的先天性消化道畸形尤以閉鎖及狹窄最為多見，還有部分疾病是由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常導(dǎo)致的功能性腸梗阻(如先天性巨結(jié)腸)。因病變器官所處消化道的位置不同發(fā)生腹脹的形式部位程度及伴有的其他臨床表現(xiàn)也有所不同。第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三高位梗阻僅上腹部脹甚至無腹脹(將消化道內(nèi)容物及氣體吐出)，低位梗阻則必定表現(xiàn)為全腹脹，高位梗阻嘔吐發(fā)生時間一般較低位早，有些腹脹為先天性消化道畸形引起的繼發(fā)性病變，如先天性腸旋轉(zhuǎn)、不良合并中腸扭轉(zhuǎn)、壞死、穿孔出現(xiàn)氣腹和彌漫性腹膜炎所表現(xiàn)出的腹脹，大齡兒所出現(xiàn)的外科性腹脹除先天性因素外更多為感染或手術(shù)后遺的粘連性腸梗阻及蛔蟲性腸梗阻等。任何年齡小兒腹腔感染均可引起腸麻痹而出現(xiàn)腹脹，對腹脹患兒還要注意伴隨癥狀和體征如：嘔吐、便秘、嘔血便、血腸型腸鳴音情況及有無呼吸困難等因其可能會對診斷提供很大幫助。

第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三2.腹水血腹氣腹腹腔感染

（1）腹水：腹水是指腹腔內(nèi)有過多的游離液體積存。正常人腹腔內(nèi)有少量游離液體，這些液體處于正常代謝的動態(tài)平衡中，如因某種原因使這種動態(tài)平衡失調(diào)，腹腔內(nèi)液體積存過多就形成了腹水。腹水積存處叩診為濁音，因此中量以上腹水移動性濁音應(yīng)為陽性，大量腹水時可全腹叩診濁音。第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三B超及(或)CT檢查對診斷有很大幫助，即使在腸間隙或盆腔存有少量液體也能被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)上述檢查不便有時需通過腹腔穿刺確診，在臨床上常根據(jù)腹腔內(nèi)液體量稱為輕度、中度和重度。但僅為醫(yī)師的主觀評價并無客觀指標(biāo)。衡量腹水為一種臨床表現(xiàn)可由多種疾病所引起比較常見的有：腎臟疾病、心血管疾病、肝臟疾病、淋巴循環(huán)障礙等營養(yǎng)不良與腫瘤也可以引起腹水，一般少量腹水不易察覺，中量以上的腹水常表現(xiàn)為腹脹。大齡患兒可自述腹部不適大，量腹水甚至可導(dǎo)致呼吸困難，在確定腹水的同時要注意病因診斷，結(jié)合原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)和腹水性質(zhì)可能確診。

第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三（2）血腹或血性腹水

內(nèi)臟器(尤為實(shí)質(zhì)性臟器)損傷或血管破裂常引起出血，血液積存在腹腔則稱為血腹。各種原因所致的絞窄性腸梗阻所出現(xiàn)的腹腔滲液常為血性，為血管內(nèi)壓力增高與血管壁通透性增加所致出血，性壞死性腸炎不僅出現(xiàn)血性腹水還可排出血便并帶有一種特殊的腥臭味。第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三此外晚期惡性腫瘤也常伴有血性腹水，血腹與血性腹水間并無明確界限，但均為病情危篤的表現(xiàn)。其中大部分患兒需要急診手術(shù)但也有的只需密切觀察(如中等程度的出血性壞死性腸炎)或保守治療(晚期腫瘤)。第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三臨床體檢B超CT檢查可提示腹腔內(nèi)有游離液體，但最后確診常需要通過腹腔穿刺抽吸出不凝的血性液即可確診為血腹，如抽出的血液馬上凝固則說明刺入血管本癥大多引起腹脹，除中到大量液體本身的占位性改變外血性液刺激消化道引起胃腸道麻痹腸淤張也為腹脹的重要原因，一般為全腹脹有壓痛與肌緊張者居多中到大量液體積存叩診有移動性濁音或?yàn)槿節(jié)嵋簦倭靠蓛H表現(xiàn)為腸麻痹而呈鼓音腸鳴音減弱或消失血紅蛋白的動態(tài)監(jiān)測必不可少，如其數(shù)值進(jìn)行性下降要毫不猶豫地手術(shù)探查。

第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三3）氣腹

氣腹是指腹腔內(nèi)出現(xiàn)氣體而言。因?yàn)檎Ｈ烁骨徊粦?yīng)存在任何氣體，所以一般說來氣腹均為病理狀態(tài)且大多為消化道穿孔所致。少部分為腹腔或腸道產(chǎn)氣菌的感染，除新生兒自然氣腹等極個別情況外一般氣腹患兒病情危重應(yīng)緊急處置并大多數(shù)需急診手術(shù)探查。第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三臨床醫(yī)師也按氣腹量分為輕度、中度和重度，但無客觀衡量指標(biāo)。放射科檢查對氣腹的診斷極有幫助，即使少量氣腹也可以通過腹立位平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體而確診，危重患兒可以攝水平側(cè)位的X線平片疑為氣腹者應(yīng)禁忌做消化道鋇餐造影，防止鋇劑漏至腹腔無法清除，有時可通過腹腔穿刺確診并起到臨時減輕腹壓的作用，B超或CT檢查對氣腹診斷價值較小，氣腹大多可引起腹脹氣腹量大腹脹必然嚴(yán)重腹部叩診一般呈鼓音，常有腹部壓痛與肌緊張而不伴腸型腸鳴音減弱或消失。

第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三（4）腹腔感染：腹腔感染為小兒外科的常見情況。在小兒各種腹腔感染性疾病中最多見的還是急性闌尾炎、新生兒的壞死性小腸結(jié)腸炎和好發(fā)于學(xué)齡女孩的原發(fā)性腹膜炎也為典型的腹腔感染性疾病，此外各種原因引起的消化道穿孔腸道感染引起的腹腔炎性滲液等繼發(fā)性腹腔感染也不少見，本癥如早期得不到有效治療病變可進(jìn)展形成彌漫性腹膜炎，第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三病情危重腹腔感染患兒常出現(xiàn)腹脹腹脹程度與病變范圍和感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，壓痛與肌緊張也為常見，體征一般見不到腸型腹腔滲液，多可出現(xiàn)移動性濁音腸鳴