硬膜外血腫護(hù)理查房

關(guān)于硬膜外血腫護(hù)理查房課件課件第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三目錄CONTENTS目錄05術(shù)前及術(shù)后護(hù)理04護(hù)理診斷及護(hù)理措施03病情介紹及護(hù)理查體02硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)及治療01硬膜外血腫的概述0607知識(shí)鏈接及查房討論康復(fù)鍛練第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三硬膜外血腫的概述01第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三外傷性顱內(nèi)血腫血腫形成時(shí)間特急性顱內(nèi)血腫：傷后3h以內(nèi)急性顱內(nèi)血腫：傷后3h—3天亞急性顱內(nèi)血腫：傷后3天—3周慢性顱內(nèi)血腫：傷后3周以內(nèi)第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三硬膜外血腫的概述硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系。第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三發(fā)生率：占顱內(nèi)血腫的30%

主要以急性方式為主，占86%

特點(diǎn)：1.直接受力部位

2.局部常有骨折

3.多見于顳頂部硬膜外血腫的病理生理第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三

多因頭部過度受外力直接打擊，產(chǎn)生費(fèi)力點(diǎn)處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步的分離。

腦膜血管是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動(dòng)脈最為常見。

出血來源：腦膜中動(dòng)脈

靜脈竇

板障靜脈或?qū)а苡材ね庋[的發(fā)生機(jī)制第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)010302顱內(nèi)壓增高隨著血腫的體積增大，病人常有進(jìn)行性的嚴(yán)重頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。意識(shí)障礙傷后一直清醒傷后清醒隨即昏迷

傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。傷后一直昏迷中間清醒期是指?jìng)笥卸虝阂庾R(shí)障礙，隨后完全清醒，不久之后由于血腫形成，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝出現(xiàn)意識(shí)障礙。

神經(jīng)系統(tǒng)單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。血腫持續(xù)增大，則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓等典型征象。當(dāng)出現(xiàn)此類癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓，挽救生命。。第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三硬膜外血腫的影像學(xué)0201急性出血時(shí)，未凝集的新鮮血液呈現(xiàn)更低的密度血腫較局限，不跨越顱縫典型表現(xiàn)：顱板下雙凸鏡形高密度影，邊界清楚可出現(xiàn)占位效應(yīng)：中線移位、大腦鐮下疝、鉤回疝CT第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療硬膜外血腫的治療第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三對(duì)于意識(shí)清醒或輕度嗜睡，瞳孔無變化，血腫量幕上<30ml，中線結(jié)構(gòu)移位<10mm，且病情穩(wěn)定者可在嚴(yán)密臨床觀察的前提下予以保守治療手術(shù)指征：1.意識(shí)障礙程度逐漸加深；2.顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在200mmHg以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；3.有局灶性腦損害體征；4.在非手術(shù)治療過程中病情惡化者；5.尚無明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀但CT檢查血腫較大(幕上血腫＞30ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞10mm)腦室或腦池受壓明顯者；6.如出現(xiàn)排除其它原因引起的進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù);

在保守治療期間，應(yīng)密切注意意識(shí)，瞳孔及生命體征的變化，并利用ＣＴ作動(dòng)態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)手術(shù)指征應(yīng)急診施行手術(shù)，清除血腫，以緩解顱內(nèi)高壓。第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三病情介紹及護(hù)理查體03第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三簡要病史33床劉志俊，男性，25歲，住院號(hào)：979962，主因車禍傷致意識(shí)障礙2小時(shí)余，于2017年11月01日11時(shí)44分急診入重癥醫(yī)學(xué)科?；颊哂?1月01日上午9時(shí)許高速路上發(fā)生車禍，具體受傷機(jī)制不詳，當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，120急救車送至陽曲縣人民醫(yī)院，患者意識(shí)恢復(fù)幾分鐘，言語含糊，隨后意識(shí)障礙較前加重。轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療。查體：體溫：38.8℃，心率138次/分，呼吸21次/分，血壓123/100mmHg。既往史：因患者顱腦外傷合并意識(shí)障礙，無法提供家屬聯(lián)系方式，既往高血壓病史、冠心病史、糖尿病史、肝炎、結(jié)核病史、外傷史、手術(shù)史、輸血史及食物藥物過敏史均不詳過敏史：否認(rèn)藥物食物及其他過敏史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史現(xiàn)病史第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三0102肺挫傷、肝挫傷03硬膜外血腫、腦挫裂傷、顳骨骨折電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥、低鉀血癥診斷第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三治療經(jīng)過患者急診入院后開通綠色通道，積極搶救治療，重癥監(jiān)護(hù)、下病危、心電血壓、血氧等監(jiān)測(cè)，密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，吸氧、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染、止血、營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。積極完善相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。11-0114:20全麻下行硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)畢給予呼吸機(jī)輔助呼吸。11-04拔除硬膜外引流管。11-06氣管切開術(shù)。11-30轉(zhuǎn)往神經(jīng)外科繼續(xù)治療，給予重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰、

