抗生素應(yīng)用指南

關(guān)于抗生素應(yīng)用指南第一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一前言第二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分各類抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用第四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗生素治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)。三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。第五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：治療重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療輕癥感染或單純性下尿路感染時(shí)，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。第六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（三）給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)口服。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。如包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。第七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（四）給藥次數(shù)：

①抗生素根據(jù)抗菌活性分為：時(shí)間依賴性和濃度依賴性時(shí)間依賴性濃度依賴性β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類林可霉素氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)脂類甲硝唑萬(wàn)古霉素兩性霉素B第八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一

時(shí)間依賴性抗菌藥物需在超過MIC的基礎(chǔ)上維持足夠長(zhǎng)的時(shí)間（多次給藥/日）。濃度依賴性抗菌藥物應(yīng)使感染組織內(nèi)的藥濃度達(dá)到MIC值的數(shù)倍以上，卻不再需要維持此濃度，這就要求提高單次給藥劑量，而不要小量多次給藥。目前多主張：氨基糖苷類每日藥量1次給藥；三代或四代喹諾酮類藥物，每日藥量分2次給藥。第九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一②根據(jù)半衰期不同分為長(zhǎng)效和短效抗菌藥第十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：

單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。第十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一注意避免常見的不合理聯(lián)合碳青霉烯+甲硝唑（替硝唑、奧硝唑）碳青霉烯（泰能、美洛培南、帕尼培南）具有廣譜抗厭氧菌活性，通常不需要聯(lián)合甲硝唑類。β內(nèi)酰胺類+喹諾酮類對(duì)絕大多數(shù)感染，添加喹諾酮沒有必要對(duì)于呼吸道感染：喹諾酮能覆蓋非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌），但大環(huán)內(nèi)脂也能。推薦β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)脂（如果懷疑非典型病原體、大環(huán)內(nèi)脂為窄譜抗菌藥物）對(duì)于銅綠假單胞菌重癥感染：可考慮聯(lián)合喹諾酮，但首先考慮聯(lián)合氨基糖苷（協(xié)同作用）。第十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗生素預(yù)防性應(yīng)用的基本原則外科手術(shù)預(yù)防用藥（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。第十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.清潔手術(shù)：通常不用，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2.清潔-污染手術(shù)：各類腔道手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

第十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.抗菌藥物的選擇及給藥方法：為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金葡菌選用藥物。我科可用的預(yù)防用抗生素為頭孢唑啉鈉、頭孢呋辛、頭孢曲松。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理分級(jí)原則：

1．非限制使用（住院醫(yī)師）：

2．限制使用（主治以上）：

3．特殊使用（副高以上）：第十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三部分

各類抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用人體正常菌群和臨床常見致病菌人體不同部位的正常菌群皮膚：葡萄球菌屬、JK群棒狀桿菌、類百喉、綠膿、痤瘡丙酸、厭氧G+c口腔：表皮、溶鏈、肺炎球菌、腸球菌、卡他球菌、大腸、流感、乳桿菌、類白喉、真桿菌、厭氧G+c、厭氧G-c鼻咽腔：葡萄球菌屬、溶鏈、肺炎球菌、流感、大腸、變形、白念珠菌、厭氧c眼結(jié)膜：表葡、Jk棒狀桿菌、丙酸桿菌陰道：乳桿菌、JK棒狀桿菌、大腸、類桿菌、腸球菌、奈瑟球菌、厭氧球菌腸道：大腸、產(chǎn)氣、變形、綠膿、葡萄球菌屬、腸球菌、消化球菌、產(chǎn)氣莢膜、類桿菌、白念珠菌、艾柯病毒、腺病毒前尿道：表葡、Jk棒狀桿菌、非致病抗酸酐菌、腸球菌臨床常見的致病菌G+需氧球菌：金葡、表葡、α-溶血、β-溶血、非溶血鏈球菌、肺炎球菌、腸球菌G-需氧球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌、卡他莫拉菌G-桿菌：腸桿菌科（大腸、肺桿、傷寒、變形、沙雷、志賀菌屬等）、假單胞菌、不動(dòng)桿菌、流感等G+桿菌：?jiǎn)魏思?xì)胞增多性李斯德菌厭氧菌：脆弱擬桿菌、艱難梭菌、產(chǎn)氣莢膜其他：結(jié)核、真菌、支原體、衣原體第十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖甙類抗生素大環(huán)內(nèi)脂類抗生素喹諾酮類類抗生素其他類抗生素第十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、β-內(nèi)酰胺類抗生素

β-內(nèi)酰胺類抗生素系指化學(xué)結(jié)構(gòu)式中具有β內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素，這一大類抗生素具有抗菌活性強(qiáng)、毒副反應(yīng)少、臨床療效好的共同特點(diǎn)。