抗感染、營養(yǎng)等治療。12-10拔出氣管切開套管。目前給予二級(jí)護(hù)理、口服丙戊酸鈉緩釋片、甲鈷胺膠囊治療，

康復(fù)鍛練。第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三臨床用藥尖吻蝮蛇血凝酶（止血）哌拉西林他唑巴坦（抗感染）防止腦水腫：甘露醇（脫水，降顱壓）腦保護(hù)治療：醒腦靜、奧拉西

坦（營養(yǎng)腦神經(jīng)）

能全力（腸內(nèi)營養(yǎng)）氨溴索（祛痰）

泮托拉唑鈉（抑酸，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生）第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)

胸腹部彩超CT胸部X片化驗(yàn)右中肺挫裂傷WBC:12.7×10^9/L血清鈉：133mmol/L血清鉀：3.2mmol/L頭顱CT:左側(cè)顳硬膜外血腫

左側(cè)顳骨骨折肝挫裂傷?？茩z查：意識(shí)淺昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑約4mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，GCS：8分,巴彬斯基征（+）護(hù)理評(píng)估：自理能力評(píng)估0分；Braden評(píng)分12分；跌到危險(xiǎn)因素125分第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理體檢肌力分級(jí)（5級(jí)）03GCS評(píng)分02意識(shí)瞳孔01患者神志清楚、言語流利，無發(fā)熱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，GCS：15分，肌力5級(jí)，右眼視物模糊，右膝疼痛，布氏征（-）自理能力評(píng)估：100分，壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分：23分，跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分：25分，繼續(xù)給予營養(yǎng)支持等治療，并加強(qiáng)康復(fù)鍛煉。第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三術(shù)前及術(shù)后護(hù)理04第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三禁食、備皮、配血、皮試等備好搶救藥品及物品，保持室內(nèi)清潔、安靜、溫濕度適宜，防止患者發(fā)熱，以降低腦細(xì)胞的耗氧量。術(shù)前護(hù)理第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后護(hù)理第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后一般護(hù)理引流管護(hù)理常見并發(fā)癥及護(hù)理第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三各種顱腦手術(shù)后體位

全麻未清醒者取側(cè)臥位，以利于呼吸道護(hù)理；清醒者抬高床頭15~30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流。手術(shù)后體位要避免壓迫減壓窗，引起顱內(nèi)高壓。搬動(dòng)病人或?yàn)椴∪朔頃r(shí)，應(yīng)有人扶持頭部使頭頸部成一直線，防止頭頸過度扭曲或震動(dòng)。第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口和引流情況，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，床檔保護(hù)防墜床，必要時(shí)行四肢約束，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征。

觀察頭部情況：有無頭痛、嘔吐等。評(píng)估患者頭痛情況，注意頭痛的部位、性質(zhì)，結(jié)合生命體征等綜合判斷，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物或非藥物治療，提供安靜舒適的環(huán)境。呼吸道管理：保持呼吸道通暢，有氣管插管或口咽通氣管的患者注意觀察呼吸頻率和幅度、氧飽和度，若出現(xiàn)不耐管或咳嗽、吞咽反射等，與醫(yī)生溝通是否拔管。營養(yǎng)：手術(shù)24h后，病人清醒，吞咽，咳嗽，反射恢復(fù)后可進(jìn)食流質(zhì)