第十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.青霉素類

本類藥物是由青霉菌分泌物中分離而得的殺菌劑。第二十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一青霉素類藥物的共同特點(diǎn)：①繁殖期殺菌劑：對(duì)生長(zhǎng)旺盛的細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的交叉聯(lián)結(jié)有較好的抑制作用，而對(duì)靜止期細(xì)菌幾天抑制作用。因此，一般不宜與抑菌劑合用。②因?yàn)槠渥饔脵C(jī)制在于抑制敏感菌細(xì)胞壁的合成，而人類的細(xì)菌無(wú)細(xì)胞壁；故對(duì)人類的毒副反應(yīng)小。其殺菌作用與組織中藥物濃度有關(guān)，因此必要時(shí)可適當(dāng)?shù)卦黾佑盟巹┝亢?或給藥次數(shù)。③較易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至可發(fā)生致死性的過敏性休克；為避免藥物引起的變態(tài)反應(yīng)，用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試。過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。④易被β-內(nèi)酰胺酶所水解、滅活。⑤臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性。第二十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性病原菌氨芐西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黃葡萄球菌a－－－++－－++－化膿性鏈球菌++++++++++－++肺炎鏈球菌++++++++++－+糞腸球菌+++－－+++－－G-細(xì)菌大腸埃希菌+－+－－++++克雷伯菌屬－－+－－++++－腸桿菌屬－－+－－+++粘質(zhì)沙雷氏菌－－+－－+++++銅綠假單胞菌－－－－－++－++流感嗜血桿菌+－－－－+++奈瑟淋球菌+++－－++－脆弱類桿菌－－+－－++－+第二十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.頭孢菌素類頭孢菌素類（Cephalisporins）是以冠頭孢菌培養(yǎng)得到的天然頭孢菌素C為原料，經(jīng)半合成（改造其側(cè)鏈）后得到的一類抗生素。頭孢菌素類藥物與青霉素類藥物相比，具有抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、過敏反應(yīng)較少（與青霉素約有10%的交叉過敏反應(yīng)）等特點(diǎn)。分一、二、三、四代。第二十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G—菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒++++耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特++++耐青霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs第二十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一、二代頭孢菌素：主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌，以及部分革蘭氏陰性桿菌感染。第三代頭孢菌素：適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。本類藥物對(duì)化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。第二十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三代頭孢菌素比較頭孢他啶CAZ頭孢三嗪CTRX頭孢噻肟CTX頭孢哌酮CPZ靜注1g后血藥高峰濃度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白結(jié)合率（%）10-179535-4590抗腸桿菌科+++++~++++++++抗銅綠假單胞菌++++++++++抗G+菌*++++++厭氧菌—+++排泄腎肝、膽體內(nèi)代謝和腎肝、膽組織濃度高部位骨、腹腔、皮膚、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、副鼻竇影響菌群+++++++出血傾向±+±+對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐不耐第二十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四代頭孢菌素對(duì)廣譜β-內(nèi)酰胺酶和部分超廣譜酶穩(wěn)定，與酶親和力低，尤以AmpC酶（亦稱誘導(dǎo)酶或C類頭孢菌素酶），對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力強(qiáng)，并對(duì)青霉素結(jié)合蛋白親和力更強(qiáng)，作用快，更易透過血腦屏障。第二十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑林頭孢克羅頭孢呋新頭孢西丁頭孢他定頭孢噻肟頭孢吡肟金葡萄++++++++++++++化膿鏈球菌+++++++++++++++肺炎鏈球菌+++++++++++++糞腸球菌－－－－－－－－大腸埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌屬++++++++++++++++腸桿菌屬－－－－－+++++粘質(zhì)沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血桿菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不動(dòng)桿菌屬－－－－－+-+銅綠假單胞菌－－－－－++-+++嗜麥芽窄食單胞菌－－－－－+-+類桿菌－－－－++-+－第二十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一各代頭孢菌素的抗菌素比較G+G-綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++第三十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一所有頭孢菌素類對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRSA）和腸球菌屬（VRE）抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。而應(yīng)首選萬(wàn)古霉素第三十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一注意事項(xiàng)禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。第三十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.頭霉素類主要有頭孢西丁、頭孢美唑：抗菌譜類似第三代頭孢，但都對(duì)包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌也具良好的抗菌活性，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；對(duì)ESBLs也較穩(wěn)定，對(duì)AmpC酶不穩(wěn)定，適用于需氧菌與厭氧菌的混合感染。也可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥。第三十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.單環(huán)菌素類（單環(huán)β-內(nèi)酰胺類）氨曲南：抗菌譜狹窄，僅對(duì)大多數(shù)需氧革蘭陰性菌（包括大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等克雷伯菌屬等）有很強(qiáng)的抗菌活性。對(duì)大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌的作用與第三代頭孢菌素相似或略優(yōu)，對(duì)銅綠假單胞菌作用與頭孢哌酮、哌拉西林相似，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。第三十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一5.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要包括克拉維酸、舒巴坦和他（三）唑巴坦。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素、頭孢菌素合用時(shí)，可保護(hù)β-內(nèi)酰胺類藥物不被酶破壞（水解），起了擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性的作用第三十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一常用藥物誘酶能力大小對(duì)酶誘導(dǎo)力青霉素類

頭孢菌素類碳青霉烯類β－內(nèi)酰胺酶抑制劑替卡西林哌拉西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢西丁頭孢三嗪頭孢他定頭孢哌酮亞胺培南克拉維酸舒巴坦他唑巴坦112342213~4211誘酶能力1輕2中3重4具有高度誘媒性第三十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一6.碳青霉烯類

進(jìn)入臨床應(yīng)用的有亞胺培南（Imipenem）、美洛培南（Meropenem）和帕尼培南（Panipenem），共同特點(diǎn)：①抗菌譜極廣，抗菌活性極強(qiáng)。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、需氧菌、多重耐藥菌及產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌均有抗菌作用。②較易引起二重感染。③適用于嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染，也是對(duì)產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株感染療效最佳的品種。第三十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一碳青霉烯類藥物比較Imipenem(IP)Meropenem(MP)PaniPenem(PP)腎脫氫肽酶不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定聯(lián)合用藥加抑酶劑西司他丁無(wú)須用為減輕腎小管毒性配合使用倍他米?。╞etamipron）抗G+菌+++～++++～+++抗腸桿菌科++++++++++抗銅綠假單胞菌++～++++++++抗厭氧菌+++++++++腎毒、神經(jīng)毒＜4g每天則毒性降低小小酶誘導(dǎo)強(qiáng)弱第三十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一注意事項(xiàng)亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。第三十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一幾種強(qiáng)有力廣譜抗菌藥物的比較特點(diǎn)類型碳青霉烯類四代三代泰能美平克倍寧頭孢吡肟舒普深特治星抗菌活性１２３G+＋＋＋<泰能>泰能＋＋＋＋G-＋＋＋＋>泰能<泰能＋＋＋＋＋不動(dòng)＋＋＋＋＋＋，＋＋＋厭氧＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超廣譜酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特點(diǎn)血血肝膽肝膽毒副作用神經(jīng)、腎臟輕腎臟>美平輕出血肝損引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋常用劑量（g）２３２-3４-6４-6９-13.5第四十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、喹諾酮類