飲食，昏迷患者48h后留置胃管鼻飼流質(zhì)飲食。補(bǔ)液：腦水腫顱內(nèi)壓高者補(bǔ)液速度不能過快，補(bǔ)液量不可過多，

嚴(yán)密觀察患者的水電解質(zhì)情況。術(shù)后一般護(hù)理第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后一般護(hù)理1.切口疼痛發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)；2.顱內(nèi)壓增高引起的頭痛發(fā)生在腦水腫高峰期，即術(shù)后2-4天；3.術(shù)后血性腦脊液刺激腦膜引起的頭痛可行腰穿術(shù)引流血性腦脊液；4.顱內(nèi)壓低引起的頭痛：腦脊液外漏或腦脊液引流過度，可給以縫合漏口、抬高引流瓶位置、鼓勵(lì)飲水、取頭低位；

顱腦術(shù)后不論何種原因引起的頭痛都不宜使用嗎啡和杜冷丁。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后一般護(hù)理顱內(nèi)高壓的觀察：“三主征”即頭痛，嘔吐，視乳頭水腫“二慢一高”機(jī)體代償性出現(xiàn)血壓升高，脈搏慢而有力，呼吸深而慢進(jìn)行性意識(shí)障礙各管道觀察及護(hù)理：輸液管保持通暢，留置針/深靜脈妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚尿管按照尿管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，一般清醒患者術(shù)后第一日可拔管，拔管后關(guān)注患者自行排尿情況氣管插管/切開按氣管插管/切口護(hù)理常規(guī)進(jìn)行第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三硬膜外引流管的護(hù)理第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三引流管護(hù)理硬膜外引流管的高度與血腫腔處于同一水平或低于切口，引流瓶低于頭部或使用低負(fù)壓引流。使頭偏向患側(cè)以使引流徹底保持通暢定時(shí)檢查，保持通暢，勿折疊、扭曲、壓迫、堵塞管道每日傾倒引流液引流不暢的常見原因：1.引流管過細(xì)，被血凝塊、破碎腦組織堵塞；2.引流管放置過深，盤曲于創(chuàng)腔內(nèi)，引流管的側(cè)孔貼附于腦組織；3.腦組織水腫及顱內(nèi)血腫，壓迫包裹引流管；4.腦室引流不暢可能由于顱內(nèi)壓過低引流不暢的處理注意事項(xiàng)：調(diào)節(jié)引流開關(guān)，適當(dāng)放低引流瓶，增加壓力梯度，促進(jìn)引流。若不奏效，可擠捏引流管、旋轉(zhuǎn)或適當(dāng)退出引流管；若仍不通暢應(yīng)行CT檢查，排除異常情況引流管護(hù)理第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三引流管護(hù)理妥善固定膠布注意正確黏貼，確保牢性，引流管的長度應(yīng)適宜，使患者的頭部有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)空間。進(jìn)行翻身等護(hù)理操作時(shí)必須先將引流管安置妥當(dāng)，避

免意外發(fā)生。告知患者及陪護(hù)人員引流管的重要性，預(yù)防計(jì)劃外拔

管，若引流管不慎脫出，切勿自行安置，應(yīng)立即通知

主管醫(yī)生。預(yù)防感染搬動(dòng)患者是應(yīng)先夾閉引流管；引流液超過引流袋一半時(shí)，即應(yīng)傾倒，以防因液面過高所致的逆流污染。每日定時(shí)按無菌操作原則更換引流裝置，保持引流管

與傷口或粘膜接觸位的潔凈，以防感染。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三引流管護(hù)理觀察并記錄觀察引流液的性狀、顏色、量，正常情況下手術(shù)當(dāng)天引流液為暗紅色，以后引流液逐漸變淺。若術(shù)后24h后仍有新鮮血液流出，應(yīng)通知醫(yī)生，給予止血等藥物。必要時(shí)再次進(jìn)行手術(shù)止血。引流量以每日不超過500ml為宜，避免顱內(nèi)壓驟降造成傷害。感染后的腦脊液混濁，成毛玻璃狀或有絮狀物；觀察安置引流管處傷口敷料情況；觀察患者生命體征，有無顱內(nèi)壓增高或降低征象。拔管指征引流時(shí)間一般為3-4天；拔管前應(yīng)行頭顱CT檢查，并夾住引流管1天，夾管期間應(yīng)觀察病人神志，瞳孔及生命體征變化，了解腦脊液循環(huán)是否通暢，是否有顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。拔管后注意觀察意識(shí)、生命體征的變化以及置管處有無腦脊液漏。第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三

為最嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及生命，有1/3發(fā)生于術(shù)后6-12h內(nèi)，1/3發(fā)生于術(shù)后12-24h內(nèi)意識(shí)障礙或進(jìn)行性障礙，伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；瞳孔變化；或?yàn)橹w癱瘓繼發(fā)性顱內(nèi)血腫重要性臨床表現(xiàn)1、麻醉下來一直沒醒（2h內(nèi)沒醒→引起重視?。?、

麻醉下來應(yīng)該是麻醉逐漸變淺→如沒變化→引起重視！→15-30min觀察一次→至情況好轉(zhuǎn)3、特殊情況：患者突然變得煩躁或安靜護(hù)士易忽略地方第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三繼發(fā)性顱內(nèi)血腫：護(hù)理要點(diǎn)第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三腦水腫術(shù)后2-4天達(dá)高峰期脫水療法脫水不當(dāng)可致電解質(zhì)紊亂常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白、地米、甲強(qiáng)龍等脫水藥物在利尿同時(shí)，增加尿鈉、尿鉀排出，易產(chǎn)生低鈉、低鉀血癥?？杀憩F(xiàn)為精神淡漠、食欲不振、肌肉痙攣、全身乏力、腹脹、肌無力、腱反射減弱甚至消失第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理診斷及護(hù)理措施05第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三硬膜外血腫的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評(píng)價(jià)O1意識(shí)障礙:與顱腦損傷有關(guān)（1）保持呼吸道通暢:抬高床頭30°～45°（2）觀察病人神志、瞳孔及生命體征變化（3）加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝病情變化（4）給予甘露醇脫水治療。（5）吸氧、頭枕冰袋，改善腦組織耗氧量

（6）躁動(dòng)，給予鎮(zhèn)靜、約束（7）避免不良因素引起顱內(nèi)壓升高患者住院期間未發(fā)生腦疝。第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三硬膜外血腫的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷P2護(hù)理措施I2效果評(píng)價(jià)O2清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙、氣管切開、肺挫傷有關(guān)（1）吸痰（2）霧化（3）翻身拍背

（4）遵醫(yī)囑使用抗生素患者未發(fā)生窒息第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三硬膜外血腫的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷P3護(hù)理措施I3效果評(píng)價(jià)O3電解質(zhì)紊亂：與禁飲食及脫水有關(guān)（1）觀察病人意識(shí)變化，注意監(jiān)測(cè)血生化。（2）給予補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀，糾正電解質(zhì)紊亂。（3）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用脫水藥，并觀察用藥后效果?；颊唠娊赓|(zhì)正常第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三硬膜外血腫的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷P4護(hù)理措施I4效果評(píng)價(jià)O4體溫過高：與體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)有關(guān)（1）監(jiān)測(cè)體溫變化，遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)（2）冰袋、冰毯、冰帽，必要時(shí)藥物治療。（3）保持皮膚和床單元干燥，注意降溫后反應(yīng)，避免虛脫。（4)降溫處理30min后復(fù)測(cè)體溫，做好護(hù)理記錄。（5)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素（6)口腔護(hù)理2次/日?；颊唧w溫正常第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三硬膜外血腫的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷P5護(hù)理措施I5效果評(píng)價(jià)O5感染：與留置各種引流管及臥床有關(guān)(1)妥善固定各種管路，避免逆流(2)保持傷口敷料清潔、干燥，定時(shí)換藥并觀察傷口有無化膿(3)定時(shí)翻身、拍背、霧化吸入(4)做好基礎(chǔ)護(hù)理。(5)合理使用抗生素患者住院期間無感染發(fā)生第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三硬膜外血腫的護(hù)理診斷及護(hù)理措