喹諾酮類抗菌藥分四代：

代別中文譯名英文名第一代奈啶酸西諾沙星吡哌酸NalidxicacidCinoxacinPipemidicacid第二代諾氟沙星o氧氟沙星o環(huán)丙沙星o培氟沙星o依諾沙星o氟羅沙星n洛美沙星n左氧氟沙星n蘆氟沙星nNorfloxacinoOfloxacinoCiprofloxacinoPefloxacinoEnoxacinoFleroxacinnLomefloxacinnLevofloxacinnRufloxacinn代別中文譯名英文名第三代替馬沙星n那氟沙星n司帕沙星n托氟沙星n格帕沙星n加替沙星l帕珠沙星l伊洛沙星l阿拉曲沙星lTemafiloxacinn因毒性停用NadifloxacinnSparfloxacinnTosufloxacinnGrepafloxacinn停用GatifloxacinlPazufloxacinlIrofloxacinlAlatrafloxacinl第四代曲伐沙星l莫西沙星克林沙星du-6895aTrovafloxacinlMoxifloxacinClinafloxacin第四十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一代喹諾酮類，因不良反應(yīng)嚴(yán)重，多已棄而不用。第二代氟喹諾酮類，擴(kuò)大了抗菌譜，不但對(duì)革蘭陰性桿菌有效，而且對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌也有抗菌活性。左氧氟沙星為氧氟沙星的5型異構(gòu)體，作用強(qiáng)一倍，不良反應(yīng)少。第四十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一細(xì)菌環(huán)丙沙星氧氟沙星諾氟沙星左氧氟沙星依諾沙星腸桿菌科細(xì)菌1）33333沙門氏菌/沙雷氏菌33333流感嗜血桿菌33333銅綠假單胞菌32222金黃色葡萄球菌(MSSA)22111鏈球菌(A族/肺炎鏈球菌)11000與茶堿的互相作用3）+±±±++第四十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三代氟喹諾酮類藥物，進(jìn)一步擴(kuò)大抗菌譜和抗菌活性，包括抗細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體（結(jié)核分枝桿菌、衣原體、支原體等），并且對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌的作用比環(huán)丙沙星等強(qiáng)得多。第四代喹諾酮類抗感染藥物，對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌活性與環(huán)丙沙星相似或略優(yōu)，對(duì)甲氧西林敏感性和耐藥性金葡菌（MSSA,MRSA）、腸球菌的作用更強(qiáng)。第四十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一喹諾酮類藥物作用特點(diǎn)抗菌譜廣：除對(duì)G—桿菌有強(qiáng)大作用外，尚對(duì)部分G+菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有較好抗菌活性，屬殺菌劑。體內(nèi)分布廣：其蛋白結(jié)合率低，能滲透入各組織和體液中，細(xì)胞內(nèi)濃度高，生物利用度高。適用于臨床各部位的感染。血漿消除半減期較長(zhǎng)，有后效作用，屬濃度依賴型抗菌藥物，每日僅需給藥1～2次，使用方便。第四十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一注意事項(xiàng)不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規(guī)用于18歲以下未成年人。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與阿的平和H2受體阻滯劑同用。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。第四十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一喹諾酮類與第二、三代頭孢菌素比較適應(yīng)癥輕、中、重感染中、重度感染耐藥性較易，尤以銅綠不易(銅綠除外)血藥濃度＜10mg/L數(shù)10-100mg/L以上抗生素后效應(yīng)有對(duì)G-無(wú)細(xì)胞內(nèi)殺菌易進(jìn)入不易前列腺易進(jìn)不易炎性CSF進(jìn)入少達(dá)有效水平禁忌兒、孕、神經(jīng)系疾病無(wú)給藥方式濃度依賴時(shí)間依賴第四十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、大環(huán)內(nèi)酯類目前沿用的有紅霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素等。大環(huán)內(nèi)酯類新品種（新大環(huán)內(nèi)酯類）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強(qiáng)、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大。第四十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一新大環(huán)內(nèi)酯類藥物比較第四十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一紅霉素、阿奇霉素作為青霉素過敏患者的替代藥物。肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。第五十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一四、氨基糖苷類藥物來(lái)自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來(lái)自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）第五十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一作用特點(diǎn)：水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑抗菌譜較廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧G-桿菌有良好抗菌作用。作用機(jī)制為抑制蛋白質(zhì)合成的殺菌劑。同類藥物間有交叉耐藥性。蛋白結(jié)合率低。主要不良反應(yīng)為腎毒性、耳霉性、神經(jīng)肌肉結(jié)頭阻滯作用。藥物胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥1～2次即可。第五十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用，治療中、重度銅綠假單胞菌感染。第五十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一五、肽類抗生素萬(wàn)古霉素（Vancomycin）去甲萬(wàn)古霉素（Norvancomycin）萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌與桿菌均有強(qiáng)大抗菌作用，MRSA、MRSE、腸球菌及耐青霉素的肺炎鏈球菌對(duì)本藥非常敏感。近年國(guó)內(nèi)已發(fā)現(xiàn)有耐萬(wàn)古霉素的表皮葡萄球菌和腸球菌（VRE），國(guó)外有耐萬(wàn)古霉素金葡菌（VRSA）報(bào)導(dǎo)。第五十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一不良反應(yīng)與預(yù)防不良反應(yīng):①耳毒性（耳鳴至耳聾）；②腎毒性（損傷腎小管）；③變態(tài)反應(yīng)如藥物熱、皮疹、瘙癢、紅人綜合癥；④其他：血栓性靜脈炎，口腔異味，粒細(xì)胞減少等。預(yù)防：①臨床密切觀察；②靜脈滴注給藥，1克藥物溶于500ml液體內(nèi)，滴注1小時(shí)以上；③藥物療程不超過10～14天。妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用，腎功差者減量。第五十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一六、替考拉寧（Teicoplanin）替考拉寧結(jié)構(gòu)類似萬(wàn)古霉素，但半衰期長(zhǎng)（47小時(shí)），可以每天給藥1次。與萬(wàn)古霉素區(qū)別在于萬(wàn)古霉素對(duì)葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉寧對(duì)某些腸球菌（VanB基因型）有更大活性。第五十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一七、林可霉素和克林霉素

作用機(jī)制同紅霉素。林可霉素與克林霉素的抗菌譜相同，有完全交叉耐藥性，后者作用比前者強(qiáng)4～8倍。二藥對(duì)金葡萄（包括產(chǎn)酶株）、表葡萄、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具抗菌活性。白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、奴卡菌大多數(shù)對(duì)之敏感。各種厭氧菌及大多數(shù)放線菌也對(duì)之敏感。所有G—菌及腸球菌均對(duì)之耐藥。第五十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一與林可霉素比較，克林霉素在休內(nèi)外的抗菌作用更強(qiáng)，骨中濃度更高。不良反應(yīng)有腹瀉，重者產(chǎn)生偽膜性腸炎。本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注，因可引起大劑量快速靜脈滴注可引起心電圖變化甚至心跳停止。第五十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一八、磷霉素本藥屬